另类心电图讲义-1---正常心电图心律失常诊断有关概念(3-4)

另类心电图讲义-1---正常心电图、心律失常诊断有关概念

(3-4）

陈有昌老师简介

陈有昌，男。汉族，1943年6月18日出生。1967年8月毕业于广西医学院医疗系（本科）。主任医师，中华医学会广西分会心电图学专科学会第一届委员会副主任委员。

退休前在广西南宁市第二人民医院工作并任功能科主任、心电图室主任。现返聘在医院体检部总检兼健康咨询工作。先后在国内省级杂志及核心刊物发表综述及论文20多篇，积累各种心电图与心电向量教案十多件。2001年“用心电向量图与上胸部心电图标测分析J波研究”（第一作者）获南宁市科技进步奖二等奖，2003年“利用心电向量图对胸导联终末R`的研究分析”（第三作者）获柳州市科技进步三等奖。2006年出版了“实用心电图和心电向量图学”。

3、反复搏动（回头心搏）反复搏动（reciprocal pulsateon）又称“回头心搏”、“回波”。为激动折返的一种形式，是指激动经房室结双径路或房室结与房室旁道，往返于心房与心室的折返激动，即同一心房或心室受同一冲动激动两次。如一次基本心搏的冲动引起连续3次或3次以上的反复搏动，便称之为反复心律或反复性心动过速。反复心搏根据激动起始源

可分为窦性、房性、交界性与室性反复心搏四种。根据折返是否受阻又分完全性反复心搏与不完全性反复心搏。图1-8 反复心搏示意图反复心搏的心电图特征完全性反复心搏的心电图特征是P-QRS-P`或P`-QRS-P-、QRS- P--室上性QRS；不完全性反复心搏的心电图特征是前传受阻时表现为P-P`；逆传受阻时表现为室性QRS-室上性QRS。如果表现为慢-快型反复心搏，前传速度慢，逆传速度快，心电图表现为R- P---R；反之，表现为快-慢型反复心搏者R- P-> P--R。反复心搏多数继发于其它心律失常，连续发生反复心搏称谓反复性心动过速或折返性心动过速，使心律失常变得复杂，更加持久。反复心搏要注意与伪逸搏夺获二联律鉴别。伪逸搏夺获二联律两个QRS间夹着的是窦性P-波，反复搏动两个QRS间夹着的是逆行P-波。形成反复心律的必备条件：（1）交界区内存在两条传导速度不等的传导通路。其中一条允许激动缓慢通过，而另一条存在单向阻滞（病理性或生理性）；（2）有足够长的反复时间。反复心律诊断条件是：①R-R间有逆行P波。②R-R`秒，也有认为R-R`或P- P-

在0.50秒左右，我见过报道的最长的起搏反复心律达到0.78秒；③交界性反复心搏及诱发反复心搏无P-R延长的反复心搏的R- P-间期>0.20秒，如窦性或房性激动下传P-R明显延长（慢径路传导）后出现的反复心搏，R-P`秒，个别经旁道逆传的反复心搏，R- P- 一般介于两者之间。图1-9 窦

性反复心搏心电图本图窦性P波正常下传后，于QRS 后出现一个逆行P-波，呈P-QRS-P-系列。P- P-秒（）,R- P- =0.21秒(>0.20s)。这里的逆行P波如何与心房下部的

房性早搏鉴别？我以为有以下两点可供鉴别：1）正常落在T 波顶峰及顶峰以前的房早一般不能下传，如果能下传，一般伴干扰性P-R延长，这里不但无P-R延长，还比正常稍短。究其原因是心房回波通过交界区是逆传的，而且与前传不同一条径路，不受前传形成的不应期影响，如果是经慢径路逆传，传到近端共同通道时，已经脱离了不应期，所以能顺利逆传到心房。当然这种慢径路应该是远端无共同通道的倒Y 型可能性大；2）同一幅心电图反复出现类似情况，特别有

阵速出现时考虑反复心搏较好。此外，，房早一般与其前面

的QRS关系（R- P-间期）不固定，反复心搏的心房回波的R- P-间期是固定的。图1-10 房性反复心搏心电图本图

连发两个房性早搏，第二个房早下传出现P-R明显延长QRS 后0.07秒处出现心房回波（短R-P`间期），其后连续折返，形成短阵慢-快型AVNRT（房室结内折返性心动过速），P-P`约0.39秒。P-R>R-P，R-P`0.07秒。这里第一个房性回波

就属于反复心搏的房性回波，部分到此终止了。这份图则出现持续反复心搏，所以称折返性心动过速。图1-11 交界性反复心搏与伪反复心搏心电图本图由于窦性心动过缓，反复出现R-R`间期大于1秒的交界性逸搏，前两个交界逸搏

后出现窦性夺获，符合交界性逸搏窦性夺获（伪反复心搏）。窦性P分别出现在T波升支与降支根部，并下传心室，属于伪反复心律。第三个交界性逸搏后在T波升支出现逆行P波，并下传心室，R-P`间期=0.26秒。符合交界性反复心搏心电图特征。为什么这里的P波讲是逆行P波？大家按照前段时间见讲的对比法去试一试，这个P波是不是符合逆行P波。如果是正向的窦性P出现在这里叠加起来后，这个T波应该变得高大圆钝，像第一个QRS波后的T波那样。现在像是被吃掉半边T那样。其次，后一个交界逸搏后也有一个逆行P波，R-P`仅0.08秒。相邻的两个交界逸搏逆传的时间差别这么大说明了什么？说明两个逆传的P波是经不同径路逆传的，逸搏的交界节律点应该在远端双径路的共同通道上，而不再快或慢径路的通道上图1-12 室性反复心搏本图来

自网上讨论图，是II长条节律导联的一部分，有多源性室性早搏，多数呈成对室早。上行成对室早的后一个室早，即第2、8个R波后约0.34秒（R-P`）处出现一个逆行P波，其后0.12秒处出现一个较窄的QRS，R-R`间期0.44秒，符合室性反复心搏的心电图特征。下行也有类似情况。图1-13 不完全性房性反复心搏本图摘自爱爱医trg版竹的贴图（应该来自书本）。图中基本心律为窦性，伴有P-R间期逐渐延长并有QRS波群脱落。窦性P波与前一个T波重叠时形态收到干扰而多变，图中上行第3个P波，下行第6个P波未

下传，在间隔500ms处出现逆行P波。P-P`间没有QRS波呈P-P`系列反复心搏（见梯形图解释）。此两处发生的反复

心搏就是不完全性房性反复搏动。房室结内折返心心动过速可见这种情况，房室折返的反复心搏或心动过速不可能出现这种情况。为什么？房室折返的反复心搏或房室折返性心动过速，心室是折返环必不可少的一环，P波不下传，折返环自然中断了。4 折返激动折返激动：折返激动又称折返运动。当一个激动在传导过程中，在心肌的某一部位呈现传导延缓或单向传导阻滞，其他部位的心肌则呈正常传导；如这个激动十分缓慢地穿出该部位时，其前方的心肌已脱离了不应期，因而能够再次应激。这种一个激动通过上述机理产生心肌再次或多次激动的现象称为折返激动。下面这组图表

示激动沿着平衡的心肌间正常传导与局部传导延缓后出现

的折返。图1-14 心肌间折返形成示意图A 表示激动正常传导，心肌除极正常；B 表示局部出现阻滞区的传导径路改变。即中部中间部分心肌出现局部显著传导延缓，到远端两侧心肌激动经过横向传导，保持着整个心肌传导径路与方向正常。C 表示正常传导结束后，穿过缓慢传导区的激动，遇到前方与周围都处于应激状态，继续激动正常激动时已经激动过的心肌。从而形成各种折返性搏动。如果出现持续折返，就形成折返性室性心动过速。一般折返性室性早搏的形成用这样的图解释比较好！注意这里仅表示局部的折返产生机理。