门诊药房常见药品调配差错类型及防范措施

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门诊药房调剂差错原因分析与防范措施

门诊药房调剂差错原因分析与防范措施
目录
• 引言 • 门诊药房调剂差错现状分析 • 差错原因分析 • 防范措施与建议 • 实施效果评估与持续改进
01
引言
目的和背景
01 提高调剂质量
分析调剂差错原因，提出防范措施，旨在提高门诊药房调剂工作的准确性和效率。
02 保障患者用药安全
减少调剂差错，降低患者用药风险，确保患者用药安全有效。
药品摆放不规范、标识不清等问题，容易导致药师在调剂过程中拿错药品。
缺乏有效的监督机制
缺乏有效的监督机制和奖惩措施，药师在工作中容易出现疏忽和差错。
04
防范措施与建议
提高药师素质与技能
加强药师职业道德教育
01
培养药师高度的责任心和敬业精神，使其充分认识到调剂工作
的重要性。
提高药师业务能力
02
通过定期培训和考核，确保药师具备扎实的药学知识和调剂技
员工自评与互评
鼓励员工自评和互评，发现工作中存在的问题和不足，及时改进，提高工作质量。
持续改进方向与措施
完善管理制度
不断优化门诊药房的管理制度，明确各个岗位的职责和工作流程，减少因
制度不完善导致的差错。
引入先进技术
积极引入先进的自动化设备和信息技术，如智能药柜、电子处方等，提高门诊药房的信息化水平，减少因人为
建立调剂差错报告制度，鼓励药师主动报告差错，及时进行分析和处理，防止类似差错的再次发生。
05
实施效果评估与持续改进实施效果评估方法源自010203
差错率统计
通过定期统计门诊药房调剂差错发生的次数和频率，计算差错率，以评估防范措施的实施效果。
患者满意度调查
开展患者满意度调查，了解患者对门诊药房服务的评价，从患者角度评估差错防范措施的效果。

门诊药房处方调剂的差错干预及防范对策

门诊药房处方调剂的差错干预及防范对策一、严格审查处方在门诊药房工作中，处方是药品调剂的重要依据，因此，对处方的审查是防范差错的关键环节。

审查处方应注重以下几点：处方书写规范，字迹清晰，无涂改痕迹。

处方中药物名称、剂型、剂量、给药途径、使用方法等准确无误。

无配伍禁忌或不良相互作用。

适应症与诊断相符，无超范围用药。

药品用量合理，无过量或不足现象。

特殊情况下如皮试结果过敏者，无再次使用该药物。

处方中有无患者签名确认。

二、仔细核对药物在处方调剂过程中，核对药物是防止差错的重要步骤。

核对药物应注重以下几点：核对药物名称、剂型、剂量、使用方法等是否与处方相符。

核对药物外观质量，如颜色、大小、形状等是否正常。

核对药物有效期是否过期。

核对药物批号是否与记录相符。

核对药物数量是否与处方相符。

如发现异常情况，应及时与医生联系，确保患者用药安全。

三、规范操作流程门诊药房调剂操作流程的规范对于防止差错至关重要。

以下是一些重要的操作流程规范：药品储存：药品应按规范储存，避免光照、潮湿、高温等因素影响药品质量。

药品分装：分装药品时应严格按照规定操作，避免污染和交叉污染。

药品发放：药品发放时应核对患者姓名、药品名称、剂型、剂量等，确保准确无误。

药品使用：使用药品前应再次核对患者姓名、药品名称、剂型、剂量等，确保安全使用。

药品清点：每日应对药品进行清点，确保药品数量准确无误。

记录管理：所有记录应规范管理，方便查询和核对。

环境卫生：门诊药房应保持整洁卫生，避免细菌滋生和交叉感染。

安全防范：门诊药房应做好安全防范工作，避免火灾、盗窃等安全事故发生。

应急处理：对于突发的药品质量问题或用药错误，应立即采取应急处理措施，保障患者安全。

持续改进：门诊药房应不断优化工作流程和管理制度，提高工作效率和质量水平。

四、提高药学知识提高门诊药房药师的药学知识水平是防范差错的重要保障。

药师应具备以下药学知识：熟悉药品的名称、剂型、剂量、给药途径、使用方法等基本知识。

药房药品调剂差错及防范措施探讨

药房药品调剂差错及防范措施探讨药房药品调剂是指药师根据医生开具的处方，按照一定的程序和规范，将药品进行加工、包装等处理，最终供患者使用的过程。

在这个过程中，药师可能会出现调剂差错，这种差错可能给患者的健康造成严重的损害，甚至危及生命。

药房药品调剂差错及防范措施成为了药师们需要认真思考和研究的重要问题。

第一部分：药房药品调剂差错的原因1. 人为因素药房药品调剂差错的主要原因之一就是人为因素。

药师可能因为疲劳、粗心大意、压力大等原因，导致在调剂过程中疏忽大意，出现错误。

2. 处方不清晰有时，医生开的处方可能不够清晰，导致药师在调剂过程中产生误解，选择错误的药品或剂量。

3. 药物名称相似一些药物的名称非常相似，如果药师在调剂时没有仔细核对，很容易混淆，导致错误。

4. 药品包装相似除了药品本身名称相似，有些药品的包装也非常相似，如果在调剂过程中没有注意到这一点，也容易出现差错。

1. 对患者健康造成影响药房药品调剂差错可能导致患者接受错误的药物治疗，进而影响患者的健康，严重的话甚至可能导致患者的生命受到威胁。

2. 带来经济损失药房药品调剂差错不仅带来了对患者健康的影响，还可能导致患者需要接受额外的医疗治疗，带来额外的经济负担。

3. 影响医疗机构声誉一旦发生了严重的药房药品调剂差错，不仅对患者造成了影响，同时也会对医疗机构的声誉造成影响，进而影响医疗机构的正常运行。

1. 加强药师培训鉴于人为因素是造成药房药品调剂差错的主要原因之一，对药师进行专业的培训，提高他们的专业水平和责任心是十分重要的。

2. 建立科学的调剂流程要求医药企业建立科学的调剂流程，对每一道工序进行严格的把关，确保药品调剂过程中的每一个环节都符合规范要求。

在调剂过程中加入一些科技手段，如条形码扫描、自动分装机等，减少人为疏忽的可能性。

3. 加强药品监管针对一些容易混淆的药品名称和包装，可以通过提升监管力度，对药品的命名、包装进行规范，减少混淆的可能性。

门诊药房调剂差错分析及防范措施

月中旬）：７２７．
在配药和发药的过程中要对各个科室使用抗菌药的数量和种类进行统计分析，要根据情况适时和临床医师联系，以探讨更
好的用药方法。并且密切关注患者的用药情况，争取给予患者
［２】姜红，张碧玟．药剂科在医院合理使用抗菌药物中的作用［Ｊ］．临床合
要各科室共同合作，而在这其中，药剂科起着举足轻重的作
用【２］。医院药剂科作为药品管理、配药和发药的重要科室，是其他临床科室的重要辅助，任何一个科室都不能脱离于药剂科而独立存在。但是目前很多医院的药剂科在强化履行好自身职责方面做得不尽如人意，如果药剂科工作人员不关心临床医师处
进行分析，得出加强药剂科的管理，能够有效促进临床抗菌药物的合理应用，减轻患者的经济负担，提高医生的业务水平，以及降低医院感染发生率的结论，我们希望，这项研究对于我院和其他兄弟医院加强药剂科的管理，促进临床抗菌药物的合理应用等方面发挥指导作用，更好地促进医院发展。
１临床资料
物的使用以及每份处方药品平均金额均较之前均有显著改善，
差别具有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５）。表明加强药剂科的管理不但能
２０１１年１月一２０１２年１２月我院门诊药房出现药品调配、
发放差错４６例，其中药品品种差错ｌ４例，占３０．６％；数量差错５例，占１０．８％；剂型、剂量差错７例，占１５．２％；用法差错５例，占１０．８％；错发患者１例，占２．２％；发出过期药品２例，占４．３％；医生处方差错８例，占１７．４％；药品外包装相似而发错

药房调剂工作中常见差错及防范措施

药房调剂工作中常见差错及防范措施摘要：医院药品调剂是医院药学工作重要组成部分，调剂工作质量的优劣直接影响到医院医疗质量的高低，药品调剂差错目前已经成为引起医疗纠纷的重要因素。

对药房在配方和调剂中出现的差错进行了总结，以便在以后的工作中提高警惕，防止差错再次发生。

关键词：药房；调剂差错；防范措施一、常见药品调剂差错原因分析1.1处方不规范有些医生的处方书写潦草，对于药品的名称、规格以及用法用量等未严格按照规定书写，或是粗心将药物的剂量、剂型、给药途径、给药次数以及浓度等写错，造成调剂差错。

有研究资料显示，医生处方书写错误导致的药品调剂差错占总数的22％左右，而药房工作人员在遇到不易辨认的处方时，并未及时与医生进行沟通，而是凭猜测或习惯发药，容易导致差错发生。

1.2药房工作人员责任心不强在进行药品调剂工作中，部分工作人员未严格按照“四查十对”进行，仅仅是凭印象或感觉进行药品调剂。

近年来新药物不断引入，药品种类繁多，名目复杂，如果不能熟练掌握各类药品的名称、规格、剂型以及用法用量等内容，又未做好核对工作，就容易引发工作差错。

主要包括：①药品名称相近，部分药品的通用名和商品名相近，容易拿错；②药品外包装相似，部分药品的外包装颜色、式样和形状几乎一致，例如倍他乐克及硫酸特布他林片；③药品剂型差错；④药品规格及剂量差错；⑤药品数量差错；⑥药品发放对象错误；⑦药物用法差错，药房工作人员在发放药物时未向患者说明药品的用法用量，或处方上书写字迹潦草，导致药师凭经验进行说明；⑧发放不合格药品，例如药物超过有效期或将超出有效期等。

1.3药房工作人员专业知识缺乏药房调剂工作是一项专业技能要求很强的工作，要求调剂人员必须要有专业的药学知识，且熟练掌握各种药品的摆放位置、基本用药方法等。

部分调剂人员存在专业知识缺乏的情况，尤其是缺乏临床药学知识和基础临床知识，对于医生处方用药方法的合理性不能做出准确判断，一旦处方中存在剂型、用法用量以及配伍不当问题，就容易导致差错的发生。

药房药品调剂差错及防范措施探讨

药房药品调剂差错及防范措施探讨药房药品调剂过程中，可能会出现各种差错，包括配错药品、误读患者处方、药品标签不清晰等问题。

这些差错可能会给患者带来严重的健康危害，甚至可能会导致患者死亡。

因此，药房药品调剂时必须谨慎，采取防范措施，避免发生差错。

一、药品存储药品存储是防范药品调剂差错的重要环节。

要确保药品保存在适宜的温度和湿度条件下，避免药品变质、过期等问题。

需要药品存储的药品，在存储时应细心地留意药品的批号、生产日期和保质期等信息，遵循“先进先出”的原则，确保患者得到的药为新鲜、有效的药品。

此外，药品应储放在专门的药房中，不能与其他物品混杂存放，并应制定清晰的药品储存标准和药品储存流程。

二、系统管理采用智能化药品管理系统，可有效降低药品调剂差错率。

这类系统将每个患者的基本信息、医嘱信息、药品采购信息、药品进出库信息、药品配药信息等都集中在一个系统中，大大提高了数据的准确性和可靠性，避免了由人为操作产生的差错。

如果要实现药品智能化管理，可以选用自研或第三方方案，选择时要注意转换成API。

三、专业人员培训系统化药品管理系统可以规范化药品调剂流程，但是最重要的，还是依靠药师和药房调剂人员的专业水平。

药店应确保工作人员都参加过有关药品调剂和管理的培训，熟悉和掌握药品的性质和特点以及调剂操作流程，确保操作规范，安全有保障。

四、常规核对在药品调剂过程中，常规核对是防止差错的有效措施之一。

药师或药房调剂人员在配药前，应逐一核对药品种类、药品名称、药品规格、含量和用法用量等信息，以确保准确无误。

在对药品进行核对时，照片和文字在设备屏幕中需高清清晰，不错位，以避免核对不准的现象。

如果需要药师或调剂人员核对样品，应在配药前对样品进行检查确认。

五、档案保存调剂时配药记录和患者用药记录是防范药品调剂差错的有效手段之一。

药店应该妥善的保存这些档案，以便及时查阅。

药房药品调剂是一项非常重要的工作，需要我们工作人员十分谨慎、仔细，采取一系列有效的防范措施。

药品调配中常见差错与防范措施

药品调配中常见差错与防范措施药品调配中常见差错与防范措施在药品调剂工作中，调剂误差是不可避免的。

这些误差往往影响着患者的健康和治疗效果，甚至会对患者的生命造成威胁。

因此，深入了解药品调剂中的常见差错和防范措施是至关重要的。

本文将从类别划分的角度深入探讨药品调配中常见差错和防范措施。

一、配方差错配方差错是药品调剂中最常见的错误之一，主要是由于处方医师不准确的医嘱或者调剂时不仔细等因素造成的。

以西药为例，常见的配方差错有：药品遗漏、用药剂量错误、药物重名或近似名混淆等。

防范措施包括：处方医师要准确详细地填写药品名称、用量、频次和疗程等信息，调剂人员要认真对照处方医师开的医嘱，避免漏配或配错药品；调剂过程中要严格控制用药剂量，药品重名或近似名混淆时要认真核对。

二、药品相互作用误差药品相互作用误差是指药品之间产生不良反应的错误，这种错误会导致治疗效果不佳甚至危及患者的生命安全。

防范措施包括：调剂人员要认真了解药品相互作用的知识，对于发现可能存在的药品相互作用，应及时通知处方医师；在调剂过程中要仔细核对患者的已用药品清单，避免可能产生的不良药物相互作用。

三、药品保存差错药品保存差错是药品调剂过程中容易发生的错误，这类错误可能导致药品失效或变质，增加患者的治疗成本。

防范措施包括：调剂人员要认真了解各种药品的保存条件，妥善保存药品，注意防潮、防晒、防震等；定期检查药品的保质期，严格按照规定处理即将失效或过期的药品，避免使用过期药品。

四、调剂程序差错调剂程序差错包括药品调剂的每一个流程，每一个流程的差错都可能导致患者的健康受到损害。

防范措施包括：调剂人员要严格按照操作规程操作，不违反程序；认真审核药品调配记录和其他相关文件，做好药品调配的记录和备份。

五、沟通不畅造成的误差在药品调配工作中，由于沟通不畅，可能导致患者的药品调剂出错。

防范措施包括：调剂人员与处方医师要建立良好的沟通机制，及时反馈调配情况、药品调剂中的问题和建议等；与患者之间也要加强沟通，能够深入了解患者的病情、用药情况和其他情况，确保药品调配的准确性和安全性。

医院门诊西药房药品调剂差错的原因分析及防范措施

医院门诊西药房药品调剂差错的原因分析及防范措施摘要：目的:分析我院岭南院区门诊西药房2022年度处方调剂出现差错的事件情况，探讨原因并提出相应的防范措施。

方法:筛选出我院区2022年1月至2022年12月登记在册的药品调剂差错事件，共39例记录进行回顾性分析，分类差错类型、总结差错原因并制定相应改善措施。

结果:我院区2022年度门诊西药房登记在册的差错事例共39例，根据差错的发现方式分为内部差错和外部差错两大类型，其中外部差错共15例，占比38.5%；内部差错共24例，占比61.5%。

根据处方药品调剂差错的原因主要分为药名相似、外观相似、位置相近、同一药品不同剂型差错、同一药品不同规格差错、药品数量错误等类。

结论:应通过多方努力共同完善门诊西药房的系统管理,提高专业人员的专业素养,加强业务水平，注重工作细节,严格遵守工作纪律，才能最大程度的降低门诊药房药品调剂的差错发生率。

关键词：门诊西药房；差错分析；防范措施医院的门诊西药房是医院面对患者的重要窗口，我们药师的工作质量与患者的健康密不可分。

药房药师承担着门诊看诊患者的处方审核、调剂和用药的指导任务，是患者接受正确的药物治疗的重要一环，而药品调配的准确又是其中最基础的环节。

药房调配的药品与医师处方内容不一致即为药品调配差错[1]，根据差错的发现方式分为内部差错（即窗口发药药师发现调剂药师调配的处方有错，在发给患者之前予以纠正的差错）和外部差错（窗口发药药师没有发现调剂药师调配的处方有错，发给患者之后发现的差错）两大类型。

药品调剂差错是导致用药错误的一大因素，其导致的事故属于药物不良事件。

[2]所以控制药品调配的差错发生率是事关门诊药房的工作质量，一直是药学工作者探讨与研究的重要课题。

1.资料与方法1.1一般资料本次研究选取我院岭南院区2022年1月至2022年12月登记在册的39例差错事例进行回顾性分析。

1.2方法对2022年1月至2022年12月登记在册的差错例子进行统计分析，召集建立差错分析小组开展差错讨论会议，统计差错发生率、分类差错类型、总结差错原因并制定相应改善措施。

药品调配中常见差错与防范措施

药品调配中常见差错与防范措施
药品调配是医院、药店等医疗机构中最基本的工作之一。

它是根据医生的处方，按照一定的比例和方式，将药品配制成合适的剂量和剂型，以供病人使用。

然而，由于人为因素或系统错误等原因，药品调配常常出现差错。

这些差错可能会给病人的健康造成威胁，因此加强药品调配中的质量控制非常重要。

以下是药品调配中常见的差错和防范措施：
1. 剂量错误：调配时未按照医生处方中的剂量正确操作，造成用药过量或不足。

防范措施是在调配前，严格核对处方的剂量，避免误操作。

2. 药品混淆：将药品混淆，调配出错误的药物。

防范措施是在调配前，将所有的药品按照处方一一核对，避免混淆。

3. 配制错误：将药品配制错误，造成药效降低或失去药效。

防范措施是在调配前，严格按照配方操作，避免配制错误。

4. 污染：药品在调配过程中受到污染，导致其质量下降。

防范措施是严格按照操作规程进行调配，保证操作环境清洁卫生。

5. 标签错误：将药品标签贴错，给病人用药带来困扰。

防范措施是在调配后，再次核对药品标签是否正确。

总的来说，药品调配是一项需要高度重视的工作。

医疗机构应该建立健全的质量控制体系，保证药品调配的质量和安全。

同时，药剂师和相关工作人员也应该严格按照工作流程进行操作，提高工作精细
度，避免常见的差错。

浅析医院门诊药房药品差错的原因及防范对策

浅析医院门诊药房药品差错的原因及防范对策医院门诊药房调剂业务具有随机性、规律性、紧急性、终端性、咨询服务性等特点。

医院门诊药房调剂业务要求药师在分发药品过程中除了必须具有良好的思想素质，坚持为病人服务的品德外，还要不断提高自身的业务知识和水平，防止各种药品差错的发生。

门诊药房是医院面对病人的重要窗口之一，服务质量的优劣，直接影响到医院的形象和声誉。

笔者结合自身在门诊药房二十多年工作的经历，对有关药房药品差错的性质、药房药品差错的特点、药房药品差错的具体原因、防范药房药品差错的对策进行简要的分析，供广大药师参考。

1 药房药品差错的性质药房一旦发生差错，从表现形式看有轻有重，轻则不易觉察，如把多酶片错发成酵母片；重则可引起病人死亡，如把氯化钾针错当成外观相似的碳酸氢钠针发出。

最终结果一是给病人及家属带来不必要的伤害和不必要的经济负担，延误治疗；二是有损病人对医院的信任感，影响医院和个人声誉，给医院和个人带来不必要的经济损失。

作为药房工作人员，要充分认识出现药品差错的危害性，提高遵守岗位职责的自觉性，树立对病人高度责任心，逐步培养自已耐心细致的工作作风，这样在药房调剂工作中才能少出错，不出错。

2 药房药品差错的特点药品差错的发生可产生在很多环节，有医生、药师、护士等各方面，药师的职责就是帮助病人确保最佳用药。

因此，药师在防止药品差错中起关键性的作用。

3 药房药品差错的具体原因药品差错的根源，首先是门诊药房没有可遵循的操作规范及配方制度，或者制度不严、不全，其次是药房工作人员没有扎实的医药知识和业务水平，当然，工作人员的心理和生理健康状况，是否身心疲劳或超负荷工作，以及工作环境因素，包括照明灯光、工作场所是否安静、是否被频繁打搅(电话、聊天)等，也是值得考虑的原因之一。

药品差错的类型很多，作者按照实际工作中遇到的情况大致分为以下几种：(1)书写性差错，就是选择的药物剂量、剂型、用量、给药途径、浓度或给药次数写错。

药房处方调剂差错原因分析及防范措施

药房处⽅调剂差错原因分析及防范措施2019-10-20药房是医院⼀个重要的职能科室，是⾯向社会服务的⼀个重要窗⼝，药房⼯作⼈员服务质量的好坏优劣将直接影响医院的声誉和患者的病情康复，如何提⾼服务质量，减少和杜绝调剂差错事故的发⽣，保证患者⽤药安全、有效，是我们药学⼯作者应该思考和关注的问题。

下⾯就药房调剂⼯作中出现差错的原因和防范措施分析如下：1.1药房调剂⼯作⼈员责任⼼不强。

发⽣调剂差错与某些调剂⼈员责任⼼不强，⼯作浮漂，调剂时说闲话、看闲书、⼲私活，三⼼⼆意，注意⼒不集中，凭感觉印象发药，从⽽导致调剂差错，这是发⽣差错原因的重要原因之⼀。

防范措施：加强⼯作责任⼼，严格劳动纪律，上班时间不会私客，不⼲私活，⾮药房⼯作⼈员严禁到药房闲聊。

1.2调剂处⽅没有按照操作规程进⾏调剂药品。

药剂调配⼈员在处⽅调配过程中，从处⽅审核配药核对发药往往由⼀个⼈完成，违反了处⽅调剂的⼈员要求，有时由于省略了某个程序，有没有⼈校对，个⼈的⾏为过程由于惯性思维误区就很难发现⾃⼰在某个环节上的差错，这也是处⽅调剂差错的主要原因。

防范措施：按照处⽅调剂操作规程进⾏调配，严格审⽅，认真核对，切实做到“四查⼗对”，不得省略步骤，做到审⽅、配药与核对、发药两⼈分开，各负其责。

1.3医⽣处⽅书写不规范，造成药房调剂⼈员识别不清导致调剂差错。

由于某些医师处⽅书写规范性差，开具的不规范处⽅，包括字迹潦草，剂量、规程书写不清楚[1]，将药物名称、剂量、剂型、规格、⽤量、给药途径、给药次数未写清楚或写错。

另外，有部分医⽣开⽅⽤不规范英⽂缩写或⾃编代码，这也给药房调剂增加了难度。

调剂⼈员凭感觉猜测，导致药品错发，从⽽发⽣差错。

防范措施：药房⼈员要和医⽣密切联系，督促医⽣正确、规范书写处⽅。

⼀旦有弄不清楚的处⽅，千万不可“估计”调配，⼀定要和处⽅医⽣取得联系，弄清楚以后再⾏调配。

对于医师所开规范英⽂缩写，每⼀个调配⼈员必须熟练掌握，掌握不住，不准值守发药窗⼝。

门诊药房调剂差错分析与防范

门诊药房调剂差错分析与防范门诊药房是医院的开放性窗口,也是医院的形象,是为病人提供药学服务的最终环节。

服务质量的优劣直接影响到患者的用药安全，同时也关系着医院的声誉和形象。

如何提高服务质量，减少差错的发生，保证患者用药全、有效，是值得每位药师思考和关注的问题。

本文针对门诊药房常见差错进行分析和探讨，提出相应的防范措施。

1 引起药房差错的因素1.1 医师因素医生处方不规范或错误包括：规格、剂量不清楚，处方缺项，临床诊断用药不符合，用量超过说明书常用剂量，处方中存在配伍禁忌等。

其中特殊药品的处方时常有不规范的现象发生，按规定精神二类药品要用白色“精二”处方，精神一类与麻醉药品要用淡红色“麻、精一”处方。

药品开具的天数也具有严格的规定：为门（急）诊患者开具的麻醉药品与第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

第二类精神药品一般每张处不得超过7日常用量；对于慢性或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。

为（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量[1]。

医生用电脑时按错了数字键，或两个数字键一起按下，这样数量和服用剂量成倍增加。

如把氨茶碱片服用数量由2片显示成了24片；选用剂型时把口服药选成注射剂，如把36片胃复安片开成36支胃复安针。

处方差错虽有医生方面的原因，也与药剂人员在审核处方上没有把好关分不开[2]。

1.2 收费人员因素收费人员录错处方、盖错章、录多或录少或录错药品。

如医生为病人在电脑上开具了2张处方，收费时只收了1张处方的费用，但是2张处方都盖章，病人误以为2张处方都已经交费。

1.3 药师因素1.3.1 药师工作状态不佳导致差错发生由于门诊药房工作强度大、心理压力过重，特别是上午10:00-12:00取药高峰期排队人多，也是门诊药房最容易发生差错的时间。

门诊药房药品调配差错及防范措施探析

门诊药房药品调配差错及防范措施探析摘要：门诊药房药品调配差错是一个不能回避的问题，而对于任何的人工操作来说，都有可能存在差错，何况门诊药房的发药频率非常快，面对日益增大的工作量，仅仅依靠增加人手显然是不够的，除了完善软硬件设施和规范流程外，也需要对药房药品调配差错的原因进行分析，并依据医院的实际制定相应的防范措施。

关键词：门诊药房；药品调配；差错；防范措施对于门诊药房而言，调配工作主要包含收据处方，对处方进行检查，接着就是对药品进行调配，最后再对处方以及药品进行比对。

从整个流程来看，似乎不容易出差错，但仍然会有调配药品阶段出现差错的情况发生，究其原因多种多样，据不完全统计，门诊药房药品调配差错率在0.5%左右，而造成差错的又分布在各个环节。

所以，如何更好的防范门诊药房药品调配差错成为课题。

1.门诊药房药品调配差错类型分析从门诊药房药品调配差错类型来分析主要是三种：发药差错、业务能力问题导致、注意力不集中并有习惯性判断。

而随着药品的种类越来越多，如果不注重学习和培训，是很容易产生差错的。

1.1药品错发错发在门诊药房药品调配差错中比例最高，一是药品漏发、多发，少发，造成这种情况的往往是药品数量上错误，药品处方中是多盒，但在实际的发放中要能只发一盒，同样也会存在，药品处方为一盒，而发放了多盒，所以，不管是多发和少发都给患者带去了不便。

均达不到治疗效果。

二是药品错发，这个在门诊药品中危险性最高，比如由于药品规格不同，造成发放错误，如同一种注射液，有5mg、0.5mg等不同规格，如果把它们的剂量搞错了就会引起患者的风险，特别是一些精神类药品；另外对于药品品种发放错误，这种情况不多见，但仍然是存在的，比如一些同音字和有二个以上的药名相同的，可能会造成这种错误的发生；另外也存在着药品剂型发放，比如把外用药发为片剂以及发放对象错误等。

1.2药品发放表述不清门诊药房中很多时候业务能力各不相同，熟练的程度也不一致。

门诊药房差错分析及预防措施

门诊药房差错分析及预防措施门诊药房差错分析及预防措施门诊药房是医院服务的窗口，在大多数人的眼里，药房的工作就是个简单机械的发药过程。

其实不然，药房人员必须具备相应的技术知识，还得具备高度的责任心。

否则稍有不慎，就可能延误病情，甚至危及生命。

现就门诊药房差错发生的原因进行分类并提出相应的防范措施。

意在对药房工作人员有所帮助，避免出现差错。

1 门诊药房发生差错原因分类1.1 药品调剂引发的差错在药学服务中因药品调剂引发的差错最多。

主要原因有：1.1.1 药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，如果药房工作人员专业知识不精或精神不集中极易导致药品调剂差错；1.1.2 药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误；1.1.3 处方审核不严引起的调剂差错。

药品调剂差错的发生往往集中在少数人员的身上，这与药房工作人员的自身素质参差不齐有关。

主要反映出个人对药房药品的熟悉程度和责任心。

由于现在药品种类繁杂，新药不断推出，各种药品商品名杂乱无章。

如果对药房药品的规格、剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握，又没有良好的工作习惯和责任心，极易出错；对处方调配过程中的审核、配药到核对发药，应由不同人员负责，否则个人行为过程由于惯性思维很难发现自己在某个环节上的差错［１］〕。

超负荷工作也是引发差错的重要因素。

药师一旦上岗，就要精神高度集中，如果责任心不强，聊天，随便打电话，工作时精力不集中；另外，身体不舒服，睡眠不足，心情不佳都会导致差错的发生。

1．2 发药交待不清导致患者用药错误：1.2.1 用法、用量交待不清，特别是服药时间、服药顺序发药时间交待不清造成病人误用；1.2.2 含有相同药物成分的同类药品在同时服用时应减量或遵医嘱；1.2.3 一般混悬剂需摇匀后使用，由于未给患者说明使用方法，没有摇匀就使用，使药品达不到治疗作用，这也是一种差错；1.2.4 许多药品剂型特别，使用时不可破坏其结构，以免影响疗效，如：缓释片、控释片、肠溶片以及肠溶胶囊等；1.2.5 有的药品包装具有特殊性，未强调用法造成患者使用的错误，如：利福平滴眼剂，内附药片，须先溶解后滴眼。

药房药品调剂差错及防范措施探讨

药房药品调剂差错及防范措施探讨【摘要】药房药品调剂差错是药房工作中常见的问题，可能会对患者的健康造成严重影响。

本文旨在探讨药品调剂差错及防范措施，以提高药房工作的质量和安全性。

在正文部分中将定义药品调剂差错并分析其原因，探讨了药房药品调剂差错的常见类型，并提出了一些防范措施和管理方法。

在结论部分中，给出了一些建议，包括加强药师培训、完善药品管理系统等，同时指出未来研究的方向。

通过本文的研究，希望能够引起药房工作人员的重视，提高药品调剂的准确性和安全性，保障患者的用药安全，为促进医疗卫生事业的发展做出贡献。

【关键词】药房、药品调剂、差错、防范措施、管理方法、建议、研究方向、药品安全、药物治疗、患者安全。

1. 引言1.1 研究背景现代社会，随着人民生活水平的不断提高，药物的需求量也在不断增加。

药房作为提供药品配送和服务的重要单位，在保障人民健康方面起着至关重要的作用。

随之而来的问题是药房药品调剂差错频发，给人们的健康带来了不小的风险和影响。

药品调剂差错一旦发生，往往会给患者带来严重的后果，甚至危及生命安全。

防范和减少药房药品调剂差错成为了迫在眉睫的任务。

药品调剂差错的造成原因多种多样，可能是人为因素，也可能是系统因素。

药房药品调剂差错的类型也非常繁多，包括但不限于患者信息录入错误、药品拿错、药品配错等。

为了有效预防和管理药房药品调剂差错，需要制定科学可行的防范措施和管理方法，从源头上减少药品调剂差错的发生，保障患者用药安全。

通过研究药房药品调剂差错及防范措施，可以为提高医药服务质量、保障患者用药安全提供重要的参考和借鉴。

1.2 研究目的药房药品调剂差错是一个严重影响患者安全的问题，为了有效减少药品调剂差错的发生，本文旨在探讨药房药品调剂差错及其防范措施。

研究的目的是为药房工作人员提供更加全面的了解，帮助他们认识到药品调剂差错的危害性，提高工作中的警惕性，减少错误发生的可能性。

通过对药房药品调剂差错的定义、原因、常见类型、防范措施以及管理方法的深入研究，可以为药房工作人员提供更好的应对策略，保障患者用药安全。

医院门诊药房调剂易出现差错的环节及应对措施.pdf

第十七届全国儿科药学学术会议
中国・南京２００６
床疗效仅次于第三代头抱菌素与环丙沙星，但对儿童副作用大，主要为肾及耳神经损害，庆大霉素已很少应用，岁６以下，Ｌｄ慎用氨基糖贰类抗生素。）＼对于空肠弯曲菌肠炎，红霉素是治疗的首选药。隐抱子虫肠炎口服大蒜素片。真菌性采用制霉菌素，氟康噢或克霉哇。伪膜性肠炎停用原来抗生素，选用灭滴灵、万古霉素、利福平口服。总之，当今真正的难治性腹泻病较少（％一％）采用中西医１２，结合，做到有针对性的合理用药，多数小儿腹泻病
对所含成份相同的药品在开具处方时应使用商品名。１．处方后记：．３１医生签名、配方人和检查发药人签名。对无医生签名的处方药房人员可以拒绝配药，在医生签名后方可配药。１处方书写必须符合下列规定：参见处方管理办法第十条）．２（
１．处方记载的患者一般项目．１２应清晰、完整，并与病历记载相一致。
差错。
２、加强业务学习，提高药师业务水平随着新药的不断涌现，新药的药理、毒理、用法用量、反应、不良特殊人群的用法、配伍禁忌等的知识都需要药师们学习、掌握：老药新的用途、新的不良反应、新的禁忌症也需要药师们重新通过对专业杂志、报刊、书籍的学习
２１３
提高处方的合理性，促进药物合理应用
严晗
首都医科大学附属北京儿童医院药别科北京市１０４４０５
处方是由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称 “ ’ 在诊疗活动中医师，）为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。本文旨在通过分析《处方管理办法》严格按照《处方管理办法》中对处方的要求进行处方抽查，将不规范处方及不合理用药处方归类后反馈给临床医生予以重视。

门诊药房调剂差错与预防

药师责任心不强能力不足？
门诊药房调剂差错的原因
设备的原因
打印机故障引起打印字体太淡或模糊不清。收费处重新录入处方出错，后台清单、电脑与处方不符。
环境的原因
相似药品放在相近处场地及药架限制，药品摆放过密两边调剂台的药品摆放位置不一致药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药开放的窗口，环境过于吵闹
注意力不集中——调配被打断
应章制度：“处方管理制度” 、 “四查十对”:查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
加强药师培训，提高风险意识：多观察、多学习、多总结经验，尽量将医疗纠纷扼杀在萌芽状态。
药品的原因
药名相似
药品的原因
同名不同厂家
药品的原因
有效成分相同，剂型不同
药品的原因
包装相似
药品的原因
一品多规
药品的原因
包装变化
药品的原因
拆零后药品不易分辨
方法的原因
一人同时拿多人的药物一个人的药被多人拿加药错误计算错误
药师的原因
药师的原因
责任心不强专业不熟练审方出错误注意力不集中
心理素质
身体原因
情绪原因
调配被打断
注意力不集中——身体原因
包括生病，休息不好，疲劳。目前常见的就是疲劳，原因主要是工作强度大，连续时间长。
注意力不集中——情绪原因
包括高峰期排队引起的急躁情绪疲劳引起的倦怠情绪经过长时间繁琐单调的工作引起的厌烦情绪无理取闹的病人引起的愤怒情绪等等
减轻工作压力，合理安排窗口人员：开设药物咨

门诊药房发药如何防止差错

门诊药房发药如何防止差错医院中重要的服务窗口之一便是门诊药房，其也是医院目前较易发生医患纠纷的部门门。

当前门诊药房出现较多的问题便是处方调剂错误，其除了严重影响门诊药房的服务质量，还较易出现医患矛盾，并不利于后期临床治疗工作开展。

因此当医院门诊药房应做好相关措施，防止出现差错。

一、门诊药房处方调剂差错原因（一）药师原因第一，药品数量错误。

即调配人员在进行药物调配时出现数量错误，例如对于规定＞1盒药物发放错误，或发成1盒，或将一种药品放到窗口后，使患者认为已取完药物，出现漏发。

第二，药品规格或剂型错误。

即调剂人员在进行药品拿取时，对同一药品的不同规格、剂型或厂家出现差错。

分析原因，主要是在进行拿取药物时，药品种类较多，或强度过大，致使工作人员工作出现纰漏，尤其是在取药高峰期间。

第三，药品用法用量差错。

其主要是因调剂师所导致的。

该情况下取药人员过多，调剂人员将药品使用量或用法弄错。

（二）医师原因患者人数较多的情况下，医师在对其进行病情检查时，可能因时间匆忙，致使处方书写过程中，药品剂量、规格发生错误，特别是用量、用法等关键性数字方面，出现偏差，严重影响患者的治疗效果，甚至会出现不良反应。

（三）患者原因在取药高峰期间，取药人员会较多，因此会造成拥挤状态，从而导致在取药时，将其他患者的药物作为自己的。

所以在取药时，患者在拿到药物后，应对处方单上药品名称和实际拿取药物名称进行对比，在出现不一致时，应及时与调剂人员进行沟通。

且调剂人员可提醒患者，需注意取药窗口上药品数量，避免出现漏拿，或拿错其他患者药品情况。

二、门诊药房发药防止出现差错的措施在对因素分析后可知，门诊药房处方出现调剂差错时，因素是较为复杂的。

所以在实施改进措施时，应考虑全面，采取相应对策。

（一）提高门诊药师专业技能与知识医院需定时进行培训，提高门诊药师的专业能力，另外应定时与不定期开展组织业务考察，对于存在问题情况，应加强训练。

提高门诊药师的责任心。

门诊药房差错原因分析和防范措施

门诊药房差错原因分析和防范措施门诊药房是医院的重要组成部分，负责为患者提供药物调剂服务。

然而，在日常工作中，门诊药房可能会出现差错，导致患者用药风险。

为了提高药品调剂的准确性，降低差错发生率，本文将对门诊药房差错原因进行分析，并提出相应的防范措施。

一、门诊药房差错原因分析1. 信息传递差错（1）处方信息不完整或不清：医生开具处方时，可能因为字迹潦草、信息填写不完整等原因，导致药房无法准确理解处方意图。

（2）药房与临床沟通不足：药房与临床科室之间沟通不畅，导致药品用法、用量、禁忌等信息传递不准确。

2. 药品本身问题（1）药品名称相似：部分药品名称相似，容易导致药房工作人员混淆。

（2）药品规格、包装相似：药品规格、包装相似，容易导致药房工作人员在调剂过程中发生误拿、误发。

3. 药房工作人员因素（1）业务水平不高：部分药房工作人员业务素质不高，对药品知识掌握不全面，导致调剂过程中出现差错。

（2）工作态度不端正：部分药房工作人员工作态度不端正，责任心不强，导致药品调剂过程中粗心大意。

4. 制度与管理问题（1）制度不健全：部分医院药房管理制度不健全，导致工作流程不规范，差错处理不及时。

（2）管理不到位：医院药房管理层对工作人员培训、考核不严格，导致药房工作质量不高。

二、门诊药房差错防范措施1. 加强信息传递管理（1）优化处方点评制度：加强对医生处方的审核，确保处方信息完整、清晰。

（2）加强药房与临床科室的沟通：建立有效的沟通机制，确保药品用法、用量、禁忌等信息准确传递。

2. 提高药品管理水平（1）完善药品采购制度：确保药品质量，减少因药品本身问题导致的差错。

（2）加强药品知识培训：提高药房工作人员对药品知识的掌握，降低因药品名称、规格、包装相似导致的差错。

3. 提升药房工作人员素质（1）加强业务培训：定期组织药房工作人员参加业务培训，提高业务水平。

（2）强化工作责任心：加强药房工作人员职业道德教育，提高工作责任心。