妊娠晚期出血 ppt课件

严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍
从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶 激活母体凝血系统
DIC
激活纤溶系统，产生大量FDP
消耗大量的凝血因子
凝血功能障碍
胎盘早剥的主要病理变化是底蜕 膜出血，形成血肿，使胎盘自附着 处剥离。
临床表现及分类
妊娠晚期或分娩期发生的，腹 部持续性疼痛，伴有或不伴有阴道 流血。
辅助检查
1. B型超声检查
2.实验室检查
(1)了解贫血程度及凝血功能（血常规、血小板、出凝
血时间、纤维蛋白原等。）
(2)若有子痫前期，了解肝肾功能等 (3) 重症患者：DIC筛选试验 纤溶确诊试验
诊断
病史与症状 查体与体征 辅助检查 鉴别诊断
1、先兆子宫破裂 2、前置胎盘
病史
腹痛 阴道出血
子宫 胎位胎心 阴道检查 B超检查 胎盘检查
宫颈内口完全被 胎盘覆盖
前置胎盘临床分类
临床表现
妊娠晚期无痛性无诱因反复的阴道流血 贫血休克
腹软无压痛 胎先露高浮或胎位异常
胎心、胎动检查得到
腹软
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先露高浮
胎位异常
诊断
1.病史 多次刮宫、分娩、剖宫产等 妊娠晚期或临产时突然发生无诱因的无痛性
的反复阴道流血，应考虑为前置胎盘
Ⅰ度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，产后 检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。
Ⅱ度：胎盘剥离面为胎盘面积1/3左右。突然 发生持续性腹痛。腹部检查见子宫大于妊娠周 数，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。
Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2。患者休 克症状。腹部检查见子宫板状硬，于宫缩间歇 时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。
隐性剥离 Concealed Abruption
胎盘边缘附着 与子宫壁上或 胎膜与子宫壁 未分离或胎头 固定于骨盆入 口
混合出血 Mixed Hemorrhage
当血液达到一 定程度仍可冲 开胎盘边缘和 胎膜经宫颈管 流出
子宫胎盘卒中
胎盘早剥尤其是隐性剥离时，随着胎盘后 血肿增大及压力增加，使血液渗入子宫肌 层，造成肌纤维分离、变性及坏死。当血 液浸入浆膜层时子宫表面出现紫蓝色瘀斑， 在胎盘附着处特别显著，称为子宫胎盘卒 中（uteroplacental apoplexy）,又称 Couvelaire子宫。
病例
29岁经产妇，妊娠40周，今晨5时突然出现阴道 多量流血。
入院查体：血压100/70mmHg，心率84次/分， 胎位清，LSA，胎心144次/分，检查子宫无压痛， 有近月经量的阴道流血；B超提示：胎盘位于子 宫后壁下段，距宫颈内口2.5cm。
① 诊断？
② 处理？
③ 可能的病因？
胎 盘 早 剥
胎盘早期剥离的鉴别诊断
前置胎盘
胎盘早剥
多次分娩流产史
常伴发于妊高征或外伤 史
先兆子宫破裂
有头盆不称、分娩梗 或剖宫产史
无腹痛
发病急，剧烈腹痛
强烈子宫收缩，烦燥 安
外出血，阴道出血量与全 身失血症状成正比
有内、外出血，以内出 血为主，阴道出血量与 全身失血症状不成正比， 严重时也可出现血尿
少量阴道出血、可出 血尿
娩者
（2）剖宫产：
1、重型胎盘早剥，尤其是初产妇不能在短时 间内分娩者；
无特殊变化
处理
处理原则：纠正休克、及时终止妊娠、防止并发症
1.纠正休克 2.及时终止妊娠
原则：一旦确诊，必须及时终止妊娠 方法：根据胎次、 早剥的严重程度，胎儿
宫内状况及宫口开大等情况而定 方式：(1) 经阴道分娩
(2) 剖宫产
（1）经阴道分娩：
经产妇一般情况较好 出血以显性为主 宫口已开大，估计短时间内能迅速分
定义
妊娠20周后或分娩期，正常位置的 胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子 宫壁剥离，称为胎盘早剥
病因
1.孕妇血管病变 2.机械因素
(1)外伤 (2)脐带牵引 (3)宫腔内压力骤减
3.子宫静脉压突然升高 4.其他
病理及类型
显性剥离 Revealed Abruption
剥离面积大，继续 出血，形成胎盘后 血肿，使胎盘剥离 部分不断扩大，当 血液冲开胎盘边缘， 沿胎膜与子宫壁之 间经宫颈管向外流 出
子宫软，与妊娠月份一致 子宫板样硬，有压痛， 可见病理缩复环，子
可比妊娠月份大
下段有压痛
胎位清楚，胎心音一般正 胎位不清，胎心音弱或 胎位尚清楚，胎儿有
常
消失
内窘迫
于子宫口内可触及胎盘组 织
无胎盘组织触及
无胎盘组织触及
胎盘下缘低于胎先露部
胎盘位置正常，胎盘后 有时有血肿
胎盘位置正常
无凝血块压迹；胎膜破口 早剥部分有凝血块压迹 距胎盘边缘在7cm以内
2.体征 贫血貌，急性大量出血，可发生休克 腹部体征
3.辅助检查方法
1）B型超声检查 2）磁共振检查（MRI） 3）产后检查胎盘及胎膜
鉴别诊断
胎盘早剥 帆状胎盘前置血管破裂 胎盘边缘血窦破裂 宫颈病变：如息肉、糜烂、宫颈癌
等
对母儿的影响
产后出血 产后感染 植入性胎盘 羊水栓塞 早产儿及围生儿病率、死亡率高
（2）阴道分娩：
边缘性前置胎盘、阴道流血不多； 没有产科剖宫产指征； 宫口已经开大，估计在短时间内可结束分娩 者。
（3）紧急情况转送时的处理：
输血、输液； 消毒后无菌纱布阴道填塞； 腹部加压包扎
不论剖宫产术后或阴道分娩后，均应注意纠正贫血及 预防感染。
预防
搞好计划生育，采取有效的避孕措施
加强产前检查及宣教，重视妊娠期的 出血
处理
原则 抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染
1）期待疗法 小于34孕周，体重小于2000g，流血不
多，全身状态好，在保证孕妇安全的前提下保胎
绝对卧床休息：左侧 间断吸氧 抑制宫缩：沙丁胺醇、硫酸镁 促进肺成熟：地塞米松 预防感染
2）终止妊娠
（1）剖宫产术： 是处理前置胎盘最安全而有效的方法，也 是处理前置胎盘严重出血的急救手段 术前准备：积极纠正休克、备血输液 剖宫产切口的选择 术后注意加强子宫收缩
前置胎盘
定义
孕28周后胎盘附着于子宫下段， 胎盘下缘甚至达到或覆盖宫颈内口， 其位置低于胎儿先露部，称为前置
胎盘。
病因
子宫内膜病变 胎盘异常：胎盘面积过大
副胎盘 受精卵滋养层发育迟缓
分类
完全性前置胎盘或称中央性前置胎盘 部分性前置胎盘 边缘性前置胎盘
完全性前置胎盘/中央性前置胎盘