高血压的诊断思路最新版本
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4.核素检查： 肾图(肾血流) 核素摄取率下降，占整个肾功能＜40%； 峰 时 延 长 ＞ 5min ； 两 侧 同 位 素 排 泄 时 间 差 ＞ 5min，ERPF降低 肾动态显像 患侧肾动脉灌注减少,而且显影延迟；早期肾 实质影像小而放射分布少，显影和消退均延 迟；患侧GFR降低
2. 狭窄＞70%时才出现肾脏缺血，而引起肾 血管性高血压。
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肾血管性高血压的可疑征象
1. 20岁以前或50岁以后发生高血压， 无高血压家族史；
2. 平素可控制的高血压，突然血压严重升 高或转为中、重度高血压；
3. 不能解释的肾功能恶化，尤其服用ACEI 或ARB或血压下降后；
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4. 自发性低血钾，或服利尿剂易引起明 显的低血钾；
(电泳: 非选择性，以白蛋白为主)
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3. 明显血尿（1+至3+；≥3+）， 肾小球性血尿（异形红细胞＞50%）， 红细胞管型或颗粒管型；
4. 肾小球功能损害先于/重于肾小管的损害； 原高常先有肾小管功能损害。
5. 血清学改变：Ig升高，补体下降 血沉快、CRP增高
(IgA肾病:IgA及IgA免疫复合物滴度增高） 6. 肾组织活检
（家族史、肥胖、排除3）
2.伴糖尿病肾病的高血压（继发性）
（糖尿病史10年、视网膜病变）
3.伴动脉粥样硬化的高血压（继发性）
（动脉粥样硬化、肾动脉狭窄）
鉴别诊断的意义？ 治疗原则不变
（目标血压、选择用药）
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二、肾血管性高血压
定义：指因单侧或双侧肾动脉主干或分
支病变（狭窄、阻塞等），使受累 肾 缺血引起的血压升高。
慢性肾盂肾炎及返流性肾病 代谢疾病肾损害（痛风肾、糖尿病肾病）
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其它： 急、慢性肾功能衰竭 遗传性疾病（多囊肾） 肾小球旁细胞瘤、Liddle’s 综合征 肾脏畸形（单侧或肾发育不全） 系统性疾病肾损害、多发性骨髓瘤 过敏性紫癜性肾炎、肾移植后高血压
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（一）原发性肾小球疾病 临床分型：急性、急进性、慢性 隐匿性、肾病综合征
居继高第二位，占高血压总数5%左右。
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肾血管性高血压
病因 动脉粥样硬化 (老年) 多发性大动脉炎 (中年) 纤维肌性发育不良(青少年)
病史、表现 高血压、 无高血压家族史 腹部血管杂音，四肢血压
辅助检查
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特殊检查
肾血管性高血压的诊断
1. 狭窄＜50%或50%-60%之间，未影响 肾血流，一般不引起肾脏缺血及高血压, 不能诊断肾血管性高血压
高血压的诊断思路
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高血压
非同日三次血压
病因诊断
原
继
ຫໍສະໝຸດ Baidu
发
发
性 鉴别 性
高
高
血
血
压
压
家族史、环境因素
1.肾实质性高血压 2.肾血管性高血压 3.内分泌性高血压
原醛 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 6.其它
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肾实质性高血压 定义：原发性肾脏疾病引起的高血压
居继高首位，约占2%-5% 主要病因：
原发性肾小球疾病（急、慢性肾炎） 慢性间质性肾炎
PRA、Aldo正常或增高、低血钾； 缺点：敏感性、特异性较差 2. 肾脏B型超声 肾脏缩小（非早期） 优点：方便，易重复、价廉、无创 缺点：敏感性、特异性差，难与单侧肾脏
病变鉴别
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3.复合血管多普勒超声 肾动脉结构、血流动力学参数 结合卡托普利提高敏感性（>95%）、特异 性(>90%)，对诊断肾动脉主干病变意义大 优点：非创伤性，无需停药 不接触射线及造影剂 不受肾功能状况影响 适用于随访（如介入治疗后） 缺点：其敏感性、特异性取决操作者 肥胖或肠道气体过多时影响检测
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分期 1期：肾脏肥大及GFR增高； 2期：正常MA尿期，GFR正常或偏高 3期：早期糖尿病肾病 轻度高血压 微量白蛋白尿期 (30-300μg/min) 4期：显性糖尿病肾病 明显高血压 大量蛋白尿，GFR 5期：肾衰、尿毒症期 严重高血压 GFR 尿蛋白反而减少
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糖尿病与高血压 1.不伴糖尿病肾病的高血压（原发性）
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2） 肾小管功能检查： 早期：肾小管功能受损为主 浓缩-稀释功能减退
（低比重尿、尿渗透压下降） 肾小管酸化功能下降 尿钾丢失增加，低血钾； 远曲小管排泄功能缺陷 - 高钾血症
晚期：肾小球受累，可表现为较高蛋白 尿、高血压、水肿 * 慢性小管-间质肾炎与原高肾损害较难鉴别
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（三）糖尿病肾病（肾小球硬化症） 全身微血管病变之一 主要病理改变： GBM 基底膜增厚和系膜基质增生
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（二）慢性肾小管-间质性病变 病因及类型
慢性肾小管-间质性肾炎 药物（如镇痛药、肾毒性抗菌素）、 感染（慢性肾盂肾炎） 代谢疾病（痛风、糖尿病）、 其它：梗阻或返流、重金属、先天遗传
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高血压发生： 慢性肾小管-间质性肾炎（35%-50%） 慢性肾盂肾炎（10%-30%） 返流性肾病（20-50%） 痛风性肾病（60%）
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与原高鉴别要点：
1. 病史：
长期大量滥用药物史，尤其是肾毒性药物、 过敏性药物；重金属中毒史;
慢性肾盂肾炎：女性多见，长期迁延不愈的 尿路感染史
痛风肾: 发作史、关节病变、尿感或结石
2. 高血压程度轻，由高血压引起的并发症相
对较少；对降压治疗反应较好；多尿、夜
尿多；
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3.辅助检查： 1)尿检 蛋白：多较轻（+至++，<0.5g/24h）， 肾小管性蛋白尿、选择性蛋白尿 以溶菌酶、β2-MG、NAG(N-乙酰 葡萄苷酶)升高为主 红细胞：偶有少量红细胞 白细胞：感染可见有白细胞 一般无管型
5. 一侧肾脏缩小伴血压升高； 6. 腹部及一侧或两侧肾区血管杂音，尤其
是连续性杂音。
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临床特点：
1.具有肾血管性高血压的可疑征象(前述)； 2.血压呈中、重度升高，波动性大，以收
缩压升高更明显，可伴有交感兴奋（如 心率快）； 3.有动脉粥样硬化、风湿等表现或病史者
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辅助检查结果 1. 继醛相关检查
（高血压发生率：隐匿性低，其它50%-80%)
病理分型：微小病变、增生性、硬化性 局灶节段性肾小球硬化 膜性（膜性肾病）
（高血压发生率：微小病变型低，其它60%-80%)
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与原高伴肾损的鉴别要点： 1. 病史：
肾疾表现在高血压前或同时发生 有多量蛋白尿、血尿史（≥3+） 有急性发作倾向 肾功能损害相对较重、发生相对较早 2. 尿蛋白排泄量多（ ≥3+, 1.5g/d） 肾小球性蛋白尿
4.核素检查： 肾图(肾血流) 核素摄取率下降，占整个肾功能＜40%； 峰 时 延 长 ＞ 5min ； 两 侧 同 位 素 排 泄 时 间 差 ＞ 5min，ERPF降低 肾动态显像 患侧肾动脉灌注减少,而且显影延迟；早期肾 实质影像小而放射分布少，显影和消退均延 迟；患侧GFR降低
2. 狭窄＞70%时才出现肾脏缺血，而引起肾 血管性高血压。
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肾血管性高血压的可疑征象
1. 20岁以前或50岁以后发生高血压， 无高血压家族史；
2. 平素可控制的高血压，突然血压严重升 高或转为中、重度高血压；
3. 不能解释的肾功能恶化，尤其服用ACEI 或ARB或血压下降后；
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4. 自发性低血钾，或服利尿剂易引起明 显的低血钾；
(电泳: 非选择性，以白蛋白为主)
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3. 明显血尿（1+至3+；≥3+）， 肾小球性血尿（异形红细胞＞50%）， 红细胞管型或颗粒管型；
4. 肾小球功能损害先于/重于肾小管的损害； 原高常先有肾小管功能损害。
5. 血清学改变：Ig升高，补体下降 血沉快、CRP增高
(IgA肾病:IgA及IgA免疫复合物滴度增高） 6. 肾组织活检
（家族史、肥胖、排除3）
2.伴糖尿病肾病的高血压（继发性）
（糖尿病史10年、视网膜病变）
3.伴动脉粥样硬化的高血压（继发性）
（动脉粥样硬化、肾动脉狭窄）
鉴别诊断的意义？ 治疗原则不变
（目标血压、选择用药）
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二、肾血管性高血压
定义：指因单侧或双侧肾动脉主干或分
支病变（狭窄、阻塞等），使受累 肾 缺血引起的血压升高。
慢性肾盂肾炎及返流性肾病 代谢疾病肾损害（痛风肾、糖尿病肾病）
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其它： 急、慢性肾功能衰竭 遗传性疾病（多囊肾） 肾小球旁细胞瘤、Liddle’s 综合征 肾脏畸形（单侧或肾发育不全） 系统性疾病肾损害、多发性骨髓瘤 过敏性紫癜性肾炎、肾移植后高血压
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（一）原发性肾小球疾病 临床分型：急性、急进性、慢性 隐匿性、肾病综合征
居继高第二位，占高血压总数5%左右。
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肾血管性高血压
病因 动脉粥样硬化 (老年) 多发性大动脉炎 (中年) 纤维肌性发育不良(青少年)
病史、表现 高血压、 无高血压家族史 腹部血管杂音，四肢血压
辅助检查
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特殊检查
肾血管性高血压的诊断
1. 狭窄＜50%或50%-60%之间，未影响 肾血流，一般不引起肾脏缺血及高血压, 不能诊断肾血管性高血压
高血压的诊断思路
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高血压
非同日三次血压
病因诊断
原
继
ຫໍສະໝຸດ Baidu
发
发
性 鉴别 性
高
高
血
血
压
压
家族史、环境因素
1.肾实质性高血压 2.肾血管性高血压 3.内分泌性高血压
原醛 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 6.其它
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肾实质性高血压 定义：原发性肾脏疾病引起的高血压
居继高首位，约占2%-5% 主要病因：
原发性肾小球疾病（急、慢性肾炎） 慢性间质性肾炎
PRA、Aldo正常或增高、低血钾； 缺点：敏感性、特异性较差 2. 肾脏B型超声 肾脏缩小（非早期） 优点：方便，易重复、价廉、无创 缺点：敏感性、特异性差，难与单侧肾脏
病变鉴别
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3.复合血管多普勒超声 肾动脉结构、血流动力学参数 结合卡托普利提高敏感性（>95%）、特异 性(>90%)，对诊断肾动脉主干病变意义大 优点：非创伤性，无需停药 不接触射线及造影剂 不受肾功能状况影响 适用于随访（如介入治疗后） 缺点：其敏感性、特异性取决操作者 肥胖或肠道气体过多时影响检测
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分期 1期：肾脏肥大及GFR增高； 2期：正常MA尿期，GFR正常或偏高 3期：早期糖尿病肾病 轻度高血压 微量白蛋白尿期 (30-300μg/min) 4期：显性糖尿病肾病 明显高血压 大量蛋白尿，GFR 5期：肾衰、尿毒症期 严重高血压 GFR 尿蛋白反而减少
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糖尿病与高血压 1.不伴糖尿病肾病的高血压（原发性）
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2） 肾小管功能检查： 早期：肾小管功能受损为主 浓缩-稀释功能减退
（低比重尿、尿渗透压下降） 肾小管酸化功能下降 尿钾丢失增加，低血钾； 远曲小管排泄功能缺陷 - 高钾血症
晚期：肾小球受累，可表现为较高蛋白 尿、高血压、水肿 * 慢性小管-间质肾炎与原高肾损害较难鉴别
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（三）糖尿病肾病（肾小球硬化症） 全身微血管病变之一 主要病理改变： GBM 基底膜增厚和系膜基质增生
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（二）慢性肾小管-间质性病变 病因及类型
慢性肾小管-间质性肾炎 药物（如镇痛药、肾毒性抗菌素）、 感染（慢性肾盂肾炎） 代谢疾病（痛风、糖尿病）、 其它：梗阻或返流、重金属、先天遗传
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高血压发生： 慢性肾小管-间质性肾炎（35%-50%） 慢性肾盂肾炎（10%-30%） 返流性肾病（20-50%） 痛风性肾病（60%）
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与原高鉴别要点：
1. 病史：
长期大量滥用药物史，尤其是肾毒性药物、 过敏性药物；重金属中毒史;
慢性肾盂肾炎：女性多见，长期迁延不愈的 尿路感染史
痛风肾: 发作史、关节病变、尿感或结石
2. 高血压程度轻，由高血压引起的并发症相
对较少；对降压治疗反应较好；多尿、夜
尿多；
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3.辅助检查： 1)尿检 蛋白：多较轻（+至++，<0.5g/24h）， 肾小管性蛋白尿、选择性蛋白尿 以溶菌酶、β2-MG、NAG(N-乙酰 葡萄苷酶)升高为主 红细胞：偶有少量红细胞 白细胞：感染可见有白细胞 一般无管型
5. 一侧肾脏缩小伴血压升高； 6. 腹部及一侧或两侧肾区血管杂音，尤其
是连续性杂音。
精品课件
临床特点：
1.具有肾血管性高血压的可疑征象(前述)； 2.血压呈中、重度升高，波动性大，以收
缩压升高更明显，可伴有交感兴奋（如 心率快）； 3.有动脉粥样硬化、风湿等表现或病史者
精品课件
辅助检查结果 1. 继醛相关检查
（高血压发生率：隐匿性低，其它50%-80%)
病理分型：微小病变、增生性、硬化性 局灶节段性肾小球硬化 膜性（膜性肾病）
（高血压发生率：微小病变型低，其它60%-80%)
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与原高伴肾损的鉴别要点： 1. 病史：
肾疾表现在高血压前或同时发生 有多量蛋白尿、血尿史（≥3+） 有急性发作倾向 肾功能损害相对较重、发生相对较早 2. 尿蛋白排泄量多（ ≥3+, 1.5g/d） 肾小球性蛋白尿