子宫内膜癌肉瘤

子宫癌肉瘤，曾被叫做中胚层混合瘤，是一种非常少见的恶性子宫内膜肿瘤。

其特点为同时存在腺瘤和子宫内膜间质的组成成分。

流行病学基于群体研究的数据显示，此病为罕见疾病。

根据一项群体研究显示，它只占了子宫恶性肿瘤中的2%~3%。

1989~1999 年间，美国癌症研究所的「监测、流行病学与预后」项目显示，子宫癌肉瘤的发病率随年龄增加而增加。

1992~1998 年的数据显示，与美国白人相比，黑人子宫癌肉瘤的发病率会更高。

病情相似的黑人与白人，尽管进行相同的治疗，黑人女性的生存率会更差。

病理特点它通常是子宫腔内一个巨大的深部浸润到子宫基层的息肉样肿块，有时会突出到子宫外。

切口表面丰满多汁，通常能看到出血、坏死和囊性改变的区域。

肌层浸润很常见。

同子宫内膜癌一样，子宫癌肉瘤多通过淋巴途径进行肿瘤转移。

有多达60% 的看上去明显只局限于子宫的肿瘤其实已经能够找到转移。

因此在最初的手术治疗中，就应该进行分期的淋巴结清扫。

肿瘤起源目前有一些不同的假说来解释子宫癌肉瘤的起源，包括起源于两种不同的恶性细胞群体（碰撞假说）；共同干细胞起源（组合假说）和一个类型的肿瘤细胞转化形成（转化假说）。

目前更多的证据支持组合假说或者单克隆起源假说。

在组织发生时，肿瘤干细胞起源于上皮和间质两种成分，但上皮细胞更能决定肿瘤的生物学行为。

分子特征免疫组织化学发现肿瘤表达p27，p53，p16，c-KIT，COX-2，EGFR，HER2/neu，AKT，PIK3C 等基因。

有研究发现，COX-2 阳性的肿瘤预后更差一些；原癌基因AKT 在肿瘤的早期表达较多；PIK3C 基因的改变在子宫癌肉瘤中广泛存在。

临床特点肿瘤多见于绝经后妇女，也可见于绝经前。

最常见的表现是在排出血性或者水性排泄物和腹痛之后出现了绝经后流血。

病人也会有乏力、腹胀、腹围增加和腹部肿块。

晚期，病人也可能会有泌尿道和胃肠道的症状。

子宫癌肉瘤的危险因素与子宫内膜癌相似，有未生育、高龄、肥胖和雌激素运用。

盆腔遭过放射也是危险因素之一。

他莫昔芬（一种非甾体类选择性雌激素，有潜在的抗雌激素活性）使用过久可能也会与子宫癌肉瘤发生相关。

子宫癌肉瘤的分期与子宫内膜癌一致。

分期是最重要的影响预后的因素。

有40%~60% 的子宫癌肉瘤患者处于疾病的I 或II 期。

5 年生存率随着分期的增加而增加。

临床表现与G3 期的子宫内膜癌相似，但最近一项研究发现子宫癌肉瘤的预后甚至比G3 期的子宫内膜癌更差。

即便仅仅处于I 期，子宫癌肉瘤的预后也比子宫内膜癌差。

一项研究甚至发现其预后甚至比子宫浆液性癌还要差。

然而，在病人接受短距放疗和化疗之后，这种差距不再存在。

接受治疗的病人结局依旧很差是由于肿瘤本身还是对治疗的恶性反应还不是很清楚。

肿瘤最常转移的位置是肺、腹膜和盆腔、主动脉旁的淋巴结。

超声、CT 和磁共振并不能确诊，确诊依赖组织病理学检查。

术前血清CA125 升高提示子宫外转移和深肌层浸润；有研究认为术后CA125 升高可以作为一个独立的不良预后因素，而有的研究确认为并不相关。

腹膜肿瘤细胞阳性提示预后较差。

治疗方案为了研究子宫癌肉瘤的最佳治疗方案，以色列沃尔森医疗中心的Joseph Menczer 教授检索了PubMed 上从2000 年 1 月到2015 年 1 月的所有用英文发表的关于子宫癌肉瘤的调查研究，关键词包含子宫肉瘤和子宫癌肉瘤，以其能对现有的治疗方案有所改进和创新。

文章发表在近期的Gynecologic Cancers 上。

Joseph Menczer 教授发现，在子宫癌肉瘤的一些问题上，许多研究的结论相互矛盾。

尽管在过去15 年里进行了多项关于子宫癌肉瘤的研究，但仍未建立子宫癌肉瘤的最佳处理方案。

这可能也与该病实在罕见有一定关系。

手术是肿瘤最基本的治疗方法。

包括子宫切除、双侧卵巢输卵管切除、网膜切除或活检、淋巴结解剖和切除。

对于明显局限于子宫的肿瘤应进行淋巴结清扫进行分期。

大部分研究（但并不是全部）发现淋巴结清扫有治疗价值。

对于所有分期的子宫癌肉瘤均建议辅助治疗。

不接受辅助治疗的患者的复发率能比接受辅助治疗的患者高50%，甚至会更高。

但目前，对于辅助治疗的方式（化疗，放疗还是同时）并没有达成共识。

辅助盆腔放疗或者短距放疗能够降低局部复发率。

然而，这并不等于能够提高总体生存率，因为大部分接受放疗的患者都在远离盆腔的位置复发了，生存率依旧很糟糕。

因此，辅助放疗单独使用对于生存率的影响存在争议。

许多研究都认为辅助化疗对于子宫癌肉瘤的治疗有效。

甚至一些肿瘤完全清除的病人也建议进行辅助化疗。

许多研究表明异环磷酰胺/ 顺铂或者异环磷酰胺/ 紫杉醇联合化疗优于单独使用异环磷酰胺。

三种药物联合使用也被认为是有效的。

然而，并没有一项前瞻性的随机对照试验来比较各种组合化疗方案来确定最有效的方案并进行推广。

许多小型回顾性研究建议辅助多方案治疗（比如联合放化疗），但还是那句话，迄今为止没有前瞻性的随机对照试验能够证实。

还有一些靶向治疗方法，但发现并没有什么效果。

酪氨酸激酶抑制剂以及血管内皮生长因子受体拮抗剂被证实对于子宫癌肉瘤患者仅仅有很有限的活性。

尽管肿瘤表达雌孕激素的受体，但迄今为止并没有在子宫癌肉瘤病人中应用激素疗法的研究。

一个单一病例报道显示，一个69 岁的子宫癌肉瘤复发病人对来曲唑（一种芳香化酶抑制剂）有着良好的反应：应用11 个月后，肿瘤至少缩小了25%。

总结总体来说，子宫癌肉瘤的预后比高风险子宫内膜癌还要差。

根据分期、术后是否残留病灶以及病理预后因素的不同，5 年生存率24%~95% 不等。

因此，我们急需一种新的药物或者不同的治疗方案，也需要一项前瞻性研究来评估接受不同治疗方案的子宫癌肉瘤患者的生存质量。

令人失望的是，许多研究评估了肿瘤中分子生物学标记的表达，但至今也未有有效的靶向治疗方案。

因此，对靶向治疗的探索也急需进行。

子宫恶性中胚叶混合瘤别名：子宫恶性米勒管混合瘤；子宫癌肉瘤；malignantmullerianmixedtumor；MMMT概述编辑本段子宫恶性中胚叶混合瘤来源于米勒管衍生物中分化最差的子宫内膜间质组织，能够分化成黏液样组织、结缔组织、软骨组织、横纹肌组织及平滑肌组织鶒，可同时含有恶性的上皮成分和恶性的间质成分即癌和肉瘤成分。

若肉瘤和癌两种成分都是来自子宫原有的组织成分为同源性恶性米勒管混合瘤；若肉瘤中含有子宫以外的组织成分如横纹肌、软骨骨等，为异源性恶性米勒管混合瘤。

对此肿瘤的命名甚多，以往常用癌肉瘤，指肉瘤成分为同源性间叶组织；也有用恶性中胚叶混合瘤，指肉瘤成分含有异源性成分的间叶组织还有一些学者应用癌肉瘤名称，泛指所有的恶性米勒管混合瘤，均不甚确切从癌肉瘤的字义上并无单指同源性肉瘤的意思健康搜索即使含有异源性肉瘤成分亦可称为癌肉瘤另外，身体其他组织亦可有癌肉瘤发生。

因此，“癌肉瘤”并没有米勒管来源的恶性肿瘤的含意。

至于“恶性中胚叶混合瘤”，虽含有中胚叶组织的异源性成分的意思，但亦可含有同源性成分，因此，建议对这类恶性上皮成分与间叶成分相混合的米勒管来源的肿瘤称为恶性米勒管混合瘤较为恰当。

根据肉瘤成分再分为同源性及异源性两亚型流行病学编辑本段子宫恶性中胚叶混合瘤占宫体肉瘤的60%。

多发生于绝经后妇女，平均发病年龄57岁。

病因：近年来，有学者认为恶性中胚叶混合瘤的组织发生来源是来自子宫内膜的原始间质细胞具有中胚叶组织多向分化潜能，可分化为上皮及间叶组织。

因此子宫内膜不但可发生单纯的上皮性恶性肿瘤如腺癌和单纯的间叶性恶性肿瘤如内膜间质肉瘤、纤维肉瘤等，还可发生恶性上皮成分(癌)和恶性间叶成分(肉瘤)，混合的肿瘤即恶性中胚叶混合瘤。

发病机制：子宫恶性中胚叶混合瘤来自mullerian上皮，具有多潜能分化的倾向健康搜索，1.大体特征(1)肿瘤由内膜长出形成较宽基底的息肉状肿物突入宫腔，表面光滑或有糜烂和溃疡，质软，表面光滑，可伴有溃疡健康搜索。

(2)切面呈淡红色，似生鱼肉样，常伴有灰黄色的坏死灶和暗红色的出血区域，或充满液体的小囊腔。

如有异源成分，可有沙砾感或骨样坚硬区(3)肿瘤有不同程度的侵肌，可侵及深肌层。

2.镜下特征(1)癌和肉瘤混合存在(图1)。

癌肉瘤(图2)，来自同源的复合肿瘤或组合肿瘤，约占宫体癌的1.2%，多见于老年人，可发生于放射治疗后。

大体：肿瘤较大，多带蒂的息肉状突入宫腔，也可突向阴道，肿瘤质软，切面灰黄色早期累及肌层或淋巴管，很快累及小骨盆的组织及器官，发生腹膜及纵隔淋巴结转移较早，易发生肺、肝转移，预后很差但同源性较异源性Mullerian管混合瘤预后好一些组织学：同源性癌肉瘤，含有管状或条索状的癌细胞，被不同分化程度的肉瘤样间质细胞所包绕。

癌样腺体或呈腺泡状、乳头状，有时伴有鳞化。

肉瘤成分相似于间质肉瘤，主要为梭形细胞，部分细胞可呈多形性，偶可见向肌母细胞分化的特征。

(2)癌的成分主要有腺癌和鳞癌，而绝大多数是腺癌(95%)，且主要是子宫内膜腺癌，少部分是透明细胞癌、浆液性或黏液性腺癌，极少数为鳞癌(5%)，且与腺癌混合。

恶性中胚层混合瘤(图3)。

(3)肉瘤成分有同源性和异源性同源性肉瘤中典型的是梭形细胞肉瘤异源性肉瘤除梭形细胞肉瘤外还含有横纹肌肉瘤(横纹肌母细胞)成骨肉瘤(瘤性骨)、软骨肉瘤(瘤性软骨)或脂肪肉瘤，也可有神经胶质成分，上述各种成分可混合存在；由于肿瘤所含各种组织的量多少不一，分化程度不同，形成的组织图像复杂、多样，需多处取材切片以免影响正确诊断。

恶性中胚层混合瘤(图4)即异源性复合肿瘤(Combinationtumor)，肉瘤成分异型性明显相似低分化间质细胞，有异型的软骨母细胞、骨母细胞横纹肌母细胞、脂肪母细胞也可有神经节细胞。

黏液变性常见，EM可证实为原始性间叶组织的不同分化阶段，来自多潜能的Mullerian上皮。

免疫组化显示，间叶组织成分含有上皮标记的抗原健康搜索支持间叶组织的上皮样分化特点。

上皮分化呈各种形态，如乳头状，腺样或呈输卵管上皮样，甚至含有砂粒体。

偶尔恶性混合瘤的多种成分可见息肉状肿物内和乳头状腺纤维瘤内。

放疗后的患者，多为异源性的恶性中胚叶混合瘤，肿瘤转移较快，癌的成分转移较多，也有两种以上成分同时转移的现象(4)肿瘤可侵及肌层，宫旁及盆腔血管可有瘤栓。

(5)ER(雌激素受体)、PR(孕激素受体)：ER和PR阳性率分别为25%～51%。

3.转移子宫恶性中胚叶混合瘤转移特征为经淋巴或直接蔓延至盆腔及腹腔脏器有报道恶性中胚叶混合瘤初次手术时盆腔淋巴结转移约占1/3，腹主动脉旁淋巴结转移约占1/6，部分病例存在盆腹腔脏器转移常侵犯大网膜腹膜、肠管表面直肠和膀胱，类似于子宫内膜浆液性乳头状腺癌。

美国GOG对301例临床Ⅰ/Ⅱ期子宫恶性中胚叶混合瘤分析发现健康搜索，167例为同源性，其中淋巴结转移率15%，134例为异源性淋巴结转移率为21%，大网膜转移率5%，附件转移5%～12%，腹腔细胞学阳性率15%～27%。