提高体温单书写合格率pdca
提高护理文件书写合格率PDCA
提高护理文件书写合格率P D C AThis manuscript was revised by JIEK MA on December 15th, 2012.提高护理文件书写规范率持续改进一、背景《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。
二、现状调查2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。
三、原因分析1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理；2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足；3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心四、计划1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。
2、规范护理文件书写，全科实施并督察。
3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。
4、合理排班，有听班，保证人力资源相对充足。
5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。
护士长和责任组长加强督查。
7、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。
病历质控护士加强质控。
8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。
五、实施1、收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。
2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。
运用PDCA循环管理提高护士文件书写规范率
运用PDCA循环管理提高护士文件书写规范率目的探讨提高护士文件书写规范率。
方法开展品管圈活动，从2017年7—12月采用PDCA循环管理模式应用于护士文件书写规范，对比PDCA循环管理前后护士文件书写规范率。
结果活动前护士文件书写错误率为34.50%，活动后护士文件书写错误率为14.66%。
结论应用PDCA循环管理能有效提高护士文件书写规范率。
标签：护士；文件书写；规范率《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图案等资料的总和，反映患者病情变化的真实情况，又是重要的法律依据[1]。
质量控制的对象为各类电子护理文件，包括体温单、医嘱单、监测记录单、危重护理记录单。
为确保护理文件书写规范，该科于2017年7—12月应用PDCA循环管理，进行科内护理文件质量监控，取得了一定的效果，现将方法及结果报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料该科通过抽查在架病历、出院病历200例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入20例；未按规定及时完成病历18例；医护记录不一致14例；医嘱单中执行人漏签字10例；药物试敏结果未记录在护理记录单上5例；交班报告诊断写错2例；手写签名笔色错误2例。
见表1。
1.2 方法采用PDCA循环法包括4个阶段8个步骤[2]，第一阶段为计划阶段，分为4个阶段：①查找问题；②现状调查；③分析原因；制定目标；④制定对策；第2阶段为实施阶段；第3阶段为检查阶段；第4阶段为处理阶段，包括巩固阶段，针对执行当中发生的问题提出解决方法，遗留问题转入下个PDCA循环中解决。
1.2.1 计划阶段（P）①现状调查。
通过抽查在架病历、出院病历200例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入20例；未按规定及时完成病历18例；医护记录不一致14例；医嘱单中执行人漏签字10例；药物试敏结果未记录在护理记录单上5例；交班报告诊断写错2例；手写签名笔色错误2例。
PDCA-提高体温单填写的完整性实施记录表.docx
PDCA 项目实施记录表改进项目名称： 29 病区 2015 下质量改进项目——提高体温单填写的完整性实施科室： 29 病区存在问题：统计 7 月 05 日至 7 月 10 日共检查 82 份体温单，填写漏项的 58 份，正确率为29.2%；其中体温、血压均有漏项的21 份，体温漏项17 份，血压漏项11 份，腹围漏项 3 份，体重漏项 3 份，体温、血压、尿量均漏项2 份，胃肠减压引流液漏项 1 份。
原因分析：护士原因： 1.对新入院患者血压bid测量未登记，经常漏测； 2. 对外出检查、请假回家病人未及时测生命体征； 3. 交班未到； 4.实习生对体温测量要求不了解，未挑出需测量患者，带教老师未把关；5.责任班未做到每日查看，未测者没有及时测量记录； 6.输入时忘记保存。
病人原因： 1.病人擅自外出，返回病房，未及时告知护士、医生； 2. 有部P （计划)分病人回家睡，夜班无法统计尿量。
系统原因： 1. 护理书写操作系统不完善，没有提醒窗口； 2.没有相关流程3.缺少有效的监控手段，奖惩力度不够改进目标：体温单填写的完整性≥ 75%以上。
改进起始时间：整个计划预计 6 个月（ 2015 、7— 12 月）改进措施：1.分析资料，找出关键因素，加以建立一套完善体温单填写流程及检查方法。
2.建立检查表。
3..建立流程。
1.新病人入院时测生命体征，询问病史后填写体温单：入院时间、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、过敏史等。
2. 主班护士与责任护士两人核后执行医嘱：监测血压、血糖、记录24h 尿量、腹围、引流液量等。
3.责任护士每日查看体温单，根据病人情况测量记录体温，按医嘱测血压，D(实施 )每周测体重，转科病人记录转入时间等。
4.责任护士了解病人去向：是否外出检查或要求请假回家，在外出前完成测量并记录，回家者写请假条，做好护理记录；5 病人不在病房未测者做好交班，返回病房后再测；对擅自外出病人当日未测到者，做好护理记录，返回后测生命体征，并补请假条.6. 每周检查体温单并反馈过程评价（注意量化）2015-8 月检查体温单56 份，完整 35 份，体温、脉搏、呼吸漏项11 份，血压、氧饱和度漏项 10 份，大便漏项 1 份，尿量漏项 2 份，体重漏项 2 份，腹围漏项 1 份，引流液漏项 1份，其中体温、血压及体重均漏项2份，体温及大便均漏项 1 份，体温、血压均漏项 4 份，完整率 64.2%2015-9 月检查体温单50 份，完整34 份，体温、脉搏、呼吸漏项6份，血压、氧饱和度漏项 10份，腹围漏项 2 份，其中体温及腹围均漏项 2 份，完整率 68%2015-10 月检查体温单55 份，完整32 份，血压漏项 4 份，体温、脉搏、呼C （检查）吸漏项 8 份，体温及血压漏项 3 份，体温及大便漏项 2 份，血压及大便漏项 1 份，体重漏项 2份，体温、血压及大便漏项 1 份，尿量漏项 1份，腹围漏项 1 份，完整率 58.2%。
PDCA循环在提高护士对电子体温单绘制准确性的应用
PDCA循环在提高护士对电子体温单绘制准确性的应用发表时间：2018-01-25T14:18:52.033Z 来源：《心理医生》2018年1期作者：谢凤妮李碧蓉杨娜[导读] 对病历实施质控是落实医疗法律、法规、规章制度的需要，是提高医疗服务质量的需要，是维护医患双方合法权益的需要。
（绵阳市第三人民医院神经内一科四川绵阳 621000）【摘要】目的：探索PDCA循环法在提高护士对电子体温单绘制准确性的应用。
方法：随机抽查2015年3月—4月，6月—7月神经内一科体温单各1000份进行查检，于2015年3月致8月实施psca循环，将PDCA循环运用于电子体温单绘制之中。
对比两份电子体温单的缺陷情况。
结果：将2015年3—4月电子体温单缺陷例数为190例，2015年6—7月电子体温单缺陷率为66例，两个时期进行检查对比，发现通过培训、细化责任标准、督导等管理后体温单上的缺陷率明显降低。
结论：PDCA循环法是提高电子体温单绘制准确率的有效方法。
【关键词】PDCA循环；电子体温单【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）01-0194-02 PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。
PDCA是英文单词Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Act（行动）的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。
1.计划（P）1.1 确定了成员，由护士长，护理组长，副主任护师及各个层级护士共7人组成了Pdca小组。
1.2 活动计划拟定：制定了活动计划，活动时间为3月到8月。
1.3 现状把握：从3月14日到4月14日选取在院病历进行查检。
查检过程中发现的缺陷病历如下。
查检后绘制了柏拉图，并根据二、八定律确定了此次改善的重点（病重病人漏绘制生命体征，入院前三天病人漏绘制生命体征，BID血压漏绘制）。
急诊科提高病历书写合格率PDCA(汇编版)汇编完整
第三十条 急诊科应遵循《医院感染管理办法》及相关法律法规的要求，加强医院感染管理，严格执行标准预防及手卫生规范并对特殊感染病人的隔离。
第三十一条 医院及医务管理部门应指定专兼职人负责急诊科管理，指挥与协调重大抢救和急诊患者出口问题。
2、医生开出医嘱应及时签字，格式应正确，时间需与医生开出医嘱的时间一致，并签全名。长期医嘱停止应及时签字。
3、取消医嘱时应用红笔标出DC，护士未签名的只需签出医生名字及时间，护士已签名的需签出医生、护士的名字及时间。
4、根据医嘱及时完成每日生命征的记录，以及血糖，出入量的记录。血压QD、BID记录在体温单，其余根据时间点记录在护理记录单上。
第六章 附则
第三十五条 不具备条件的医疗机构可以设置急诊室，参照本规范设置和管理。
第三十六条 本规范由卫生部负责解释。
第三十七条 本规范自发布之日起实行。
附件1
急诊科仪器设备及药品配置标准
一、仪器设备：心电图机、心脏起搏/除颤器、心脏复苏机；呼吸机、便携式超声仪、心电监护仪、吸引器、给氧设备、洗胃机；床旁X线机等。
附件2
急诊科医护人员配置表
急诊量（日平均人次） 抢救量（日平均人次） 观察床位数 日观察人次 医师（人） 护士长（人） 护士（人） 护工（人）
≤100 4 10 12 12~14 1 25~30 2
101~200 8 15~20 20 18~21 2 40~50 2
201~300 12 21~30 25 24~26 2 50~60 3
（二）原因分析
经过分析，找出急诊观察室电子病历书写不合格的原因，作如下鱼骨图：见图1
提高体温单书写合格率pdca
不熟练
历书写规范
护理人员
ห้องสมุดไป่ตู้自我保护 意识薄弱
法律意识 病情
不强
不熟悉
制度流程
简化流程 流程不够具体
年轻护士 未培训
流程执行不 到位
法
为 何 体 温 单 书 写 不 规 范
PDCA循环
PDCA循环
Plane
P
计划
P 计划甘特图
PDCA循环
DO
D
实施
D 实施
科室人员培训
体温单监控
DO
环境条件
设备耗材
提高电子体温单书写合格率
目录
01
02
03
04
问题聚焦
现状及 原因
PDCA循 环
总结
问题聚焦
问题聚焦
2015年3月份病历书写规范第二版的出台， 对病历书写和病历管理提出了新的要求。
三甲评审条款5.3.11规定，按照《病例书写 基本规范》要求书写护理文书，对护理文 书的质量有追踪评价和持续改进。
现状及原因
（2）质控小组每天抽查2-4份病例 中体温单的书写质量，有缺项遗漏 者，及时记录于科室质量控制检查 表上，督促改正。
LOREM LOREM
（3）当班护士每日下班前检查所负 责病人的体温单，有错误及时改正。
D 实施
体温单监控
（4）质控小组每周将存在的问题统 计归纳，在晨会上进行反馈。
（5）加强科室团结合作，形成互 相监督，及时互相纠正，提高体温 单书写的合格率。
体温单书写不规范统计表
C 检查
PDCA循环
Action A
处理
总结
总结
01
我科通过QCI小组，制
提高体温单书写合格率pdca剖析课件
目录
01
02
03
04
问题聚焦
现状与 原因
PDCA循 环
总结
2020/3/26
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
问题聚焦
2020/3/26
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2020/3/26
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D 实施
体温单监控
（1）质控小组每日检查体温交接本 的记录是否正确。
（2）质控小组每天抽查2-4份病例 中体温单的书写质量，有缺项遗漏 者，及时记录于科室质量控制检查 表上，督促改正。
LOREM LOREM
体温单书写不规范统计表
项目
例数
T、P记录次数符合不要求
8
入量、排出量记录有漏项
4
血压、身高、体重栏缺项
2
百分比 57.14% 85.71% 100.00%
2020/3/26
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C 检查
2020/3/26
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
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D 实施
科室人员培训
体温单监控
DO
环境条件
设备耗材
2020/3/26
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提高电子体温单书写正确率
永康市第一人民医院护理持续质量改进报告书项目名称：提高电子体温单书写正确率项目负责人：徐艳月活动时间： 2018.3-2018.10活动单位：永康市第一人民医院前期追踪2017年PDCA主题提高培养标本的送检合格率追踪如下图从上图中可以得出上期成果良好，持续有效。
提高电子体温单书写正确率一、问题陈述(一)选题背景：1、①体温单作为护理文书的一种，是护士每日工作的一项不可或缺的内容，不仅体现了护理质量，还是评价医院护理工作与护理管理水平的重要依据之一。
②体温单记录了患者病情的初步信息及动态变化，为临床疾病诊疗及护理提供重要依据。
③及时、准确、完整的记录体温单，可有效的维护护士自身的合法权益。
④医院对护理病历书写质量管理要求严格，如有不合格病历，会影响科室综合目标分。
参考文献：周丽凤.护理文件书写现状中的法律隐患与原因分析[J].现代护理，2009，32(6):88-91.2、危害：电子体温单作为记录患者病情变化的指标之一，因此必须做到及时、完整、正确，因为不正确的电子体温单可能导致导致错误的诊断、治疗，以至延误抢救。
进一步规范电子体温单的录入，提高护理质量，可避免因记录不当而引发的医疗纠纷。
参考文献：刘玉琳，黄功兰.体温单存在的法律性问题及应对举措[J].中国病案，2010，11(4):38-40.(二)存在问题：我科电子体温单在平时病历质检中发现缺项较多。
于2018年3月1号-3月10号普查电子体温单书写情况，体温单书写150例，缺项69例。
问题总汇如下：1、体温脉搏漏测、体温突然上升或下降未复测；2、身高、体重、疼痛评分、药物过敏栏缺项；3、房颤病人心率绘制不符；4、血压、血氧饱和度、微量法测血糖、出入量记录漏项；5、血氧饱和度、微量法测血糖记录有漏项；6、40-42℃内容填写不规范；7、大便次数记录及灌肠、大小便失禁使用符号不规范。
二、名词定义电子体温单书写正确：指电子体温单各项目无缺项，填写规范、正确。
提高护理文件书写合格率PDCA
提高护理文件书写规范率持续改进一、背景《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。
为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。
二、现状调查2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。
三、原因分析1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理；2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足；3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心四、计划1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。
2、规范护理文件书写，全科实施并督察。
3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。
4、合理排班，有听班，保证人力资源相对充足。
5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。
护士长和责任组长加强督查。
7、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。
病历质控护士加强质控。
8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。
五、实施1、收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。
2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。
3、护士长合理排班，安排听班；护士合理安排工作时间，护士长和责任组长加强督查。
4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。
5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控。
护理文书PDCA
骨一科护理持续质量改进
科室：骨一科日期：2013 年6月项目名称体温单
预期目标体温单书写正确率为100%
原因分析1 护士法律意识淡薄，自我保护意识不强，对一些课引起的护理纠纷认识不足。
2 科室人员缺编，病人多，工作量大。
3 护士责任心不强，未及时审核当班体温。
计划（Plan）
1：定期组织全科人员学习相关法律法规和病历书写规范
2：找出常绘制错误的体温单模板，组织全科学习。
3：个班加强责任心，及时绘制体温单
实施（Do）
1：合理调配人员，做到按需排班
2：组织全科护理人员学习培训护理文书书写规范3：对存在的问题，用书面形式予以公布，阅读后人人签字
处理（Action）
每月底将检查结果汇总, 鼓励好的继续保持, 将以上措施作为护理记录质量检查标准来执行, 做的不够的作为下一周期的主要问题来抓
检查(Check)
1：责任护士每天检查自己分管病人的体温单绘制2：质控小组每周检查住院病历体温单是否规范3：护士长不定期检查护理文书，对出现的问题责任到个人。
P D A C。
提高体温单书写合格率pdca剖析
D
实施
体温单监控
（4）质控小组每周将存在的问题统 计归纳，在晨会上进行反馈。
LOREM LOREM
（5）加强科室团结合作，形成互 相监督，及时互相纠正，提高体温 单书写的合格率。 （6）同种错误累计超过两次者，指 导老师对当事人进行一对一的指导 培训。
2019/1/7
D
实施 设备耗 材
加强与信息科的沟 通联系，及时发现 系统中的操作问题
2019/1/7
D
实施
体温单监控
（1）质控小组每日检查体温交接本 的记录是否正确。
LOREM LOREM
（2）质控小组每天抽查2-4份病例 中体温单的书写质量，有缺项遗漏 者，及时记录于科室质量控制检查 表上，督促改正。 （3）当班护士每日下班前检查所负 责病人的体温单，有错误及时改正。
2019/1/7
2019/1/7
C
检查
2019/1/7
PDCA循环
Action
A
处理
2019/1/7
总结
2019/1/7
总结
01
03
我科通过QCI小组，制 定电子体温单绘制各项 流程、通过培训，更新 护理人员知识结构。
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.
干扰多
交班本不能定 点放置
制度流程
简化流程 流程不够具体
体 温 单 书 写 不 规 范
环
法
PDCA循环
2019/1/7
PDCA循环
Plane
P
计划
2019/1/7
P
计划甘特图
2016年3月
3 周 4 周 5 周 6 周
体温单PDCA计划书
体温单PDCA计划书引言体温单是一种记录患者体温变化的重要工具。
它对于监测患者体温的变化、判断患者健康状况、以及评估治疗效果都具有重要意义。
然而，传统的体温单往往存在着信息不完整、记录不准确等问题，从而影响了医疗质量和患者的治疗效果。
为了改善现有的体温单问题，我们计划采用PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环，进行体温单的改进和优化。
本计划书将详细介绍我们的PDCA计划。
1. 计划（Plan）针对现有体温单存在的问题，我们制定了以下改进目标和计划：1.1 改进目标•提高体温单的信息完整性，确保记录内容全面准确•优化体温记录的布局和格式，使其更易于阅读和理解•引入数字化技术，提高数据的记录和管理效率•增强体温单的可视化能力，便于医护人员对患者体温变化的监测和判断1.2 改进计划•设计新的体温单模板，包括记录项目、布局、字体大小等方面的优化•导入数字化技术，研发体温记录App，实现电子化记录•将电子化的体温记录与医院信息管理系统相连接，实现数据的自动上传和管理•设计数据可视化界面，使医护人员能够直观地查看和分析体温数据2. 执行（Do）在执行阶段，我们将按照计划逐步进行改进和实施：2.1 设计新的体温单模板我们将组织专业的医务人员和信息技术人员共同参与体温单模板的设计。
在设计过程中，我们将充分考虑患者和医护人员的需求和意见，确保新的体温单模板既方便患者记录体温，又方便医护人员查阅和分析数据。
2.2 开发体温记录App我们将聘请专业的软件开发团队，开发一款适用于智能手机和平板电脑的体温记录App。
该App将具有用户友好的界面和操作，能够记录患者的体温数据，并实现数据的自动备份和上传。
2.3 连接医院信息管理系统我们将与医院信息管理系统的开发团队合作，确保体温记录App与医院信息管理系统能够相互连接。
这样，体温数据将自动上传到医院系统，并与患者的其他数据进行关联和整合。
2.4 设计数据可视化界面为了方便医护人员查看和分析患者的体温数据，我们将设计一套数据可视化界面。
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2019/12/24
料
新系统性能不 稳定
设备耗材
干扰多
交 班 本不能定 点放置
环
人
护士对电子
病历的使用 护士不熟悉病
不熟练
历书写规范
护理人员
自我保护 意识薄弱
法律意识 病情
不强
不熟悉
年轻护士
制度流程 未培训
简化流程 流程不够具体
流程执行不 到位
法
为 何 体 温 单 书 写 不 规 范
PDCA循环
2019/12/24
PDCA循环
Plane
P
计划
2019/12/24
P 计划甘特图
月份 2016年3月
4月
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
5月
6月
周次
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 负责人
小组建立
王文玲
人员分工
王文玲
拟定计划 把握现状 解析
流程、通过培训，更新
护理人员知识结构。
总
结
02
科内护士参与电子体温 单绘制的管理，增强护 士绘制电子体温单的责 任心。
2019/12/24
03
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.
2019/12/24
谢谢指导
THANKS FOR WATCHING
环境条 件
将交接本定点放置， 便于更好的工作衔
接。
2019/12/24
PDCA循环
Check C
检查
2019/12/24
C 检查
经过改进，5月份检查病历50份，存在缺陷项为：T、P 记录次数符合不要求8例；入量、排出量记录有漏项有4 例；血压、身高、体重栏缺项2例。
体温单书写不规范统计表
项目
2019/12/24
现状与原因
2019/12/24
现状与原因
2016年3月21-27日，抽查我科运行病历50例。 计算公式：体温单书写不规范率=（书写不规 范病例数÷抽查病例数）×100%=（37÷50） ×100%=74%
2019/12/24
现状与原因
体温单书写不规范统计表
项目
例数
T、P记录次数不符合要求
体温单监控
（4）质控小组每周将存在的问题统 计归纳，在晨会上进行反馈。
（5）加强科室团结合作，形成互 相监督，及时互相纠正，提高体温 单书写的合格率。
LOREM LOREM
（6）同种错误累计超过两次者，指 导老师对当事人进行一对一的指导 培训。
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D 实施
设备耗 材
加强与信息科的沟 通联系，及时发现 系统中的操作问题
提高电子体温单书写合格率
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目录
01
02
03
04
问题聚焦
现状与 原因
PDCA循 环
总结
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问题聚焦
2019/12/24
问题聚焦
2015年3月份病历书写规范第二版的出台， 对病历书写和病历管理提出了新的要求。 三甲评审条款5.3.11规定，按照《病例书写 基本规范》要求书写护理文书，对护理文 书的质量有追踪评价和持续改进。
15
40-42℃内容填写不规范、实际不相符
7
入量、排出量记录有漏项
6
血压、身高、体重栏缺项
5
外出病人回病房后T未及时补测绘制
2
灌肠、留置尿管等使用符号不规范
1
体温突然上升或下降未复测
1
百分比
40.54% 18.91% 16.21% 13.51%
5.4% 2.7% 2.7%
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现状与原因
QCI小组
蒋霞 孟 婷
QCI小组
对策拟定
QCI小组
对策实施
全体人 员
效果确认
QCI小组
成果比较
翟纯纯
标准化
QCI小组
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PDCA循环
DO
D
实施
2019/12/24
D 实施
科室人员培训
体温单监控
DO
环境条件
设备耗材
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D 实施
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科室人员培训
（1）每个人自学《病例书写规范》 第2版。 （2）科室对体温单书写的统一培训， 及时掌握知识。 （3）科室制定体温单交接的相关规 定，并组织学习。 （4）对新护士、轮转护士实行一对 一带教培训，讲授书写标准，经书写 考核合格后方可单独书写。
例数
T、P记录次数符合不要求
8
入量、排出量记录有漏项
4
血压、身高、体重栏缺项
2
百分比 57.14% 85.71% 100.00%
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C 检查
2019/12/24
PDCA循环
Action A
处理
2019/12/24
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总结
总结
01
我科通过QCI小组，制
定电子体温单绘制各项
D 实施
体温单监控
（1）质控小组每日检查体温交接本 的记录是否正确。
（2）质控小组每天抽查2-4份病例 中体温单的书写质量，有缺项遗漏 者，及时记录于科室质量控制检查 表上，督促改正。
LOREM LOREM
（3）当班护士每日下班前检查所负 责病人的体温单，有错误及时改正。
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D 实施