子宫肌瘤教学查房

台州市中心医院（台州学院附属医院）
教学查房记录表
题目
子宫肌瘤
科室
妇科
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病史
患者女性，51岁，因“发现盆腔肿物3年余”入院，患者平素月经规律，7/30天，量中等，色鲜红，无痛经，无白带异常，末次月经2019年3月9号。患者3年前在当地医院体检查B超发现子宫肌瘤，大小约4X4cm（患者自诉，报告遗失），无月经周期改变，无月经量增大，无经期延长，无腹痛腹胀，无腹泻便秘，无恶心呕吐，无发热畏寒，无头晕头痛，无胸闷心悸，无呼吸困难，无肛门坠胀感，无尿频尿急尿痛等不适，医生考虑肌瘤较小，超，发现子宫肌瘤逐渐增大，无明显症状，近期查（2020/02/09台州市路桥区第三人民医院）子宫-附件B超示：“子宫多发肌瘤，最大8.2X7.0cm”，症状同前，无明显不适，医生建议住院手术治疗，患者为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊拟“子宫多发肌瘤”收住入院。病来睡眠可，精神欠佳，饮食欠佳，睡眠可，二便无殊。
2.腹部包块及压迫症状：子宫增大超过3个月妊娠子宫大小或为位于宫底部的较大浆膜下肌瘤时，常能在腹部扪到包块，清晨膀胱充盈时更为明显。包块呈实性，可活动，无压痛。肌瘤长到一定大小时可引起周围器官压迫症状，子宫前壁肌瘤--尿频、尿急；巨大宫颈肌瘤--排尿不畅甚至尿潴留；子宫后壁肌瘤--大便不畅、排便后不适感；巨大阔韧带肌瘤--压迫输尿管、肾盂积水。
辅助检查：（2020/02/09台州市路桥区第三人民医院）子宫-附件B超示：“子宫多发肌瘤，最大8.2X7.0cm”。
（2020/02/11本院）宫颈TCT、HPV未见明显异常。
初步诊断：子宫多发肌瘤。
治疗：1.妇科常规二级护理，完善相关辅助检查。2.患者入院后低热，询问病史后无明显诱因及不适，暂继续观察。3.患者子宫肌瘤较大，计划妊娠，拟腹腔镜下手术切除肌瘤治疗。
1型粘膜下肌瘤，肌壁内部分<50%；
2型粘膜下肌瘤，肌壁内部分 ≥50%；
3型与子宫内膜接触的肌壁间肌瘤；
4型完全性肌壁间肌瘤；
5型浆膜下肌瘤，肌壁内部分 ≥50%；
6型浆膜下肌瘤，肌壁内部分<50%；
7型带蒂的浆膜下肌瘤；
鉴别诊断：子宫腺肌症：多有进行性痛经史，存在经量过多和经期延长，子宫常存在较硬结节，边界不清，形态不规则，超声检查可鉴别。
卵巢肿瘤：多位于卵巢或输卵管，患者无月经改变，肿块多位于子宫一侧，可借助超声或腹腔镜鉴别。
治疗：1.随诊观察：无明显症状，且无恶变征象，定期随诊。
2.药物治疗：促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）（丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林）：手术前预处理，一般用3～6个月，以免引起低雌激素引起的严重更年期症状；也可同时补充小剂量雌激素对抗这种副作用。
家族史：父母体健，X兄弟姐妹，家族中无类似病史，无高血压、糖尿病等疾病史，无二系三代内重大遗传病病史。
查体：体温37.6℃，神志清，精神可，生命体征平稳，双肺呼吸音清，心率齐，心音中等，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，无反跳痛，子宫底部位耻骨联合上3cm，形状不规则，边界清，质地较硬，无按压痛，其余部位无包块，肝、脾、肾及膀胱未触及，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。子宫外阴无畸形，已婚经产式，阴毛呈倒三角型，阴道畅，黏膜光滑，无肿块、赘生物，阴道内少量白色分泌物，宫颈轻度糜烂样改变，宫颈无接触性出血，无抬举痛，无摇摆痛，无肿块及赘生物，子宫前位，大小如孕3月，表面不平整，无压痛，双侧附件区未见明显异常，双侧腹股沟淋巴结未见肿大及异常。
妊娠子宫：有停经史和早孕反应，子宫随停经时间逐渐增大，通过尿或血HCG或者超声可鉴别。
子宫肉瘤：一种恶性肿瘤，一般好发于绝经期妇女，生长迅速，患者常有腹痛、腹部肿块、阴道不规则流血，通过超声或核磁共振可鉴别。
盆腔炎性包块：患者通常有盆腔炎性表现，腹部体格检查时可发现包块，伴压痛、反跳痛，B超可鉴别。
既往史：既往体健，无手术、外伤史，无输血、献血史，无“乙肝”、“结核”等传染病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性系统性疾病史，无食物、药物过敏史，预防接种随社会。
个人史：农民，本地人，学历XX，近期无外地旅游、居住史，无疫水、疫源接触史，无抽烟史，无嗜酒史。
婚育史：适龄结婚，配偶体健，G2P1，足月顺产1子，体健，家庭关系和睦。
6.贫血。
分类：1、肌壁间肌瘤：以子宫肌瘤初发时较多见，肌瘤位于子宫肌壁内，四周均为肌层所包围。是女性最常见的一种子宫肌瘤，约占所有子宫肌瘤发病率的60～70%。
2、黏膜下肌瘤：黏膜下肌瘤约占10%左右，是肌壁间肌瘤向宫腔内生长，突出于子宫腔内，与黏膜层直接接触形成的。此瘤可使子宫腔逐渐增大变形，并常有蒂与子宫相连，如蒂长可堵住子宫颈口或脱出于阴道内。
3、浆膜下肌瘤：浆膜下肌瘤是较常见的一种类型，约占20%。肌壁间肌瘤向浆膜发展，并突出于子宫表面，与浆膜层直接接触。如突入阔韧带两叶之间生长，即为阔韧带内肌瘤。
4、子宫颈肌瘤：是较少见的子宫肌瘤类型，肌瘤在子宫颈部位生长，因生长部位低，可嵌于盆腔内，产生压迫症状，手术切除困难，易损伤输尿管、膀胱。
分型：0型带蒂的粘膜下肌瘤；
3.疼痛：一般情况不疼痛，但不少患者可诉有下腹坠胀感、腰背酸痛。当浆膜下肌瘤发生蒂扭转或子宫肌瘤发生红色变性时可产生急性腹痛，肌瘤合并子宫内膜异位症或子宫腺肌症者亦不少见，则可有痛经。
4.白带增多：子宫或宫颈的黏膜下肌瘤发生溃疡、感染、坏死时，则产生血性或脓性白带。
5.不孕与流产：巨大子宫肌瘤--宫腔变形，妨碍孕囊着床及胚胎生长发育；肌瘤压迫输卵管--管腔不通畅；黏膜下肌瘤--阻碍孕囊着床或影响精子进入宫腔。
分析及讨论内容
定义：识障碍。
病因：目前确切病因仍不清楚，可能涉及到正常肌层的细胞突变、性激素及局部生长因子间的较为复杂的相互作用。
大量临床观察和实验结果表明子宫肌瘤是一种激素依赖性肿瘤，先考虑雌激素是促使肌瘤生长的主要因素。
临床表现：多数患者无症状，仅在盆腔检查或超声检查时偶被发现。1.子宫出血：最主要症状，周期性出血为多，可表现为月经量增多、经期延长或周期缩短。亦可表现为不具有月经周期性的不规则阴道流血。子宫出血以黏膜下肌瘤及肌壁间肌瘤较多见，而浆膜下肌瘤很少引起子宫出血。