出院记录的书写要求

最后写治疗原则和重要的治疗措 施及转归。对经过住院也未能弄 清诊断的病例，只写诊疗经过， 逐一排除的疾病，并申明诊断不 清的理由。
4、出院诊断 出院诊断要和病案 首页上的诊断相一致，对诊断不 清的，把最可能的诊断依此列出 打“？”号。 5、出院情况 包括：出院时的一 般情况、查体情况、对患者以后 有重要参考价值的辅助检查结果。
6、出院医嘱 包括出院后患者在 饮食、休息、康复等方面需要注 意的事项；出院后用药的具体名 称、剂量、用法；是否需要随诊， 什么情况下随诊，随诊时间,定期 复诊的具体内容如拔除留置管等。
注意：出院记录有专页，按要求 书写，如果出院记录内容很多， 可用病历纸书写并按出院记录的 格式及顺序书写。计算机书写出 院记录时，应按出院记录的格式 或模板书写，不能以Word 文档 形式书写打印。
1、入院情况 应包括主诉，紧接 是查体，有价值的辅助检查资料， 有意义的既往史。 2、入院诊断 指患者住院后由主 治医师或上级医师首次查房所确 定的诊断，而非初步诊断。
3、诊疗经过，诊断依据，诊断的疾 病名称；有多个疾病或多个并发症 时，要逐个疾病书写；重要手术操 作如：手术名称、手术方式、病理 诊断也要书写；若入院诊断与出院 诊断不相符合时，要写诊疗经过及 确定诊断的过程。
出院记录的书写要求
出院记录由本院住百度文库医师 或住 院医师以上职称的医师完 成书写，也可以由实习医师书写 但必须有执业医师资格的带教老 师签名以示负责。
出院记录是对患者此次住院期间 诊疗情况的总结，应当在患者出 院前24小时内完成，若因患方原 因当日或紧急出院时应予出院后 24小时内完成。内容包括入院情 况、入院诊断、诊疗经过、出院 诊断、出院情况、出院医嘱。