门诊药房常见药品调配差错类型及防范措施
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而 提出防 范差 wk.baidu.com 的措施 。 １ 研 究资料 和方 法 １ １ 资 料 来 源 收 集 本 院 ２ ０ ． ０ ５年 １月＿２ ｌ ０ Ｏ年 １
（） 西泮与 西地兰 ： ６地 前者 为镇 静 、 催眠 、 焦虑 药 ； 抗 用于 急性重 症心 衰患者 。 本 文对 门诊 药房 药 品调 配 时 出现 的差错 进 行 分 类 ， 进 后者 为抗 心衰药 ， （） 糖酐 ２ ７右旋 Ｏ与右 旋糖 酐铁 ： 前者 为血 容 量扩 张 剂 ； 者为抗 贫血 药 。 后
（） 沙丁胺 醇与 乙胺 丁醇 ： ８硫酸 前者 为平 喘药 ； 后者
为抗结 核药 。 月 门诊 药房记 录 的调剂差错 事件 。 １２ 研 究方法 对所 收 集 的 调剂 差 错 事 件依 据 差错 ． （） 酸普罗 帕酮 与 注 射 用硫 普罗 宁 ： ９盐 前者 为抗 ， ｔ ２
１ 钱素云． ４ 小儿 急性 中毒 的特 点和 诊治 进展． 国小 儿急 救 医学 中
门诊药房 常见药 品调 配差 错 类型及 防范措 施
张艳 娟
（ 天津市蓟 县人 民医院， 天津
摘
３ １０ ） ０ ９０
要 目的 ： 过 对本 院 门诊 药 房 药 品 调 配差 错 类 型 的分 析 ， 绝 差 错 的 发 生 。方 法 ： 集 ２０ 通 杜 收 ０５年 １ —２ ｌ 月 Ｏ０年 １
肌腱 炎等 。 医院门诊 药房 是 直接 向患 者提 供 服务 的部 门 ， 而 炎 、 药 品调配是 整个 医疗服务 过程 中 的最 后一 个 环节 。药 （） 酸氯 米 芬 片与 枸 橼 酸 他 莫昔 芬 ： ５枸橼 前者 促进
品调配过 程 中发 生 差错 不 仅影 响 临床疗 效 ， 还可 能 影 排 卵 ； 后者 用 于治疗 复发性 转移乳 腺癌 。 响 患者 的身 体 健 康 ， 严 重 者 可 能危 及 患者 的 生命 。 更
％ 收稿 日期 ：０００ －８ ２ １ －７２
天津药学
Ｔａｊ Ｐ ａ ｃ ２ １ ｉ ｉ ｈｒ ｙ ０ ０年 ｎｎ ｍａ
月年门诊药房记 录的调剂差错事件进行归纳总结 ， 并提 出相应的防范措施 。结果 ： 造成药品调配差错 的原因很多 ， 大致 可
分为药品差错 、 剂型差错 、 剂量差错 、 其他差错 。结论 ：ｎ＿ Ｄ ｇ 药房管理 ， ￣ 提高药房工作者责任心 ， 大多数差错是可 以避免的。
关键词 调配差错 ， 门诊药房 ， 差错 防范 文献标识码 ： Ａ 文章编号 ： ０ －６ ７ ２ １ ）６０ ３ －３ １ ６５ ８ （０ ０ ０ － ８０ ０ ０ 中图分类号 ：９ Ｒ５
（环磷 腺苷 葡胺 与环 磷酰胺 ： 者用 于心 力衰 竭 、 后 者为外 用抗生 素 ， ２ ） 前 主要用 于 Ｇ 菌引起 的皮肤 感染 。
（） ４吲哚布 芬与 吲 哚美 辛 ： 者 用 于 动脉 硬 化 引起 前 的缺血 性心血 管病 变 ， 可用 于 血 液透 析 时 预 防血 栓 也 形成 ； 者 为非 甾体 抗 炎药 ， 于 关 节 炎 、 风 、 膜 后 用 痛 滑
２２ １ 药 品差错 ．． 种类 繁多 ， 许多不 同类药 品 的名称 相 似 ， 放 药品 时容 发
慢性 肝病 ， 善肝 功 异 常 ， 用 于 治 疗 湿 疹 、 炎 、 改 也 皮 斑 醋酸 甲羟 孕 酮 复合 胶 囊 与 醋 酸 甲地 孕 酮 分 散
２２ １１ 不 同类 药 物 名称 相 似 作用 不 同 目前 药 品 秃 ； ．．． 后者 用于镇 咳祛痰 。
易发生差 错 。 片： 前者 用于更 年期综 合征 ； 后者 用 于乳腺 癌 和晚期 子 （ 他 巴唑与 地 巴唑 ： １ ） 前者又 名 甲硫 咪唑 ， 抗 甲状 宫 内膜癌 。 是
腺 药 ； 者又名苄 苯咪唑 ， 后 是抗 高血压药 。 心肌 炎 、 窦综合征 ； 病 后者 为抗肿 瘤药 。 （） 内酯 与螺 内酯 ： ３葡醛 前者用 于 急慢性 肝炎 、 硬 肝
３ ８
天津药学
Ｔａｊ Ｐ ａｍ ｃ ２ １ ｉ ｉ ｈｒ ａｙ ０ ０年 第 ２ ｎｎ ２卷第 ６期
ｔ ｎｌｉ ｕｉ —ｗ ａ ｗ ｒｓ Ａｌｅａ ｒ ｒｖｅ ．ｎ ｒｙ １９ ２：４ ｉ ａ ｎ ｒｓ ｈｔ ｏｋ． ｔｒｔ ｅ ｅｉ Ｉｊ ｅ ，９６， １０ ｏ ｊ ｅ ｉ ｕ ｗ Ｐ
化； 后者 为保钾 利尿剂 。
匹多莫德与莫匹罗星软膏 ： 前者为免疫增强剂； 苯巴比妥与苯妥英钠 ： 前者作用为镇静、 眠、 催 抗癫痫 ； 后者作用为抗癫痫 、 抗惊厥。 ２２ １２ 同类药物名称相似 同类药物因名称相似 ， ．． ． 药房工 作人员 由于疏忽 ， 在调 配过程 中常 易发生差 错 。 （） 影剂 ： 比醇注射 液与 碘海 醇注射 液 。 １ 造 碘 （） ２治疗前 列腺炎 、 前列 腺增 生药 物 ： 适 泰与普 乐 普
类 型对 所有数 据进行 分类 、 汇总并 进行分 析 。
２ 结果
律失 常药 ； 者用 于肝炎 的治疗 。 后 盐酸 苯海 索 与盐 酸 苯 海 拉 明 ： 者 为 中枢抗 胆 前
共 收 集 差错 事件 ５ ６例 ， 中药 品差 碱 药 ， 帕金 森病药 ； 其 抗 后者 为 Ｈ 受体 阻滞药 ， 抗过敏 。 盐酸 曲美他 嗪片 与 曲美 布汀 分 散 片 ： 者 为抗 前 错 ２ 例 （ ７ ５ ） 剂 型差 错 １ １ ３．％ ， ５例 （ ６ ８ ） 剂量 差 ２ ．％ ， 心律失 常药 ； 者为 胃肠 动力双 向调 节剂 。 后 错 １ 例 （９６ ）其 他差错 ９例 （６ １ ） Ｉ １．％ ， １．％ 。 ２ ２ 差错类 型 ． 复方甘 草酸 苷胶 囊 与复 方 甘 草 合 剂 ： 者用 于 前 ２ １ 基 本情况 ．
（） 西泮与 西地兰 ： ６地 前者 为镇 静 、 催眠 、 焦虑 药 ； 抗 用于 急性重 症心 衰患者 。 本 文对 门诊 药房 药 品调 配 时 出现 的差错 进 行 分 类 ， 进 后者 为抗 心衰药 ， （） 糖酐 ２ ７右旋 Ｏ与右 旋糖 酐铁 ： 前者 为血 容 量扩 张 剂 ； 者为抗 贫血 药 。 后
（） 沙丁胺 醇与 乙胺 丁醇 ： ８硫酸 前者 为平 喘药 ； 后者
为抗结 核药 。 月 门诊 药房记 录 的调剂差错 事件 。 １２ 研 究方法 对所 收 集 的 调剂 差 错 事 件依 据 差错 ． （） 酸普罗 帕酮 与 注 射 用硫 普罗 宁 ： ９盐 前者 为抗 ， ｔ ２
１ 钱素云． ４ 小儿 急性 中毒 的特 点和 诊治 进展． 国小 儿急 救 医学 中
门诊药房 常见药 品调 配差 错 类型及 防范措 施
张艳 娟
（ 天津市蓟 县人 民医院， 天津
摘
３ １０ ） ０ ９０
要 目的 ： 过 对本 院 门诊 药 房 药 品 调 配差 错 类 型 的分 析 ， 绝 差 错 的 发 生 。方 法 ： 集 ２０ 通 杜 收 ０５年 １ —２ ｌ 月 Ｏ０年 １
肌腱 炎等 。 医院门诊 药房 是 直接 向患 者提 供 服务 的部 门 ， 而 炎 、 药 品调配是 整个 医疗服务 过程 中 的最 后一 个 环节 。药 （） 酸氯 米 芬 片与 枸 橼 酸 他 莫昔 芬 ： ５枸橼 前者 促进
品调配过 程 中发 生 差错 不 仅影 响 临床疗 效 ， 还可 能 影 排 卵 ； 后者 用 于治疗 复发性 转移乳 腺癌 。 响 患者 的身 体 健 康 ， 严 重 者 可 能危 及 患者 的 生命 。 更
％ 收稿 日期 ：０００ －８ ２ １ －７２
天津药学
Ｔａｊ Ｐ ａ ｃ ２ １ ｉ ｉ ｈｒ ｙ ０ ０年 ｎｎ ｍａ
月年门诊药房记 录的调剂差错事件进行归纳总结 ， 并提 出相应的防范措施 。结果 ： 造成药品调配差错 的原因很多 ， 大致 可
分为药品差错 、 剂型差错 、 剂量差错 、 其他差错 。结论 ：ｎ＿ Ｄ ｇ 药房管理 ， ￣ 提高药房工作者责任心 ， 大多数差错是可 以避免的。
关键词 调配差错 ， 门诊药房 ， 差错 防范 文献标识码 ： Ａ 文章编号 ： ０ －６ ７ ２ １ ）６０ ３ －３ １ ６５ ８ （０ ０ ０ － ８０ ０ ０ 中图分类号 ：９ Ｒ５
（环磷 腺苷 葡胺 与环 磷酰胺 ： 者用 于心 力衰 竭 、 后 者为外 用抗生 素 ， ２ ） 前 主要用 于 Ｇ 菌引起 的皮肤 感染 。
（） ４吲哚布 芬与 吲 哚美 辛 ： 者 用 于 动脉 硬 化 引起 前 的缺血 性心血 管病 变 ， 可用 于 血 液透 析 时 预 防血 栓 也 形成 ； 者 为非 甾体 抗 炎药 ， 于 关 节 炎 、 风 、 膜 后 用 痛 滑
２２ １ 药 品差错 ．． 种类 繁多 ， 许多不 同类药 品 的名称 相 似 ， 放 药品 时容 发
慢性 肝病 ， 善肝 功 异 常 ， 用 于 治 疗 湿 疹 、 炎 、 改 也 皮 斑 醋酸 甲羟 孕 酮 复合 胶 囊 与 醋 酸 甲地 孕 酮 分 散
２２ １１ 不 同类 药 物 名称 相 似 作用 不 同 目前 药 品 秃 ； ．．． 后者 用于镇 咳祛痰 。
易发生差 错 。 片： 前者 用于更 年期综 合征 ； 后者 用 于乳腺 癌 和晚期 子 （ 他 巴唑与 地 巴唑 ： １ ） 前者又 名 甲硫 咪唑 ， 抗 甲状 宫 内膜癌 。 是
腺 药 ； 者又名苄 苯咪唑 ， 后 是抗 高血压药 。 心肌 炎 、 窦综合征 ； 病 后者 为抗肿 瘤药 。 （） 内酯 与螺 内酯 ： ３葡醛 前者用 于 急慢性 肝炎 、 硬 肝
３ ８
天津药学
Ｔａｊ Ｐ ａｍ ｃ ２ １ ｉ ｉ ｈｒ ａｙ ０ ０年 第 ２ ｎｎ ２卷第 ６期
ｔ ｎｌｉ ｕｉ —ｗ ａ ｗ ｒｓ Ａｌｅａ ｒ ｒｖｅ ．ｎ ｒｙ １９ ２：４ ｉ ａ ｎ ｒｓ ｈｔ ｏｋ． ｔｒｔ ｅ ｅｉ Ｉｊ ｅ ，９６， １０ ｏ ｊ ｅ ｉ ｕ ｗ Ｐ
化； 后者 为保钾 利尿剂 。
匹多莫德与莫匹罗星软膏 ： 前者为免疫增强剂； 苯巴比妥与苯妥英钠 ： 前者作用为镇静、 眠、 催 抗癫痫 ； 后者作用为抗癫痫 、 抗惊厥。 ２２ １２ 同类药物名称相似 同类药物因名称相似 ， ．． ． 药房工 作人员 由于疏忽 ， 在调 配过程 中常 易发生差 错 。 （） 影剂 ： 比醇注射 液与 碘海 醇注射 液 。 １ 造 碘 （） ２治疗前 列腺炎 、 前列 腺增 生药 物 ： 适 泰与普 乐 普
类 型对 所有数 据进行 分类 、 汇总并 进行分 析 。
２ 结果
律失 常药 ； 者用 于肝炎 的治疗 。 后 盐酸 苯海 索 与盐 酸 苯 海 拉 明 ： 者 为 中枢抗 胆 前
共 收 集 差错 事件 ５ ６例 ， 中药 品差 碱 药 ， 帕金 森病药 ； 其 抗 后者 为 Ｈ 受体 阻滞药 ， 抗过敏 。 盐酸 曲美他 嗪片 与 曲美 布汀 分 散 片 ： 者 为抗 前 错 ２ 例 （ ７ ５ ） 剂 型差 错 １ １ ３．％ ， ５例 （ ６ ８ ） 剂量 差 ２ ．％ ， 心律失 常药 ； 者为 胃肠 动力双 向调 节剂 。 后 错 １ 例 （９６ ）其 他差错 ９例 （６ １ ） Ｉ １．％ ， １．％ 。 ２ ２ 差错类 型 ． 复方甘 草酸 苷胶 囊 与复 方 甘 草 合 剂 ： 者用 于 前 ２ １ 基 本情况 ．