院感科考核标准修订2015

长沙县第一人民医院医院感染管理考核标准

2015年修订稿

项目考核内容考核标准资料

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方法

考核扣分标准得分备注

科室管

理40分1、有院感控制计划，按

计划组织实施和改进分

析总结。（10分）

科内院感控制实行科主任负责制，成立科室医院感染管

理小组，分工合理，责任明确。

查阅相

关资料

①缺年度计划扣2分；②未按计划实施扣4

分；③无改进措施扣2分；④无分析总结扣2

分。

2、按照医院感染管理有

关规章制度、措施，标

准工作流程严格执行科

内院感控制，有记录文

件。（20分）

查看是否执行医院感染管理规章制度、措施、标准工作

流程。科室定期组织自查，发现问题进行整改并及时记

录。

现场抽

查和查

阅相关

资料

①未落实医院感染管理规章制度扣5分；②未

按标准工作流程执行扣5分；③改进措施执行

不到位扣5分；④相关记录不及时、不完善扣

5分。

3、根据《医院感染管理

办法》、《医院感染监

测规范》认真开展医院

感染监测。（10分）

按照医院制定的医院感染监测方案和报告制度开展综

合性和目标性监测，落实重点部位医院感染预防控制措

施。

查阅相

关资料

①综合性监测资料不完整扣2分；②目标性监

测资料不真实扣2分；③目标性监测项目不齐

全扣2分；④重点部位医院感染预防控制措施

未落实扣4分。

质量管理

60分1、掌握传染病、医院感

染病例诊断报告时限、

程序和要求。（10分）

传染病及医院感染病例依据诊断标准进行诊断，严格按

要求及时、准确、完整，报告法定传染病，完整率100%，

及时率100%，报告率100%。医院感染病例报告在医院

感染发生后24小时内报告院感科，同时按要求填写医

院感染报告卡上交院感科。

查阅相

关资料

+随机

抽查

①阳性结果登记反馈不及时扣2分/例；②传

染病、院感病例漏报、迟报、错报扣2分/例；

③报告卡填写不规范扣1分/张；④活动性肺

结核病人未转诊及签定知情告知书扣2分/

例，转诊不到位扣1分/例。⑤报告诊断与病

历记录不符扣2分。

2、严格遵照执行消毒隔离技术，有相关记录。（10分）建立各项消毒制度，隔离标识清楚。隔离的防护用品配

备齐全。有医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理

制度和应急预案。

随机抽

查

①查看消毒制度；②查看科室消毒处理记录；

③抽查医务人员隔离技术掌握是否全面；④是

否有醒目标识；⑤抽查医务人员医疗活动过程

职业暴露防护措施落实情况。1项不符合要求

扣2分/次。

3、一次性无菌医疗用品、消毒药械管理（10分）建立消毒剂、消毒器械索证与验收、购进与领用登记、

存放等制度；建立领用台账；定期开展消毒与灭菌效果

监测；无过期消毒剂与消毒器械，未使用无证产品。

随机抽

查

①查看消毒剂、消毒器械领用登记、存放等制

度；②查看科室领用台账；③查有无过期物品；

④查监测消毒记录；⑤查看使用后处理是否正

确。1项不合要求扣2分/次。

4、医疗废物管理规范（10分）配备正确的医疗废物容器、其暂存、处理、交接符合要

求。损伤性废物与感染性废物分开收集，医疗废物用黄

色塑料袋收集，生活垃圾用黑色塑料袋收集。

随机抽

查

①抽查医疗废物管理制度与操作流程掌握情

况不熟悉扣2分；②未用防渗漏容器收集扣2

分；③医疗废物分类收集不符合要求扣2分；

④科室与后勤或后勤与瀚阳公司交接记录不

符合要求扣2分；⑤暂存间处理不符合要求扣

2分。

5、手卫生（10分）掌握六步洗手法的步骤和方法。重点科室医务人员手卫

生正确率达100%，全院医务人员洗手正确率≥95%；医

院全员手卫生依从性≥95%。

随机抽

查3-5

名工作

人员

①手卫生设施（流动水、洗手剂、干手设施等）

不符合要求扣2分；②医务人员手卫生方法不

符合要求扣2分；③手卫生依从性和正确性不

符合要求扣2分，④缺监测或整改分析记录扣

2分。

6、院感培训（10分）制定科内人员医院感染教育与培训计划和方案并认真

实施。每月组织消毒隔离、传染病诊断标准、院感诊断

标准等院感知识培训1次。培训内容真实、记录完整、

查阅相

关资料

查看记录是否达到规定要求。少1次培训扣5

分，缺记录1次扣2分、培训内容不真实、记

录不完整、不及时扣2分。

及时。

医院感染重点部门的管理（100分）口腔科（10分）

工作人员个人防护规范；医疗用品如钻头一人一用一换

一消毒。复用医疗器械处置符合要求。

现场抽

查

查看个人防护、器械使用和用后处置情况。1

项不合要求扣2分。

手术室（10分）

有预防手术部位感染的控制措施，包括备皮、控制血糖、

合理使用抗生素以及手术过程中的保温等；手术分级符

合要求；开展医院感染监测的记录完整。腔镜清洗建筑

布局符合要求，清洗、消毒、干燥、检查、包装、灭菌、

储存、等环节操作流程符合要求、有记录。

现场抽

查

现场查看是否建立SSI控制措施，并落实；是

否开展医院感染监测，查看记录资料。腔镜清

洗建筑布局是否符合要求，随机抽查腔镜管腔

清洗情况。1项不合要求扣2分。

重症监护室（10分）

有医院感染爆发处理流程、控制措施及持续改进记录；

目标性监测记录完整，医护人员掌握医院感染相关知识

控制措施并落实到位。现场抽查医护人员相关知识。

现场抽

查

现场查看是否开展目标性监测；是否有感染爆

发处理流程、控制措施及持续改进记录；抽查

2名医护人员掌握医院感染相关知识控制措

施掌握落实情况。1项不合要求扣2分。

产房（10分）

流程合理，功能用房设置符合要求，消毒隔离措施到位

有记录、个人防护落实到位。医疗废物处理符合要求。

随机抽

查

现场查看流程、功能用房；隔离措施、个人防

护落实是否到位；医疗废物处理是否符合要

求。1项不合要求扣2分。

内镜室（10分）

布局流程合理，从事内镜清洗消毒的工作人员有相关部

门颁发的岗位培训证；有内镜使用及清洗消毒质量监测

记录；工作人员防护用品使用规范；消毒剂的使用量及

监测记录完善。

随机抽

查

查看流程；人员有无岗位培训证；有无内镜清

洗消毒质量监测记录；个人防护是否到位；内

镜检查与消毒记录；消毒剂的使用量与内镜检

查数量是否吻合。1项不合要求扣2分。

消毒供应中心（10分）

CSSD实行集中管理模式，对全院可重复使用医疗器械实

行统一回收、清洗、消毒、灭菌工作，临床、医技科室

不得自行清洗、打包。操作流程符合要求：建立有回收、

分类、清洗、消毒、干燥、检查、包装、灭菌、储存、

发放等十个操作流程的质量控制体系并有记录。

随机抽

查

现场实时查看，十个环节的过程控制；随机抽

查灭菌后的骨科、产科、普外科复用医疗器械

的包装质量、包装材料破损、污垢、器械管腔、

轴节、齿缝有炭化、污垢、锈迹、水渍、器械

表面斑驳情况。1项不合要求扣2分。