妊娠中晚期出血

问题？
两病例的异同点？ 病例一体检中孕妇血压为“BP 85／60 mmHg”，考虑哪些原因？ 初步诊断有哪些？ 治疗原则是什么？
胎盘早剥出血类型
外出血 （显性剥离）
混合性出血
内出血 （隐性剥离）
定义
妊娠20周以后或分娩期，正常位置 的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部 从子宫壁剥离，称为胎盘早剥
概
轻型－ Sher Ⅰ度 重型－ Sher Ⅱ、Ⅲ度
胎盘早剥分级（国外）
Ⅰ度
出血 以外出血为主，胎盘剥离面积
小，一般不超过1/3，分娩期 多见。
Sher 分 级
Ⅱ度 病理 Ⅲ度
胎盘剥离面1/3左右
胎盘剥离面超过1/2
症状 阴道流血，可伴腹痛
突发的持续性腹痛、腰 腹痛、伴随休克征 酸、腰背痛，疼痛程度 象如面色苍白、出
• 产后出血
宫缩乏力 胎盘残留 产道损伤 凝血异常
妊娠中晚期三大出血病
前置胎盘
胎盘早剥 急
子宫破裂
胎盘早剥
Placental Abruption
学习要求
掌握胎盘早剥临床表现和分类、诊断要点、 并发症和处理原则
了解胎盘早剥的病因及其预防
病例分析 一
患者，32岁，已婚，孕2产0 孕39周，持续性腹痛伴胎动消失5小时 既往无高血压病史。基础血压为105/75 mmHg，1周前产检血压升高 为165/105 mmHg。 查体：P 110次／min，R 22次／min，BP 85／60 mmHg。神志清， 表情淡漠，腹部膨隆如孕形，全腹呈板状腹，左下腹固定压痛，肠鸣音弱， 双下肢水肿(+)。 产科情况：宫高36cm，腹围105cm，胎方位不清，胎心未闻及，先露 头固定，骨盆外测量无异常，阴道无活动性出血。肛查：宫颈软，宫颈口未 开。 实验室检查：血常规：WBC 20.2×109 ／L，RBC 3.04×1012 ／L， Hb76g／L，HCT 0.307，PLT 63×109 ／L；尿常规：Pro(+++)。
临床分型 治疗原则
病例分析 二
患者，29岁，已婚，孕2产0 孕36＋1周下腹胀痛1天，阴道流血5小时 既往无高血压病史，有急性肾炎史2年。产检血压正常。 查体： BP 117／78 mmHg， P 82次／min。神志清，一般情况可， 腹部膨隆如孕9月，全腹软，右下腹固定压痛，无反跳痛。 产科情况：宫高32cm，腹围96cm，胎方位LOA，胎心164次/分。阴 道口有少量暗红色血液。 实验室检查：血常规：WBC 12.2×109 ／L，RBC 4.14×1012 ／L， Hb117g／L，PLT 158×109 ／L；尿常规：Pro(－)。 黑白B超显示：单胎，头位，胎盘附着于子宫后壁，胎盘后方有一 5.3X3.1cm非均质低回声，羊水指数10.2 cm。
况
发生率
国内： 0.51%～2.33% 国外： 1％ 注： 发生率随孕妇年龄和产次增加；与产后是否仔细检查胎盘有关
围产儿死亡率
胎盘早剥仍然是主要因素 胎盘早剥患者围产儿死亡率是 20~35% 新生儿即使存活，并发症多而严重
病
因
➢ 孕妇血管病变
➢ 机械性因素
➢ 宫腔内压力骤减
➢ 子宫静脉压突然升高
➢ 子宫胎盘卒中：血液浸入子宫肌
层，致肌纤维分离、断裂及变性
➢ 子宫表面呈篮紫色斑块－胎盘附
着处
➢ 子宫肌层淤血，子宫收缩力减弱，
导致严重产后出血，须切除子宫
病理-胎盘早剥出血类型
类型：混合性出血 表现：阴道出血多 对大多数隐性剥离患者，隐 匿的血液迟早会冲开胎盘边 缘和胎膜，表现为外出血型
病理-DIC
－严重的胎盘早剥致凝血功能障碍
➢ DIC机理：
剥离处的胎盘绒毛和蜕膜释放大量组织凝血活酶， 进入母血循环，激活凝血系统，导致DIC，微血栓 形成，造成脏器损害。继续发展，促凝物不断进入 母血，激活纤溶系统，产生大量FDP, 引起继发纤溶 亢进。
临床分类
国内 轻型和重型 国外 （1985，Sher分级） Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度 国内和国外分类的关系
失。
见母体面有凝血块及压迹。
病例1
诊断
➢ 临床表现：病史、症状和体征 ➢ B超检查 ➢ 实验室检查
症状和体征
➢症 状
阴道出血 腹痛 腰背痛
➢体 征
宫体压痛 休克征象 子宫张力高 宫缩较频 胎窘 死胎
妊娠中晚期出血
763例产科出血患者死亡分析
出血原因
百分比
胎盘早剥 子宫破裂或撕裂 宫缩乏力 凝血异常 前置胎盘 胎盘植入 产后出血 胎盘残留
141(19%) 125(16%) 115(15%) 108(14%)
50(7%) 44(6%) 47(6%) 32(4%)
产科出血分类
• 产前出血
胎盘早剥 前置胎盘 血管前置 子宫破裂
与胎盘后积血成正比； 汗、脉弱、血压下降 无阴道流血或流血量不
多。
体征
子宫软，宫缩有间歇，子宫大 宫底升高、胎盘附着处 子宫硬如板状、宫底
小与妊娠月份相符，胎位清楚，压痛、宫缩有间歇、胎 升高，宫缩无间歇、
胎心正常，腹部压痛不明显或 位可扪及、胎儿存活。 胎位扪不清、胎心消
仅有轻微压痛；产后检查胎盘
胎盘后血肿突破胎盘边缘，沿胎膜与 子宫壁之间流出
病理-胎盘早剥出血类型
类型：内出血
（隐性剥离 concealed abruption）
特征：无阴道出血
血液积聚在胎盘和子宫肌壁之间，未突 破周围胎膜附着处
子宫胎盘卒中
病理-子宫胎盘卒中
（Uteroplacental apoplexy or Couvelaire Uterus）
病因-子宫静脉压升高
仰卧位低血压综合征
妊娠晚期或临产后，长 时间仰卧位，巨大子宫压 迫下腔静脉 子宫静脉压 升高，蜕膜静脉床淤血
病理变化
－胎盘早剥出血类型
外出血 （显性剥离）
混合性出血
临床分类
内出血 （隐性剥离）
病理-胎盘早剥出血类型
类型：外出血
显性剥离 revealed abruption
特征：阴道出血多
➢其他
病因 风险因素
Risk factor
子痫前期 慢性高血压
孕妇血管病变
胎Fra Baidu bibliotek早破
宫腔内压力骤减
孕妇年龄和产次
吸烟 吸毒
其他
子宫肌瘤
Relative risk (%)
2.1-4.0 1.8-3.0 2.4-3.0 NA 1.4-1.9 NA NA
病因-机械性因素
➢腹部钝性外伤是造成胎盘早剥主要因素 ➢车祸和殴斗是常见因素 ➢交通颠簸 ➢脐带过短 ➢羊膜腔穿刺 （前壁胎盘）