另类心电图讲义-1---正常心电图心律失常诊断有关概念(3-4)

另类心电图讲义-1---正常心电图、心律失常诊断有关概念(3-4）陈有昌老师简介陈有昌，男。

汉族，1943年6月18日出生。

1967年8月毕业于广西医学院医疗系（本科）。

主任医师，中华医学会广西分会心电图学专科学会第一届委员会副主任委员。

退休前在广西南宁市第二人民医院工作并任功能科主任、心电图室主任。

现返聘在医院体检部总检兼健康咨询工作。

先后在国内省级杂志及核心刊物发表综述及论文20多篇，积累各种心电图与心电向量教案十多件。

2001年“用心电向量图与上胸部心电图标测分析J波研究”（第一作者）获南宁市科技进步奖二等奖，2003年“利用心电向量图对胸导联终末R`的研究分析”（第三作者）获柳州市科技进步三等奖。

2006年出版了“实用心电图和心电向量图学”。

3、反复搏动（回头心搏）反复搏动（reciprocal pulsateon）又称“回头心搏”、“回波”。

为激动折返的一种形式，是指激动经房室结双径路或房室结与房室旁道，往返于心房与心室的折返激动，即同一心房或心室受同一冲动激动两次。

如一次基本心搏的冲动引起连续3次或3次以上的反复搏动，便称之为反复心律或反复性心动过速。

反复心搏根据激动起始源可分为窦性、房性、交界性与室性反复心搏四种。

根据折返是否受阻又分完全性反复心搏与不完全性反复心搏。

图1-8 反复心搏示意图反复心搏的心电图特征完全性反复心搏的心电图特征是P-QRS-P`或P`-QRS-P-、QRS- P--室上性QRS；不完全性反复心搏的心电图特征是前传受阻时表现为P-P`；逆传受阻时表现为室性QRS-室上性QRS。

如果表现为慢-快型反复心搏，前传速度慢，逆传速度快，心电图表现为R- P---R；反之，表现为快-慢型反复心搏者R- P-> P--R。

反复心搏多数继发于其它心律失常，连续发生反复心搏称谓反复性心动过速或折返性心动过速，使心律失常变得复杂，更加持久。

反复心搏要注意与伪逸搏夺获二联律鉴别。

伪逸搏夺获二联律两个QRS间夹着的是窦性P-波，反复搏动两个QRS间夹着的是逆行P-波。

形成反复心律的必备条件：（1）交界区内存在两条传导速度不等的传导通路。

其中一条允许激动缓慢通过，而另一条存在单向阻滞（病理性或生理性）；（2）有足够长的反复时间。

反复心律诊断条件是：①R-R间有逆行P波。

②R-R`秒，也有认为R-R`或P- P-在0.50秒左右，我见过报道的最长的起搏反复心律达到0.78秒；③交界性反复心搏及诱发反复心搏无P-R延长的反复心搏的R- P-间期>0.20秒，如窦性或房性激动下传P-R明显延长（慢径路传导）后出现的反复心搏，R-P`秒，个别经旁道逆传的反复心搏，R- P- 一般介于两者之间。

图1-9 窦性反复心搏心电图本图窦性P波正常下传后，于QRS 后出现一个逆行P-波，呈P-QRS-P-系列。

P- P-秒（）,R- P- =0.21秒(>0.20s)。

这里的逆行P波如何与心房下部的房性早搏鉴别？我以为有以下两点可供鉴别：1）正常落在T 波顶峰及顶峰以前的房早一般不能下传，如果能下传，一般伴干扰性P-R延长，这里不但无P-R延长，还比正常稍短。

究其原因是心房回波通过交界区是逆传的，而且与前传不同一条径路，不受前传形成的不应期影响，如果是经慢径路逆传，传到近端共同通道时，已经脱离了不应期，所以能顺利逆传到心房。

当然这种慢径路应该是远端无共同通道的倒Y 型可能性大；2）同一幅心电图反复出现类似情况，特别有阵速出现时考虑反复心搏较好。

此外，，房早一般与其前面的QRS关系（R- P-间期）不固定，反复心搏的心房回波的R- P-间期是固定的。

图1-10 房性反复心搏心电图本图连发两个房性早搏，第二个房早下传出现P-R明显延长QRS 后0.07秒处出现心房回波（短R-P`间期），其后连续折返，形成短阵慢-快型AVNRT（房室结内折返性心动过速），P-P`约0.39秒。

P-R>R-P，R-P`0.07秒。

这里第一个房性回波就属于反复心搏的房性回波，部分到此终止了。

这份图则出现持续反复心搏，所以称折返性心动过速。

图1-11 交界性反复心搏与伪反复心搏心电图本图由于窦性心动过缓，反复出现R-R`间期大于1秒的交界性逸搏，前两个交界逸搏后出现窦性夺获，符合交界性逸搏窦性夺获（伪反复心搏）。

窦性P分别出现在T波升支与降支根部，并下传心室，属于伪反复心律。

第三个交界性逸搏后在T波升支出现逆行P波，并下传心室，R-P`间期=0.26秒。

符合交界性反复心搏心电图特征。

为什么这里的P波讲是逆行P波？大家按照前段时间见讲的对比法去试一试，这个P波是不是符合逆行P波。

如果是正向的窦性P出现在这里叠加起来后，这个T波应该变得高大圆钝，像第一个QRS波后的T波那样。

现在像是被吃掉半边T那样。

其次，后一个交界逸搏后也有一个逆行P波，R-P`仅0.08秒。

相邻的两个交界逸搏逆传的时间差别这么大说明了什么？说明两个逆传的P波是经不同径路逆传的，逸搏的交界节律点应该在远端双径路的共同通道上，而不再快或慢径路的通道上图1-12 室性反复心搏本图来自网上讨论图，是II长条节律导联的一部分，有多源性室性早搏，多数呈成对室早。

上行成对室早的后一个室早，即第2、8个R波后约0.34秒（R-P`）处出现一个逆行P波，其后0.12秒处出现一个较窄的QRS，R-R`间期0.44秒，符合室性反复心搏的心电图特征。

下行也有类似情况。

图1-13 不完全性房性反复心搏本图摘自爱爱医trg版竹的贴图（应该来自书本）。

图中基本心律为窦性，伴有P-R间期逐渐延长并有QRS波群脱落。

窦性P波与前一个T波重叠时形态收到干扰而多变，图中上行第3个P波，下行第6个P波未下传，在间隔500ms处出现逆行P波。

P-P`间没有QRS波呈P-P`系列反复心搏（见梯形图解释）。

此两处发生的反复心搏就是不完全性房性反复搏动。

房室结内折返心心动过速可见这种情况，房室折返的反复心搏或心动过速不可能出现这种情况。

为什么？房室折返的反复心搏或房室折返性心动过速，心室是折返环必不可少的一环，P波不下传，折返环自然中断了。

4 折返激动折返激动：折返激动又称折返运动。

当一个激动在传导过程中，在心肌的某一部位呈现传导延缓或单向传导阻滞，其他部位的心肌则呈正常传导；如这个激动十分缓慢地穿出该部位时，其前方的心肌已脱离了不应期，因而能够再次应激。

这种一个激动通过上述机理产生心肌再次或多次激动的现象称为折返激动。

下面这组图表示激动沿着平衡的心肌间正常传导与局部传导延缓后出现的折返。

图1-14 心肌间折返形成示意图A 表示激动正常传导，心肌除极正常；B 表示局部出现阻滞区的传导径路改变。

即中部中间部分心肌出现局部显著传导延缓，到远端两侧心肌激动经过横向传导，保持着整个心肌传导径路与方向正常。

C 表示正常传导结束后，穿过缓慢传导区的激动，遇到前方与周围都处于应激状态，继续激动正常激动时已经激动过的心肌。

从而形成各种折返性搏动。

如果出现持续折返，就形成折返性室性心动过速。

一般折返性室性早搏的形成用这样的图解释比较好！注意这里仅表示局部的折返产生机理。

未画出环型通路。

图1-15 浦氏纤维折返形成室性心动过速示意图这是一般书本上解释浦氏纤维折返的图！注意这是浦氏纤维局部折返的图！不是房室束与束支分支这份图也显示激动未能经过阻滞区，而绕过阻滞区的激动传导到该心肌远端后再折返回来，逆向穿过阻滞区（逆向传导不受阻），此时原来已经激动过的近端又已经脱离了不应期，这样就产生第二激动。

这个激折返回并穿过阻滞区的激动，其周围相邻的心肌也都脱离了不应期。

这样它就会再次引起心室搏动，形成一次提前出现的室性早搏。

也就是说，这个图表示沿着下一级分支的浦氏纤维遇到其中一支出现单向阻滞，并产生折返。

如果折返径路相同，室早的配对时间就恒定！折返激动的形成必须具备下列三个条件：①在解剖上或功能上具有不同的不应期而分开的环行“双轨”传导途径；上面浦氏纤维折返形成室性心动过速示意图中的A与B就表示两条径路②传导途径的一部分具有单向传导阻滞；就是上面排列整齐的黑点部位，即用红色线条箭头所指的部位。

③传导途径的另一部分传导速度缓慢。

如心肌间折返形成示意图中排列整齐的黑点部位内呈弯曲迂回的传导曲线，最终激动还是缓慢传过传导延缓区。

浦氏纤维折返形成室性心动过速示意图（有环行通路的图）B侧所示是前向传导完全阻滞了，但逆向传导正常。

单向传导阻滞提供了使激动在该通路中形成循环运行的条件，如果没有该单向阻滞区，就不会形成折返。

而缓慢传导使内环组织有充分的时间接受先后传导而来的激动，使折返得以产生和维持。

刚才的图逆传的激动也应该是缓慢逆传的，如果它很快逆传回去，可能近端一侧就还没有脱离不应期，就不能形成再次折返。

折返激动可以发生在窦房结、窦房交界、心房、房室交界区、心室以及浦肯野纤维内。

特别是在冠心病、心肌梗死引起的心肌缺血缺氧、心肌损伤坏死的情况下更容易发生折返激动。

折返激动常是各种早搏、阵发性心动过速、扑动和颤动等心律失常的发生机制之一。

心肌缺血缺氧、心肌损伤坏死的情况下局部就会形成单向阻滞或显著传导延缓！所以冠心病、心肌梗死患者室性早搏、室速就多！折返激动可分为局部再激动和循环折返激动，或者说大折返和微折返。

微折返---一般在浦氏纤维间的折返属于微折返，还有房室结内的折返，也属于微折返。

就如刚才的示意图就是局部折返，或微折返。

大折返------就是有旁道参与的折返，属于大折返。

还有束支间的折返，也是大折返。

当折返过程沿着固定的线路间歇发生时，可形成配对相等的早搏。

当折返过程重复持续一段时间并代替了正常的节律时，则称为阵发性折返性或反复性心动过速。

如AVNRT与AVRT当心房或心室存在许多微折返时，如规则的折返激动便形成扑动，若不规则，则可形成颤动。

临床上最常见又最有意义的折返性心动过速是AVNRT(房室结结内折返性心动过速)、AVRT(房室折返性心动过速)与室速，其次是室扑、室颤。

图1-16 慢-快型结内折返示意图这是存在着房室结内双径路患者的提前的房早诱发结内折返性心动过速示意图。

图上代表α慢径路，β代表快径路A 表示提前到来的房性激动在近端共同通道快慢径路分叉处，遇到快径路绝对不应期，而正好此时慢径路脱离了不应期，激动从慢径路缓慢下传，并到了远端共同通道处，一方面向心室方向传导，激动心室，另一方面激动又从快径路向心房方向传导。

这仅是指近端与远端都具有共同通道的一种折返-----绝大部分结内折返是这种！如果两条径路是平行的，或近端有共同通道，远端无共同通道（倒Y型）。

或远端有共同通道，近端无共同通道（Y型），其折返就不是这样。

这个就不讲了，少见！大家再分析折返性心动过速是要考虑到有这种情况。