家庭关怀度指数问卷
家庭维保服务调查问卷模板
尊敬的业主：您好！为了更好地了解您对家庭维保服务的需求与满意度，我们特制定此调查问卷。
您的宝贵意见将有助于我们改进服务，提升服务质量。
本问卷采取匿名方式，所有信息将严格保密。
请您根据自己的实际情况和感受，如实填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄段：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您所在的城市：____________________4. 您的家庭人口数量：（1）1人（2）2人（3）3人（4）4人及以上二、家庭维保服务需求5. 您是否了解家庭维保服务？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般（4）不太了解（5）完全不了解6. 您对以下家庭维保服务项目的需求程度如何？（请根据实际情况选择）（1）空调清洗（2）洗衣机清洗（3）冰箱清洗（4）热水器维修（5）管道疏通（6）家电维修（7）家具维修（8）其他（请注明）：____________________7. 您对家庭维保服务的频率需求是多少？（1）每月（2）每季度（3）每年（4）根据需要三、家庭维保服务质量评价8. 您对以下家庭维保服务项目的满意度如何？（请根据实际情况选择）（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意（1）空调清洗（2）洗衣机清洗（3）冰箱清洗（4）热水器维修（5）管道疏通（6）家电维修（7）家具维修9. 您认为以下服务环节中存在的问题有哪些？（可多选）（1）预约时间过长（2）服务人员态度不佳（3）维修效果不理想（4）维修费用过高（5）服务流程繁琐（6）其他（请注明）：____________________10. 您认为以下服务改进措施有哪些？（可多选）（1）缩短预约时间（2）提高服务人员素质（3）提高维修质量（4）降低维修费用（5）简化服务流程（6）增加服务项目（7）其他（请注明）：____________________四、其他建议11. 您对家庭维保服务的总体评价如何？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意12. 您还有其他建议或意见吗？____________________再次感谢您的参与！祝您生活愉快！【调查问卷结束】。
关于老年人家庭支持的调查问卷
关于老年人家庭支持的调查问卷1. 您的年龄是多少？- 小于60岁- 60-69岁- 70-79岁- 80岁以上2. 您目前是否生活在与子女或其他亲属共同居住的家庭中？- 是- 否3. 如果您目前与子女或其他亲属共同居住，请问他们是否为您提供以下支持？- 购买日常生活用品（食物、药品等）- 协助处理银行和金融事务- 安排医疗和健康服务- 协助日常家务（打扫、洗衣等）- 提供精神支持和情感关怀- 其他（请说明）4. 如果您目前与子女或其他亲属共同居住，请评价以下说法是否符合您的实际情况：- 子女或其他亲属对我的需求和意见经常得到尊重- 子女或其他亲属与我保持良好的沟通和交流- 子女或其他亲属对我提供的支持我感到满意- 子女或其他亲属对我提供的支持变得越来越少5. 如果您目前与子女或其他亲属共同居住，您是否更倾向于匿名参加这项调查，以便您能够更真实地分享您的感受？- 是- 否6. 对于无法与子女或其他亲属共同居住的老年人，请回答以下问题：- 您是否感到孤独或缺乏支持？- 如何应对这种孤独或缺乏支持的感受？- 您是否有接受过政府或社区提供的老年人支持服务？- 您对于政府或社区提供的老年人支持服务是否满意？- 您认为是否有必要增加政府或社区对老年人的支持？7. 您认为哪些方式可以更好地支持和关心老年人？- 提供经济援助- 提供社交活动和娱乐项目- 提供实用的日常生活帮助（购物、做饭等）- 提供身心健康服务（健康咨询、康复治疗等）- 提供心理咨询和情感支持- 其他（请说明）备注：请在下方留下任何额外的意见或建议，谢谢！（在此处填写您的意见和建议）以上是关于老年人家庭支持的调查问卷，请您根据实际情况回答问题，您的反馈将对我们的研究和工作非常有帮助。
谢谢您的参与！。
家庭关怀度指数问卷调查
家庭关怀指度数
家庭关怀度指数测评表又称家庭功能评估表，是用来检测家庭功能的问卷，是自我报告法中比较简便的一种，反映了个别家庭成员对家庭功能的主观满意度。
共五个题目，每个题目代表一项家庭功能，简称PAGAR问卷。
1.当我遇到困难时，可以从家人得到满意的帮助。
A经常这样 B有时这样 C几乎不
2.我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。
A经常B有时 C几乎不
3.当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持A经常 B有时 C几乎不
4.我很满意家人对我表达情感的方式及对我情绪的反映。
A经常B有时 C几乎不
5.我很满意家人与我共度时光的方式。
A经常 B有时 C几乎不
评价标准：
经常这样：2分
有时这样：1分
几乎不：0分
总分7-10分：表示家庭功能良好；4-6分：表示家庭功能中度障碍；0-3分：表示家庭功能严重障碍。
在校大学生家庭关怀度及家庭功能状况调查
ｃ ｎ ｅ ｎ ｉ ｏ ｌｇ ． ｏ ｃｒ ｃｌ ｅ ｎ ｅ
Ｋｅ ｒ ｓ ｏ ｌｇ ｔ ｄ ｎ ｓ ｅ ｒ ｅ ｏ ａ ｉ ｏ ｃ ｒ ｙ ｗபைடு நூலகம் ｄ ：ｃ ｌ ｅ ｓ ｕ ｅ ｔ ；ｄ ｇ ｅ ｆｆｍ ｌ ｃ ｎ ｅ ｎ；ｆ ｉ ｕ ｃ ｉ ｎ ｅ ｙ ｍ ｙ ａ ｌ ｆｎｔ ｏ
Ａｂｔａｔ Ｏ ｊｃｉ ： ｏｓｕ ｙｔｅｆ ｌ ｎ ｔ ｎｏ ｏｌ ｅｓｕ ｅ ｔ ｓ ｃ： ｂｅｔ ｅ Ｔ ｔｄ ｈ ｍｉ ｆ ｃｉ ｆ ｌｇ ｔｄ ｎｓ ｒ ｖ ａ ｙｕ ｏ ｃ ｅ ．Ｍｅｈ ｄ ： ｋｎ ｕｖｙ ｎ２ ８ｃ ｌｇ ｔｄ ｎｓ ｔｏｓ Ｍａ ｉｇｓｒｅ ｓ ８ ｏｌ ｅｓｕ ｅ ｔ ｏ ｅ
［ 收稿 日期］ ０ ９ ０ －１ ：２ ０ － ５ ５ ［ 者 简介］ 作 ：彭昭 宣，男，２０ ０ ６级临床 医学本科 生。 陈 建， 男，博 士 ，副教授 ，研 究方向 ：社会 医学。
１ 引 言
选择 的答案 ， “ 经常 这样 ”得 ２ ， “ 分 有时这样”得 １分 ， “ 几乎很少”得 ０分 ，最后将 ５ 问题得分相加 。总分 ０ 个 — ３分表示家庭功能重度 障碍，４ 分 表示 家庭功 能中度 障 —６
碍 ，７ Ｏ分 表 示 家 庭 功 能 良好 。最 后 直 接 采 用 原 量 表 进 —１
关于家人的调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解您对家庭关系的看法和需求，我们特设计此份调查问卷。
您的宝贵意见将有助于我们提升家庭关系咨询服务，为您提供更贴心的服务。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄段：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的职业：（）学生（）公务员（）企业员工（）个体经营（）自由职业（）其他4. 您的家庭成员构成：（）单身（）已婚（）离异（）丧偶二、家庭关系现状5. 您认为您家庭关系和谐吗？（）非常和谐（）比较和谐（）一般（）不太和谐（）非常不和谐6. 您与配偶/伴侣的关系如何？（）非常亲密（）比较亲密（）一般（）不太亲密（）非常不亲密7. 您与孩子的关系如何？（）非常亲密（）比较亲密（）一般（）不太亲密（）非常不亲密8. 您与父母的关系如何？（）非常亲密（）比较亲密（）一般（）不太亲密（）非常不亲密三、家庭沟通与相处9. 您认为您家庭的沟通方式是怎样的？（）开放式沟通（）封闭式沟通（）既有开放式也有封闭式（）很少沟通10. 您认为以下哪些因素会影响家庭沟通？（）时间安排（）兴趣爱好（）价值观（）性格（）其他（请说明）11. 您认为以下哪些因素会影响家庭相处？（）经济状况（）生活习惯（）教育观念（）性格差异（）其他（请说明）四、家庭支持与帮助12. 当您遇到困难时，您首先会寻求以下哪种支持？（）配偶/伴侣（）父母（）朋友（）专业人士（）自己（）其他（请说明）13. 您认为以下哪些方式可以提升家庭支持与帮助？（）共同参加家庭活动（）互相倾听与理解（）分工合作（）培养共同兴趣（）其他（请说明）五、其他14. 您认为以下哪些因素对家庭关系有积极影响？（）家庭价值观（）家庭文化（）家庭氛围（）家庭成员间的信任（）其他（请说明）15. 您对我们提供的家庭关系咨询服务有何建议或意见？感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！祝您生活愉快！。
家庭关怀指数量表
家庭关怀指数一、简介家庭结构和家庭功能与个人的健康状况、疾病的发生及预后均有紧密联系。
家庭关怀度指数问卷，是一种以主观的方式来探讨病人对本身家庭功能满意程度的工具该问卷1978年由美国西雅图华盛顿大学的Smilkstein医师根据家庭功能的特征设计的，其特点是简单、快捷，能在很短的时间（约5分钟）内，使青少年以上的任何年龄组的受测试者，对自己家庭的功能进行主观的、量化的评价。
该量表评价家庭适应度（Adaptation）、合作度（Partnership）、成长度（Growth）、情感度（Affection）、亲密度（Resolve）五个方面，因而又简称为家庭APGAR问卷。
该问卷在国外广泛应用于临床研究和医疗服务中，用于筛选功能有障碍的家庭，进行适宜的家庭咨询和治疗。
国内研究报告资料尚较少，1995年吕繁介绍，1999年报告用于脑血管病病人家庭功能的研究。
二、评定内容与标准家庭APGAR问卷由五个项目组成：1.适应度（Adaptation）：指家庭成员在遇到困难或危机时，能从家庭内、外获得哪些资源，能否帮助其解决问题。
2.合作度（Partnership）：指家庭成员间互相分担责任、解决问题和做决定的方式。
3.成长度（Growth）：指家庭成员在身心发展上得到其他成员的支持与引导的程度。
4.情感度（Affection）：指家庭成员间存在的相互关心、爱护的情感程度。
5.亲密度（Resolve）：指家庭成员间在时间、空间、金钱等方面的共享程度。
评分方法有5分法和3分法。
3分法评分及标准如下：每个问题有三个答案可供选择：“经常这样”得2分，“有时这样”得1分，“几乎很少”得0分。
将五个问题得分相加为总分。
总分是7~10分表示家庭功能良好，4~6分表示家庭功能中度障碍，0~3分表示家庭功能严重障碍。
三、应用评价量表作者及国外研究者应用报告，再测信度相关系数为0.80~0.83。
Good的研究分别把Pless-Satterw-hite问卷和临床医师评分作为效标考核家庭APGAR问卷的效度，表明家庭APGAR问卷与Pless-Sasserwhite问卷得分的相关系数为0.80，与临床医师评分的相关系数为0.64。
家庭关系满意度调查问卷
家庭关系满意度调查问卷1. 性别：（请勾选）- [ ] 男- [ ] 女2. 年龄段：（请勾选适用年龄段）- [ ] 18岁以下- [ ] 18-25岁- [ ] 26-35岁- [ ] 36-45岁- [ ] 46-55岁- [ ] 56岁以上3. 婚姻状况：（请勾选）- [ ] 已婚- [ ] 未婚- [ ] 离异- [ ] 丧偶4. 您与配偶的关系如何？（请您在以下选项中选择最适合的一项）- [ ] 非常和睦- [ ] 相对和睦- [ ] 一般- [ ] 相对紧张- [ ] 非常紧张5. 您与父母的关系如何？（请您在以下选项中选择最适合的一项）- [ ] 非常和睦- [ ] 相对和睦- [ ] 一般- [ ] 相对紧张- [ ] 非常紧张6. 您与兄弟姐妹的关系如何？（请您在以下选项中选择最适合的一项）- [ ] 非常和睦- [ ] 相对和睦- [ ] 一般- [ ] 相对紧张- [ ] 非常紧张7. 您是否感到在家庭中被尊重和重视？（请您在以下选项中选择最适合的一项）- [ ] 非常感到尊重和重视- [ ] 相对感到尊重和重视- [ ] 一般- [ ] 相对感到不尊重和重视- [ ] 非常感到不尊重和重视8. 您是否对家庭成员之间的沟通感到满意？（请您在以下选项中选择最适合的一项）- [ ] 非常满意- [ ] 相对满意- [ ] 一般- [ ] 相对不满意- [ ] 非常不满意9. 您与家庭成员之间是否有足够的共同活动或兴趣爱好？（请您在以下选项中选择最适合的一项）- [ ] 非常有- [ ] 相对有- [ ] 一般- [ ] 相对没有- [ ] 非常没有10. 您是否感到在家庭中有足够的支持和关爱？（请您在以下选项中选择最适合的一项）- [ ] 非常有支持和关爱- [ ] 相对有支持和关爱- [ ] 一般- [ ] 相对没有支持和关爱- [ ] 非常没有支持和关爱11. 您认为家庭中的决策过程是否公正和平衡？（请您在以下选项中选择最适合的一项）- [ ] 非常公正和平衡- [ ] 相对公正和平衡- [ ] 一般- [ ] 相对不公正和平衡- [ ] 非常不公正和平衡12. 您是否感到在家庭中有足够的自由度和独立空间？（请您在以下选项中选择最适合的一项）- [ ] 非常有自由度和独立空间- [ ] 相对有自由度和独立空间- [ ] 一般- [ ] 相对没有自由度和独立空间- [ ] 非常没有自由度和独立空间请在每个问题后面选择最符合您家庭关系的选项，并将其勾选。
家庭关怀指数量表_共3页
家庭关怀指数一、简介家庭结构和家庭功能与个人的健康状况、疾病的发生及预后均有紧密联系。
家庭关怀度指数问卷，是一种以主观的方式来探讨病人对本身家庭功能满意程度的工具该问卷1978年由美国西雅图华盛顿大学的Smilkstein医师根据家庭功能的特征设计的，其特点是简单、快捷，能在很短的时间（约5分钟）内，使青少年以上的任何年龄组的受测试者，对自己家庭的功能进行主观的、量化的评价。
该量表评价家庭适应度（Adaptation）、合作度（Partnership）、成长度（Growth）、情感度（Affection）、亲密度（Resolve）五个方面，因而又简称为家庭APGAR问卷。
该问卷在国外广泛应用于临床研究和医疗服务中，用于筛选功能有障碍的家庭，进行适宜的家庭咨询和治疗。
国内研究报告资料尚较少，1995年吕繁介绍，1999年报告用于脑血管病病人家庭功能的研究。
二、评定内容与标准家庭APGAR问卷由五个项目组成：1.适应度（Adaptation）：指家庭成员在遇到困难或危机时，能从家庭内、外获得哪些资源，能否帮助其解决问题。
2.合作度（Partnership）：指家庭成员间互相分担责任、解决问题和做决定的方式。
3.成长度（Growth）：指家庭成员在身心发展上得到其他成员的支持与引导的程度。
4.情感度（Affection）：指家庭成员间存在的相互关心、爱护的情感程度。
5.亲密度（Resolve）：指家庭成员间在时间、空间、金钱等方面的共享程度。
评分方法有5分法和3分法。
3分法评分及标准如下：每个问题有三个答案可供选择：“经常这样”得2分，“有时这样”得1分，“几乎很少”得0分。
将五个问题得分相加为总分。
总分是7~10分表示家庭功能良好，4~6分表示家庭功能中度障碍，0~3分表示家庭功能严重障碍。
三、应用评价量表作者及国外研究者应用报告，再测信度相关系数为0.80~0.83。
Good的研究分别把Pless-Satterw-hite问卷和临床医师评分作为效标考核家庭APGAR问卷的效度，表明家庭APGAR问卷与Pless-Sasserwhite问卷得分的相关系数为0.80，与临床医师评分的相关系数为0.64。
家庭关怀度指数问卷计算法则
家庭关怀度指数问卷计算法则家庭关怀度指数是用来评估家庭成员之间的关怀和支持程度的量化指标。
它可以帮助人们了解家庭内部的亲密程度、相互支持以及情感联系的强度。
通常，家庭关怀度指数是通过问卷调查的方式进行收集和计算的。
下面是计算家庭关怀度指数的一般步骤和方法：1. 设计问卷：首先，您需要设计一个问卷，以了解家庭成员之间的关系和情感支持。
问卷可以包括多个方面，例如亲密感、交流频率、情感支持等。
确保问题具有一定的深度，以便准确地反映家庭关怀度。
2. 问题设计：在设计问题时，您可以采用多种量表、评分和开放式问题。
例如，对于亲密感，您可以设计一些量表题目，要求参与者在1到5的范围内评分，表示不同程度的亲密感。
3. 评分方式：针对每个问题，您可以为每个回答选项分配一个分值。
例如，对于量表题目，您可以将1分分配给最低亲密度，将5分分配给最高亲密度。
对于开放式问题，您可以根据参与者的回答，为其分配不同的分值。
4. 数据收集：通过分发问卷给家庭成员，收集他们的回答。
确保您获得足够多的参与者的数据，以便计算指数时具有代表性。
5. 数据计算：一旦您收集了足够的数据，您可以开始计算家庭关怀度指数。
计算方法可能因问卷设计和问题种类而异，但以下是一个通用的计算示例：对于每个问题，将参与者的回答分数相加，得到总分。
将总分除以问题的数量，得到平均分。
平均分即为家庭关怀度指数。
6. 解释结果：家庭关怀度指数的得分越高，表示家庭成员之间的关怀和支持程度越高。
您可以将得分划分为几个级别，如高、中、低，以便更好地理解家庭的情感状态。
7. 数据分析：在得到家庭关怀度指数后，您可以进一步分析问卷数据，探索不同问题的得分情况，了解家庭成员之间关系的不同方面。
最后，需要注意的是，家庭关怀度指数只是一种定性的量化指标，它不能完全代表家庭内部的情感和关系。
家庭关系复杂多样，仅仅依靠数字来评估可能无法全面反映实际情况。
因此，在分析和解释家庭关怀度指数时，应该结合其他信息和背景，获得更准确的理解。
婚姻家庭咨询调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解当前婚姻家庭咨询的需求和现状，提高婚姻家庭咨询服务质量，我们特此开展此次问卷调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您根据实际情况认真填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄段：A. 20岁以下B. 20-30岁C. 31-40岁D. 41-50岁E. 51岁以上3. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶4. 您的教育程度：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专E. 本科及以上二、婚姻家庭问题5. 您在婚姻家庭生活中遇到的主要问题是什么？（可多选）A. 沟通障碍B. 经济压力C. 性生活不和谐D. 婆媳/姑嫂关系紧张E. 子女教育问题F. 其他（请注明：__________）6. 您希望通过婚姻家庭咨询服务解决以下哪些方面的问题？（可多选）A. 提高沟通技巧B. 解决经济矛盾C. 增进夫妻感情D. 改善婆媳/姑嫂关系E. 解决子女教育问题F. 其他（请注明：__________）7. 您对婚姻家庭咨询服务的期望是什么？A. 提供专业指导B. 提供情感支持C. 提供心理辅导D. 提供法律咨询E. 其他（请注明：__________）三、咨询服务需求8. 您愿意选择以下哪种形式的婚姻家庭咨询服务？（可多选）A. 面对面咨询B. 电话咨询C. 网络咨询D. 书面咨询E. 其他（请注明：__________）9. 您对咨询师的性别有何要求？A. 无所谓B. 希望是男性C. 希望是女性10. 您对咨询费用有何期望？A. 低于100元B. 100-200元C. 200-300元D. 300元以上11. 您认为以下哪些因素会影响婚姻家庭咨询服务的质量？（可多选）A. 咨询师的专业水平B. 咨询师的经验C. 咨询师的沟通能力D. 咨询机构的服务态度E. 其他（请注明：__________）四、其他建议12. 您对婚姻家庭咨询服务还有什么其他建议或意见？感谢您的参与！祝您生活愉快！。
老婆对老公的调查问卷模板
亲爱的老公，为了更好地了解彼此，增进我们的感情，同时也为了我们共同生活的幸福，请您认真填写以下问卷。
您的回答将完全保密，仅用于我们之间的交流与提升。
感谢您的配合！一、基本信息1. 您的姓名：（）2. 您的年龄：（）3. 您的籍贯：（）4. 您的职业：（）二、家庭生活满意度1. 您觉得我们家庭的氛围如何？（）A. 非常和谐B. 比较和谐C. 一般D. 不和谐2. 您认为我们家庭的经济状况如何？（）A. 非常满意B. 比较满意C. 一般D. 不满意3. 您觉得我们家庭的日常沟通如何？（）A. 非常顺畅B. 比较顺畅C. 一般D. 不顺畅4. 您认为我们家庭在遇到困难时能够互相支持吗？（）A. 非常能B. 比较能C. 一般D. 不能三、情感交流与理解1. 您觉得我们之间的情感交流如何？（）A. 非常充分B. 比较充分C. 一般D. 不充分2. 您认为我们是否能够理解对方的想法和感受？（）A. 非常能B. 比较能C. 一般D. 不能3. 您觉得我们是否能够共同面对生活中的压力？（）A. 非常能B. 比较能C. 一般D. 不能四、兴趣爱好与共同成长1. 您认为我们是否在兴趣爱好上有共同点？（）A. 非常有共同点B. 比较有共同点C. 一般D. 没有共同点2. 您觉得我们在兴趣爱好上是否能够互相促进？（）A. 非常能B. 比较能C. 一般D. 不能3. 您认为我们在生活中是否能够共同成长？（）A. 非常能B. 比较能C. 一般D. 不能五、家务分工与生活细节1. 您觉得我们家务分工是否合理？（）A. 非常合理B. 比较合理C. 一般D. 不合理2. 您认为我们在生活中是否注重细节？（）A. 非常注重B. 比较注重C. 一般D. 不注重3. 您觉得我们是否能够共同维护家庭环境？（）A. 非常能B. 比较能C. 一般D. 不能六、其他1. 您还有什么想对我说的吗？（）请您在以下选项中选择最符合您实际情况的答案，并在其他选项中填写您的具体意见和建议。
夫妇家庭情感调查问卷模板
尊敬的夫妇：您好！为了更好地了解我国夫妇家庭的情感状况，提高家庭幸福指数，我们特设计此问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的婚姻状况：（）未婚（）已婚4. 您的居住地：（）城市（）农村二、家庭情感状况1. 您认为家庭中最重要的是什么？（）爱情（）亲情（）事业（）经济（）其他：（）2. 您和配偶之间沟通的主要方式是？（）面对面交流（）电话沟通（）微信、QQ等网络通讯（）写信（）其他：（）3. 您和配偶每周沟通的频率是多少？（）每天（）每周1-2次（）每周3-4次（）每月1-2次（）很少沟通4. 您认为您和配偶之间的感情状况如何？（）非常好（）很好（）一般（）不太好（）非常不好5. 您和配偶在家庭生活中是否能够相互理解和支持？（）能够（）一般（）不太能够（）非常不能6. 您和配偶是否经常为家务事发生争执？（）经常（）偶尔（）很少（）没有7. 您认为您和配偶在家庭生活中的分工是否合理？（）非常合理（）合理（）一般（）不太合理（）非常不合理8. 您和配偶在家庭生活中是否能够共同承担家庭责任？（）非常能够（）能够（）一般（）不太能够（）非常不能9. 您和配偶在家庭生活中是否能够相互尊重对方？（）尊重（）一般（）不太尊重（）非常不尊重10. 您认为您和配偶在家庭生活中的感情是否稳定？（）非常稳定（）稳定（）一般（）不太稳定（）非常不稳定三、夫妻关系状况1. 您认为您和配偶之间的感情是否随着时间的推移而加深？（）非常加深（）加深（）一般（）没有加深（）变淡2. 您和配偶是否在家庭生活中相互关心对方的生活？（）非常关心（）关心（）一般（）不太关心3. 您和配偶是否在家庭生活中相互支持对方的事业？（）非常支持（）支持（）一般（）不太支持（）非常不支持4. 您和配偶是否在家庭生活中相互信任对方？（）非常信任（）信任（）一般（）不太信任（）非常不信任5. 您和配偶是否在家庭生活中相互包容对方的缺点？（）非常包容（）包容（）一般（）不太包容（）非常不包容6. 您和配偶是否在家庭生活中相互鼓励对方成长？（）非常鼓励（）鼓励（）一般（）非常不鼓励四、其他1. 您认为目前我国夫妇家庭情感状况存在哪些问题？（）沟通不足（）家务分工不合理（）事业压力过大（）经济压力过大（）其他：（）2。
员工家庭关系调查问卷模板
尊敬的员工：您好！为了更好地了解员工的家庭关系状况，促进员工身心健康和家庭和谐，公司特开展此次家庭关系调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进工作，为您提供更优质的服务。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）20岁以下（）20-30岁（）30-40岁（）40-50岁（）50岁以上3. 您的婚姻状况：（）未婚（）已婚（）离异（）丧偶4. 您的孩子数量：（）无孩子（）1个孩子（）2个孩子（）3个孩子（）3个以上孩子二、家庭关系状况5. 您与配偶的关系如何？（）非常好（）较好（）一般（）较差（）非常差6. 您与孩子的关系如何？（）非常好（）较好（）一般（）较差（）非常差7. 您与父母的关系如何？（）非常好（）较好（）一般（）较差（）非常差8. 您与兄弟姐妹的关系如何？（）非常好（）较好（）一般（）较差（）非常差9. 您是否经常与家人沟通？（）经常（）偶尔（）很少（）从不10. 您认为家庭关系对您的工作有什么影响？（）非常有影响（）有影响（）无影响（）有负面影响三、家庭生活状况11. 您的家庭收入水平如何？（）低收入（）中等收入（）较高收入（）非常高收入12. 您认为家庭生活压力主要来源于哪些方面？（）工作压力（）经济压力（）子女教育（）家庭琐事（）其他（请说明）13. 您是否关注家庭成员的健康状况？（）非常关注（）关注（）一般（）不太关注（）不关注14. 您认为家庭成员在家庭生活中的角色分配是否合理？（）非常合理（）合理（）一般（）不太合理（）非常不合理四、对公司的期望15. 您认为公司能否在家庭关系方面提供更多支持？（）非常需要（）需要（）一般（）不需要（）非常不需要16. 您希望公司在哪些方面为员工家庭提供支持？（）提供心理健康咨询服务（）组织家庭活动（）提供员工福利（）其他（请说明）感谢您参与本次调查！您的宝贵意见将对我们改进工作、提升员工满意度起到重要作用。
老年抑郁状态与家庭支持的相关性
老年抑郁状态与家庭支持的相关性阳中华邓云龙陈向一1（中南大学湘雅三医院心身健康研究所，湖南长沙410013）〔摘要〕目的探讨老年抑郁状态与家庭支持情况的相关性。
方法采用老年人抑郁量表（GDS ）与家庭关怀度指数问卷（APGAR ）对300例老年人进行问卷调查，分析老年人抑郁状态与家庭支持的相关性。
结果有抑郁情绪的老年人占54%。
老年人抑郁状态与婚姻状况、身体疾病、居住情况以及家庭支持程度有关（P ＜0.05）。
结论老年人抑郁与家庭生活关系密切，应该对老年人抑郁情绪给予足够重视，提高其生活质量。
〔关键词〕老年人；抑郁状态；家庭支持；相关性〔中图分类号〕R592〔文献标识码〕A〔文章编号〕1005-9202（2012）12-2579-02；doi ：10.3969/j.issn.1005-9202.2012.12.0601广东医学院附属南山医院临床心理科通讯作者：邓云龙（1963-），男，博士生导师，教授，主要从事心身医学与心理咨询研究。
第一作者：阳中华（1978-），女，在读博士，主要从事应用心理学研究。
老年抑郁是一种非常普遍的心理健康问题〔1〕。
本文采用老年人抑郁量表（GDS ）与家庭关怀度指数问卷（APGAR ）对随机抽取的300例老年人进行问卷调查，旨在探讨老年抑郁状态与家庭支持情况的相关性，为针对性地改善老年抑郁提供科学依据。
1资料与方法1.1一般资料随机抽取长沙市城区老年人300例，其中男180例，女120例，年龄60 85〔平均（74ʃ4.6）〕岁；300例老年人中丧偶90例，未丧偶210例；与家人共同居住215例，纯老家庭58例，独居老人18例，孤老9例；有慢性病210例，无慢性病90例；文盲59例，小学文化138例，初中文化80例，初中以上文化23例。
对其采用GDS 〔2〕与APGAR〔3〕开展问卷调查。
1.2方法采用GDS 与APGAR 对300例老年人进行问卷调查：①GDS 包括30道问题，例如情绪是否变得低落、遇到不顺心的事是否容易暴躁生气等一系列问题，通过老年人回答是与否来进行评分与判定。
外科住院患者家庭关怀度与疼痛的相关性分析
强 度 量 表 （ ｕ ｅｃｌｒｔ ｇｓａ ， Ｒ ）又 称 数 字 类 比表 ， 求 患 Ｎ ｍ ｒ ａ ａ ｎ ｃｌ Ｎ Ｓ （ ｉ ｉ ｅ 要
１ 对 象与 方 法
１ 对 象 ． １
２ １ 年１ ２ １年４ ０ ０ 月一 ０ ０ 月随机调查某市一家三级 综合医院 ， 包
括 普外 科 、 科 、 官科 、 产科 等 住 院的 有 疼 痛 表 现 的患 者 ， 骨 五 妇 以 不记 名 问 卷 方式 在 其 住 院 期 间 （ 院前 、 院时 、 院２ ｈ 手术 后 人 人 住 ４、
外科 住院患者 家庭功能 良好 者 占７ ．％。 院前 ， ２ ２ 入 在
对 １５ １名外科住 院患者在入 院前、 入院时、 院２ ｈ 手术后３ ５ 住 ４、 ～ 天进行调查 。 结果
家庭关怀度量表总分、 适应度 、 合作度 、 情感度和亲密度 等方面， 痛明显组 比不明显组分数低（＝ ． ￣ ．８ｐ ０ ５ ｏ 疼 ｔ２ ２ ４ ，＜ ． 手术后３ ５ ， ３ ６ ０ — 天 合 作度、 成长度等 方面 ， 疼痛 明显组 比不 明显组分数 高（＝ ．２ ２６ ，＜ ． ）而亲密度则表 现为疼痛明显组 比不 明显 组分数低（＝ ． ， ｔ２ — ． ｐ Ｏ０ ， ６ ７ ５ ｔ２ ０ ４
全科医学概论(A1型题1)
1．在健康档案的POMR记录中，主要体现以问题为导向记录模式的内容是D．问题目录和以SOPA形式的问题描述2．对McMaster家庭功能评估模型理解不正确的是A．家庭基本功能是为其家庭成员在各方面的发展提供保障B．有能力解决各种各样的问题C．家庭成员必须进行感情交流D．不是给每个家庭成员都分配角色任务E．家庭有能力适当控制其成员的行为3．全科医生有关转诊的责任不包括A．对于住院患者，每隔三天到医院看望患者一次B．患者转诊后继续保持与专科或顾问医生的联系，随时了解患者的情况C．对专科或顾问医生提供有关患者的详细资料D．为患者选择转诊的专科或顾问医生E．患者转诊后继续保持与患者的联系4．全科医生与专科医生的区别不包括A．是否接受全科医学专门训练B．接受医学模式的基础是否相同C．是否全面掌握各科业务技术D．是否提供连续性、整体性服务E．是否提供预防、医疗、保健、康复一体化服务5．全科医疗的基本特征不包括A．连续性服务B．以患者为中心的服务C．以社区为基础的服务D．以家庭为单位的服务E．仅依靠全科医生进行诊疗的服务6．全科医疗的基本原则不包括A．人格化服务B．连续性服务C．可及性服务D．以家庭为单位服务E．以医疗为中心的服务7．全科医疗中患者管理的原则不包括A．充分利用社区和家庭资源对患者进行合理的处置B．向患者详细解释病情、治疗的内涵和预期结果C．治疗要考虑副作用和花费D．考虑伦理学的相关问题E．不使用替代疗法8．有关家庭咨询的描述不正确的是A．家庭咨询的对象是整个家庭B．家庭咨询的内容是所有成员的共同问题C．咨询需要建立一种互相信任、平等相处的人际关系D．咨询者可以代替被咨询者去解决问题E．家庭咨询和家庭治疗是一个连续的过程9．家庭所在的社会文化传统"规定"而形成的权威，属于A．传统权威型10．以患者为中心的全科医疗服务，其指导原则不包括A．建立以全科医生为核心的工作团队，发挥团队的合作功效B．重视疾病的同时，更重视患者的患病感受和患者的健康观和价值观C．满足患者提出的各种要求D．尊重患者的权利E．注重提供机会性的预防服务11．全科医生应具备的能力不包括A．处理常见疾病与疾患的能力B．注重治疗各科疾病的能力C．人际交往的能力D．服务于个人、家庭、社区的能力E．经营和管理的能力12．在家庭照顾的"提供医学信息和建议"一项中，对全科医生哪项技能不要求A．能经常明确地同病人交流有关医学问题，并对家庭成员进行治疗B．询问家庭成员有关疾病问题以明确病因，并询问有关治疗的信息C．对家庭如何为病人提供医学服务，帮助病人恢复健康提出建议D．对有病人的家庭功能进行系统化评价E．能简单地识别影响治疗效果的家庭功能紊乱，并转诊给相应的治疗医师13．全科医疗与专科医疗的区别不包括A．对服务对象责任的持续性与间断性B．处理疾病的轻重、常见与少见C．是否以治愈率和患者满意度考核服务质量D．是否使用高新昂贵的医疗技术E．服务人口的多少与流动性14．全科医生早期发现病人的有效方法是D．个案发现15．McMaster家庭评估模型理解不正确的是A．家庭是解决问题的有效单位B．家庭成员必须进行感情交流C．不是每个家庭都必须执行一些基本任务D．要考虑家庭成员个性的发展E．McMaster家庭评估模型对家庭功能整体评估提供了基本思路16．以下何种做法可能不利于医患交流A．注意语言个体化B．没定程序化的礼貌用语C．必要的重复D．及时表扬与鼓励E．使用副语言和身体语言17．家庭的意义是A．有助于满足家庭成员的各种需要，促进成员的自身发展，同时各成员之间有相互依存，互相促进作用18．有关家庭角色的描述，不正确的是A．家庭角色反映了家庭成员在家庭中的位置B．家庭角色的改变与社会潮流、文化背景有关C．家庭角色功能的优劣是影响家庭功能的重要因素D．良好的家庭角色转换功能并不体现较好的家庭角色功能E．全科医生应对家庭角色有良好的判断能力19．下列哪项不是核心家庭的特征A．家庭成员少B．家庭结构简单C．家庭关系单纯D．家庭事件发生的几率相对较小E．家庭可利用的社会资源较多20．下列不与健康伤害相关的家庭生活事件是A．丧偶B．父母离婚C．家庭成员严重纠纷D．子女结婚E．家庭贫困21．以下哪项不是周期性健康检查项目的选择条件A．所查疾病或健康问题必须是社区的重大卫生问题B．对问题有有效的治疗方法C．所检查的疾病有较长的潜伏期D．老年人是周期性健康检查的对象E．整个检查、诊断和治疗过程符合成本效益22．关于"周期性健康检查"不正确的理解是A．应用格式化的健康筛检表格，针对不同年龄、性别而定期进行的健康检查B．研究的对象是无症状的个体C．目的是早期发现患者的健康危害因素D．主要针对一级预防E．针对各种高危人群和不同年龄、性别的人群检查，可降低相关疾病的发病率和死亡率23．社区内卫生管理不包括A．环境卫生B．食品卫生C．精神卫生D．儿童少年卫生E．劳动卫生24．社区诊断中收集资料的方法不包括A．访谈法B．观察法C．问卷调查法D．案例研究法E．报刊剪辑法25．家庭资源理解错误的是A．家庭资源的缺乏可导致家庭危机B．家庭资源仅来源于家庭成员C．家庭资源可表现为物质资源D．家庭资源可表现为精神资源E．家庭资源可分为内、外两种26．理想的医疗保健体系意味着C．基层医疗提供首诊服务，基层医疗与大医院各司其职27．根据个人的能力和兴趣来决定各自所要承担的责任而形成的权威型，属于C．分享权威型29．关于"家庭关怀度指数"描述不正确的是C．用于有功能障碍家庭的整体性评估30．医学伦理学的基本原则中不包括A．人道原则B．有利原则C．公正原则D．救死扶伤原则E．公益原则31．1977年提出"生物-心理-社会医学模式"的学者是B．G．L．EnSle32．全科医学的"持续性服务"意味着C．全科医生对人生各阶段以及从健康到疾病的各阶段都负有健康管理责任33．全科医生应诊的四大任务不包括A．确认并处理现存问题B．对问题进行连续性照顾C．适时提供预防性照顾D．解决病人诊断和治疗问题E．改进病人的就医遵医行为34．Kendel认为家庭生活周期中婚姻阶段成败的关键是C．婚姻生活中良好的自主性、合作性和适应性35．全科医疗健康档案与其他专科病历中的相似之处在于D．临床体征的描述36．关于全科医学定义不正确的是A．是一门具有独特价值观和方法观的综合性的临床医学学科B．是以人为中心，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供连续、综合、便捷的基本卫生服务的新型医学的学科C．是以家庭为单位的初级保健服务D．是包含了"六位一体"服务所有内容的医学保健专业学科E．是以个人为中心，家庭为单位，社会为范围确立研究对象37．对家庭生活周期的正确理解是E．家庭可以在家庭生活周期的某个阶段开始或结束38．有关家庭评估的理解正确的是B．家庭关怀度指数反映出家庭成员对家庭功能的主观满意度39．以患者为中心的患者管理，基本内容是指A．给患者提供信息支持和适当的解释B．给予支持、提出用药的建议C．开处方、进行持续性的预防和随访D．适当的转诊和实验室检查40．关于家庭功能叙述正确的是B．家庭功能具有多样性、独立性41．关于全科医疗的"连续性服务"不正确的说法A．是从生前到死后的全过程服务B．人生各个阶段都可覆盖在全科医疗服务之下C．从健康-预防-疾病负有不间断的管理责任D．社区内所有人口的健康问题都由全科医生亲自处理E．任何时间和地点，全科医生都对其负有连续性责任，要根据病人需要事先或随时提供服务42．按照全科医学的基本原则，全科医疗机构与二、三级医院之间应建立一种契约式的E．双向转诊关系43．1948年世界卫生组织对健康定义为C．健康不仅仅是没有疾病或虚弱，而且包括在躯体、精神和社会适应方面的完好状态44．家系图的目的A．对家庭背景和潜在的健康问题作出总结解题思路：家系图可用来描述家庭结构、家庭遗传问题、家庭成员相互关系、家庭重要事件等，它能使全科医师迅速掌握家庭有关健康基础情况和重要信息(目的)。
家庭评估与家系图附
7.家庭功能的评估：经济功能，情感支持功能，保健功能。 8.家庭生活周期与发展阶段健康问题的评估 9.家庭资源的评估： 家庭内资源：必要的生活费用、医疗保健费用、社交费用、陪护 费用、休闲娱乐费用、学习教育费用等经济支持；履行家庭赡养责任、 家庭危机时的应对力等精神支持；疾病照顾能力；家庭教育文化环境、 个性发展环境等。 家庭外资源：社会资源；文化资源；教育资源；经济资源；环境 资源等。 10.家庭环境的评估
4 .情感度：我很满意家人对我表达情感的方式以及对我情绪 （如愤怒、悲伤、爱）的反应。 补充说明：
5 .亲密度：我很满意家人与我共度时光的方式。 补充说明： 评估时间： 姓名（受试者）： 角色（（受试者）： 家庭功能： 良好（7～10） 中度障碍（4～6） 重度障碍（0～3）
□
□
□
□ 成绩：
□
□
家庭评估---方法
家庭评估---方法
三、家庭关怀度指数 （APGAR）
家庭关怀度指数测评量 表是Smilkstein设计的检测 家庭功能的问卷，是一种比较 简便的，能反映家庭成员对家 庭功能的主观满意程度。由于 其问题较少，评分容易，可以 粗略、快速地评价家庭功能， 因而是全科医生最为常用的家 庭评估方法。它由两部分组成。
家庭评估方法一家系图?3或3代以上从上到下辈分降低从左到右年龄降低夫妻之间男左女右?所有家庭成员的姓名年龄或出生日期?任何死亡死亡年龄或日期及死因?家庭成员的主要疾病或问题?标出在同一处居住的成员?结婚和离婚日期?子女由左至右按年龄大小依次排列?使用简明扼要的符号及其图例说明家庭评估方法家系图组成男性女性死亡关键病人婚姻血亲通婚流产双胞胎婚姻不和分居离婚已婚男人与其同居但未婚领养虚线内人居住在一起他女人同居59765569两次婚姻女孩归前妻494745201816图51家系图常用符号及图例完整的家系图三代人家庭决策者家庭圈是由某一家庭成员自己画的关于家庭结构与家庭关系的图主要反映一个家庭成员对家庭关系的感性认识情感倾向家庭成员间关系的亲疏程度等