处方药品调配差错的预防与处理
医院药品调配差错的预防和处理
药师在调配药品的过程中,必须做到将正确的药物和准确的数量发给相应的患者。
每个工作人员必须掌握必要的预防措施以减少和预防调配差错的发生。
为减少或预防差错,需遵守下列规则:1、药品贮存(1) 药品的摆放应有利于调配,可以按字母顺序或药理作用系统分类;(2) 只允许受过训练并被授权的人员往药架上摆放药品,确保药品与药架上的标签 (标有药名及规格) 严格对应;(3) 不同规格的药品分开摆放;(4) 包装相似或读音相似的药品分开摆放;(5) 在易发生差错的药品摆放位置上,可加贴醒目的警示标签,以便药师配方师注意。
2、配方(1) 配方时先读懂处方上所有药品的名称、规格和数量,有疑问时可咨询上级药师或电话联系处方医师(2) 配齐一张处方的药品后再取下一张处方,以免发生混淆。
(3) 贴服药标签时再次与处方逐一核对。
(4) 如果核对人发现调配错误,应将药品退回配方人,并提醒配方人注意。
3、发药(1) 确认患者的身份,以确保药品发给相应的患者。
(2) 对照处方逐一向患者交待每种药的使用方法,可帮助发现并纠正配方及发药差错。
(3) 对理解服药标签有困难的患者或老年人,需耐心仔细地说明用法并辅以服药标签。
(4) 在咨询服务中确认患者、家属已了解用药方法。
4、药房管理的有效措施(1) 制订并公示标准调配操作规程,有助于提醒工作人员在工作中注意操作要点:(2) 保证轮流值班人员的数量,减少由于疲劳而导致的调配差错;(3) 及时让工作人员掌握药房中新药的信息;(4) 发生差错后,分析和检讨出现差错的原因,及时让所有工作人员了解如何避免发生类似差错;(5) 定期召开工作人员会议,接受关于差错隐患的反馈意见,讨论提出改进建议。
(6) 合理安排人力资源,工作高峰时适当增加调配人员。
管理工作应安排在非高峰时间。
药品调剂差错登记、报告和处置制度
药品调剂差错登记、报告和处置制度一、目的为及时对用药差错进行分析,规范药品调剂差错和处置流程,防范用药差错再次发生,保证临床用药安全,结合医院实际,制定《药品调剂差错登记、报告和处置制度》。
二、参考文件1.《中华人民共和国药品管理法》中华人民共和国主席令第31号2019年12月1日2.《医疗机构药事管理规定》(卫医政发〔2011〕11号)三、名词定义药品调剂差错:指在处方调剂过程中发生的违反操作规范的行为或过失错误,这些错误可导致患者发生潜在或直接的损害。
四、内容(一)差错事故的种类1.处方医师的错误。
医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、用法而书写错误处方,药剂人员未能检查发现,依照错误处方调配发药。
2.调配错误。
药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。
3.标示错误。
药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。
4.管理混乱。
药品效期管理不严、药品贮藏不当等原因,配发了过期、失效、霉变的药品等。
5.特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。
6.其他情况。
如擅离岗位、延误急重患者抢救时机等。
(二)差错事故登记报告1.各部门均应设立差错事故登记本。
2.凡发生差错事故,当事人应及时向主任如实报告,隐瞒不报者,一经查出严肃追究。
3.填写《医疗不良事件报告表》,上报医务科。
(三)处方调剂差错事故处理办法1.严格执行“四查十对”制度。
查处方:对科别、姓名、年龄;查药品:对药名、剂型、规格、数量;查配伍禁忌:对药品性状、用法用量;查用药合理性:对临床诊断。
2.药剂人员在发生差错事故后,应及时采取补救措施,尽可能减轻差错事故造成的后果。
同时向科室负责人报告,严重的差错事故应及时向医务科及分管院长报告,以便及时处理、减少损失。
3.建立差错事故登记制度药房负责人是第一责任人,应认真如实登记差错事故,要认真履行职责。
组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论分析发生的原因,提出防范和解决方法。
药房调剂工作中常见差错及防范措施
药房调剂工作中常见差错及防范措施摘要:医院药品调剂是医院药学工作重要组成部分,调剂工作质量的优劣直接影响到医院医疗质量的高低,药品调剂差错目前已经成为引起医疗纠纷的重要因素。
对药房在配方和调剂中出现的差错进行了总结,以便在以后的工作中提高警惕,防止差错再次发生。
关键词:药房;调剂差错;防范措施一、常见药品调剂差错原因分析1.1处方不规范有些医生的处方书写潦草,对于药品的名称、规格以及用法用量等未严格按照规定书写,或是粗心将药物的剂量、剂型、给药途径、给药次数以及浓度等写错,造成调剂差错。
有研究资料显示,医生处方书写错误导致的药品调剂差错占总数的22%左右,而药房工作人员在遇到不易辨认的处方时,并未及时与医生进行沟通,而是凭猜测或习惯发药,容易导致差错发生。
1.2药房工作人员责任心不强在进行药品调剂工作中,部分工作人员未严格按照“四查十对”进行,仅仅是凭印象或感觉进行药品调剂。
近年来新药物不断引入,药品种类繁多,名目复杂,如果不能熟练掌握各类药品的名称、规格、剂型以及用法用量等内容,又未做好核对工作,就容易引发工作差错。
主要包括:①药品名称相近,部分药品的通用名和商品名相近,容易拿错;②药品外包装相似,部分药品的外包装颜色、式样和形状几乎一致,例如倍他乐克及硫酸特布他林片;③药品剂型差错;④药品规格及剂量差错;⑤药品数量差错;⑥药品发放对象错误;⑦药物用法差错,药房工作人员在发放药物时未向患者说明药品的用法用量,或处方上书写字迹潦草,导致药师凭经验进行说明;⑧发放不合格药品,例如药物超过有效期或将超出有效期等。
1.3药房工作人员专业知识缺乏药房调剂工作是一项专业技能要求很强的工作,要求调剂人员必须要有专业的药学知识,且熟练掌握各种药品的摆放位置、基本用药方法等。
部分调剂人员存在专业知识缺乏的情况,尤其是缺乏临床药学知识和基础临床知识,对于医生处方用药方法的合理性不能做出准确判断,一旦处方中存在剂型、用法用量以及配伍不当问题,就容易导致差错的发生。
药品调剂差错管理制度(5篇)
药品调剂差错管理制度1.药品调剂差错是指在处方调剂过程中发生的过失或错误,并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害的行为。
2.药品调剂差错主要包括调配时产生的药品品种、规格、数量差错,用法用量错误,调配药品质量不合格(发霉变质等),调配药品存在配伍禁忌(包括十八反、十九畏)。
3.药品调剂差错的当事人,在获知差错发生后,必须立即核对相关的处方和药品,查找取药者,并立即向所在部门负责人报告。
发现差错非当事人有义务立即通知当事人并向负责人报告。
4.差错发生后要积极处理,对药品进行重新核对调配,保证患者服下正确的药物。
如患者已服下差错药物并产生不良影响,应请求医生帮助,积极治疗。
5.药房设专人负责汇集差错事故,对发生差错事故的原因、情节及后果要进行具体分析,定期____讨论、分析、找出发生差错事故的原因和性质,从中吸取教训,制定预防措施,如引导和鼓励药剂人员继续教育,修改不合理的操作规程。
6.对差错当事人应根据差错程度,对患者的影响进行处罚,并且列入工作质量考核内容。
药品调剂差错管理制度(2)药品调剂是指根据医嘱和患者病情,从药房等地点提取药物,并配制和分发给患者的过程。
在药品调剂过程中,存在着一定的差错风险,例如配错药品、剂量错误、配药延误等等,这些差错可能导致患者的药物治疗效果不理想,甚至对患者的健康造成不良的影响。
为了减少药品调剂的差错,保障患者用药的安全性和有效性,医疗机构需要建立药品调剂差错管理制度,并制定相应的管理措施和流程。
本文主要就药品调剂差错管理制度进行详细阐述。
一、药品调剂差错管理制度的目的和意义药品调剂差错管理制度的目的是有效减少药品调剂过程中的差错,并在发生差错时及时纠正,保障患者用药的安全和有效。
药品调剂差错管理制度的意义主要体现在以下方面:1. 提高患者用药的安全性。
通过建立差错管理制度,可以规范药品调剂工作流程和环节,减少人为差错因素。
及时纠正和处理差错可以防止患者因用药错误而产生的不良反应和其他风险。
药品调剂差错管理制度(五篇)
药品调剂差错管理制度为提高调剂部门科学管理水平,保障患者用药安全,根据《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》和《医疗事故处理条例》,特制定本制度。
1.药品调剂差错是指在处方调剂过程中发生的违反操作规程的行为或过失错误,并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害后果的情节较轻的行为;事故为已造成患者人身损害等不良后果的不良行为。
2.药品调剂差错可分为内部差错和发出差错:⑴内部差错:在药品调剂过程中发生的,被本人或科内其他人员发现后,及时更正,未发生无法纠正的情况或药已发出而在患者未使用前追回的;⑵发出差错包括以下情况:①外部发现的发错药、错量(少发、多发、漏发)、发错患者、配伍禁忌(包括“十八反、十九畏”)和过期变质,不论患者使用与否,或内部发现而患者已用药的(未造成事故);②分装药品。
商品标签与内装药品不符的;数量不对而发给患者的;③计价或审核错误,造成患者或医院经济损失的。
3.差错事故分级判定标准:⑴事故:配、发错药品,已用于患者,造成人身损害的。
⑵严重差错:①配、发错药品,已用于患者,未造成人身损害的;②药品过期失效、发霉、变质者,已发用于患者,未造成人身损害的;③分装药品错误,已发用于患者,未造成人身损害的。
⑶一般差错:①配、发错药品,及时发现追回而未用于患者的;②不按处方发药,多发或少发,经查出的;③违反相关制度、规范、常规等,未造成严重后果的。
4.调剂差错的预防。
调剂处方严格遵循处方管理办法、岗位操作规程及“药品调配差错防范预案”。
5.调剂差错的报告及处理⑴药品调剂差错的当事人,在获知差错发生后,必须立即核对相关的处方和药品,查找取药者,并立即向所在部门负责人报告。
发现调剂差错的非当事人有义务立即通知当事人并向负责人报告。
⑵部门负责人必须及时调查并填写《差错事故登记表》,一般差错每月汇总上报科主任,严重差错立即报告科主任,造成事故的立即报告科主任并按医院有关规定上报主管部门。
⑶部门负责人根据差错的严重程度,采取相应的处理措施。
医院处方调配常见差错的原因及预防措施
【 摘要】 目的 探 讨 医院处方调 配常见差错、 发生 的原 因及预防措施 。 方法 对 门诊 药房调配 药品的差错 从主观原 因到客观原 因 进 行分 析。结果 调配、发药错误 , 危害人 民群众 的身体健康 、导致 医疗 事故 的发 生。讨论 以病 人为本 ,确 保患者用 药安全 、有 效。 I 关键词】处方调 配 差错 预 防措施
中外健康文摘 2 ∞ 年1 0 月第6 卷第2 W r e l )g s M d c lP r d a 期 o l H at I c t e ia e i i l d h i oc
医院处方调配差错分析与对策
医院处方调配差错分析与对策随着医疗行业的不断发展,处方调配质量成为医院药事管理工作的重要内容。
医院处方调配差错是指在处方调配过程中出现的药品选用、计量、标签贴错等失误,可能会造成严重的健康风险和安全问题,因此值得我们深入分析和对策改进。
一、差错类型和原因:1.药品错选:指处方药品与处方不符或者药品种类、剂量选择不当的错误。
药品错选的原因多样,可能是因为处方转写错误或者是药师审方环节有问题,也可能是医生方面对药品选择不够熟悉。
2.剂量计算错误:指药品剂量计算有误。
计算错误的原因可能是因为计算公式错误或计算时手误等原因所致。
3.标签贴错:指处方药品标签错贴或者漏贴的情况。
标签贴错的原因可能是因为助理工作不细致或者处方转写环节疏漏所致。
二、应对之策:为了降低医院处方调配差错的发生率,以下是一些对策:1.强化医师培训。
医生对药品的使用、剂量、禁忌等方面的了解是预防处方调配差错的关键。
医院可以通过医学教育、研讨会等方式加强医师培训,提高医生的药物使用知识能力,降低药品选择不当的发生率。
2.建立科学的药物选用标准。
科学的药物选用标准能够降低药品错选的发生率。
医院应该建立科学的药物使用标准,明确剂量和使用期限,减少人为的因素对过程的干扰和失误。
3.加强药师审方环节。
药师审方环节是预防处方调配差错的重要措施。
药师应该严格审核每个处方和医嘱,包括药品名称、剂量、用法用量等方面。
同时,药师还应该与医师及时沟通,有异议时及时提出,避免漏检带来的负面后果。
4.严格执行标签贴标准。
正确的标签贴可以提高处方调配工作的效率,降低药品错贴的发生率。
因此,医院应该对标签贴的操作进行培训,明确标贴的操作标准,减少操作错误。
5.注重不断改善。
医院应该注重了解处方调配差错发生率的实际情况,并制定相应的应对措施和改进方案。
可以开展相关的研究,找出处方调配差错最多的原因,然后针对性地采取措施,不断完善医院药物供应链管理体系。
总之,医院处方调配差错是一件非常严重的问题,可能对患者的健康产生严重的影响。
处方调配差错工作总结
处方调配差错工作总结引言处方调配差错是指在药物调配过程中发生的错误,可能对患者的治疗产生不良影响。
为了确保患者的用药安全,我单位积极开展处方调配差错工作,并对工作进行了总结和评估。
本文将对近期的处方调配差错工作进行总结,并提出改进措施,以进一步提高工作质量。
工作总结1. 工作内容处方调配差错工作主要包括以下几个方面:•处方审核:对患者的处方进行详细审核,确保处方的准确性和合理性。
•药物配制:根据患者的处方要求,准确配置药物。
•标签打印:为每个药品配制好后打印标签,确保患者用药的准确性。
•处方交付:将调配好的药品交付给医生或患者本人,确保药品的准确性和安全性。
2. 存在问题在近期的工作中,我们发现了一些存在的问题:•处方审核不严格:由于工作压力和时间限制,有时候会出现处方审核不严格的情况,可能会导致药物的错误配制。
•配药出错:由于药品数量众多,仓库管理不善,有时候会发生药品配制错误的情况。
•标签错误:工作速度较快时,有时会出现标签打印错误的情况,导致患者用药不准确。
3. 改进措施为了解决上述问题,我们制定了以下改进措施:•加强处方审核:加强对处方的审核,严格按照医疗规范进行审核,确保处方的准确性和合理性。
•定期检查药品库存:定期检查仓库药品库存,保证药品的种类和数量准确无误,避免配药出错的情况发生。
•使用二次确认制度:在药物配制和标签打印环节,采用二次确认制度,减少人为疏忽导致的差错。
工作评估1. 工作效果评估经过改进措施的实施,我们对处方调配差错的发生率进行了统计,发现差错率明显下降。
具体数据如下:月份处方调配差错率1月份5%2月份4%3月份3%通过对数据的分析,发现差错率呈现逐月下降的趋势,说明改进措施的效果是显著的。
2. 存在问题评估尽管差错率下降了,但我们也发现了一些新的问题:•人员配备不足:由于工作量的增加,现有人员已经无法满足工作需求,需要进一步增加人员配备。
•工作流程不清晰:工作过程中,有时候会出现混乱和不清晰的情况,需要进一步完善工作流程,明确责任和权限。
处方调配差错的防范与处理
处方调配差错的防范与处理一、处方调配差错的防范(一)处方差错的表现处方差错的内容包括:①药品名称出现差错;②药品调剂或剂量差错;③药品与其适应证不符;④剂型或给药途径差错;⑤给药时间差错;⑥疗程差错;⑦药物配伍有禁忌;⑧药品标识差错如贴错瓶签、错写药袋及其他。
(二)出现差错的原因引起处方差错的因素有:①调配工作时精神不集中或业务不熟练;②选择药品错误;③处方辨认不清;④缩写不规范;⑤药品名称相似;⑥药品外观相似;⑦分装;⑧稀释;⑨标签;⑩其他。
(三)差错的防范和处理1在调配处方过程中严格遵守有关法律、法规以及医疗单位有关医疗行为的各项规定2?严格执行有关处方调配各项管理及工作制度,熟知工作程序及工作职责3?建立“差错、行为过失或事故”登记(时间、地点、差错或事故内容与性质、原因、后果、处理结果及责任人等),对差错及时处理,严重者及时报告。
4.建立首问负责制。
无论所发生的差错是否与己有关,第一个接到患者询问、投诉的药师必须负责接待患者或其家属,就有关问题进行耐心细致的解答,并立即处理或向上级药师报告5.为减少和预防差错的发生,需遵守下列规则。
二、调配差错的应对原则和报告制度1. 报告制度所有调配差错必须及时向部门负责人报告2.差错的处理应遵循下列步骤。
(1)建立本单位的差错处理预案。
(2)当患者或护士反映药品差错时,必须立即核对相关的处方和药品;如果是发错了药品或发错患者,药师应立即按照本单位的差错预案迅速处理并上报部门负责人。
(3)根据差错后果的严重程度,分别采取救助措施,如请相关的医师帮助救治或治疗,到病房或患者家中更换药品,致歉、随访,取得谅解。
(4)若遇到患者自己用药不当、请求帮助,应积极提供救助指导,并提供用药教育。
3.调配差错的调查进行彻底的调查并向药房主任或药店经理提交一份“药品调配差错报告”,报告应涵盖以下内容。
(1)差错的事实。
(2)发现差错的经过。
(3)确认差错发生的过程细节。
药品差错的应急预案
一、预案背景药品差错是指在药品的采购、储存、调配、发放、使用等环节中,由于各种原因导致的错误行为,可能对患者造成严重伤害。
为有效预防和处理药品差错,保障患者用药安全,特制定本预案。
二、预案目标1. 降低药品差错发生率,确保患者用药安全。
2. 提高医护人员对药品差错的识别和处理能力。
3. 建立健全药品差错报告、调查、分析和改进机制。
三、预案组织架构1. 成立药品差错应急处理领导小组,负责药品差错的应急处置和调查处理。
2. 设立药品差错应急处理办公室,负责日常工作。
四、预防措施1. 加强药品管理,严格执行药品采购、储存、调配、发放等环节的操作规程。
2. 对药品进行分类存放,确保易混淆药品分开存放。
3. 定期对药品进行检查,确保药品质量。
4. 加强对医护人员的培训,提高其对药品知识的掌握程度。
5. 完善药品不良反应监测系统,及时发现和处理药品不良反应。
五、应急处理流程1. 发现药品差错时,立即停止使用该药品,并报告药品差错应急处理领导小组。
2. 药品差错应急处理领导小组接到报告后,立即启动应急预案,组织人员进行调查处理。
3. 调查组对药品差错原因进行详细调查,包括药品来源、储存条件、使用过程等。
4. 根据调查结果,采取以下措施:a. 对患者进行救治,确保其安全;b. 采取措施防止类似药品差错再次发生;c. 对相关责任人进行追责;d. 将药品差错情况上报相关部门。
六、调查处理1. 药品差错调查组应全面收集相关证据,包括药品包装、使用记录、病历等。
2. 调查组对药品差错原因进行分析,找出导致差错的根本原因。
3. 根据调查结果,提出改进措施,并监督实施。
七、应急预案的培训和演练1. 定期对医护人员进行药品差错应急预案的培训,提高其应急处置能力。
2. 组织药品差错应急预案演练,检验预案的有效性,发现问题并及时改进。
八、预案的修订与更新1. 根据实际情况和法律法规的变化,定期对预案进行修订与更新。
2. 及时将修订后的预案传达给相关人员,确保其了解并执行。
药品调剂差错管理应急预案
药品调剂差错管理应急预案一、背景和意义药品调剂(Dispensing)是指根据医疗授权和处方,由执业药师或其他特定操作人员将处方药品与相应的药品标签和说明书配合,以确保药品正确、完整、及时、有效地调配和使用的过程。
药品调剂是整个药物治疗过程中不可或缺的环节之一,准确无误的药品配药是保证患者用药安全的基础条件之一。
但药品调剂活动具有很高的复杂性和风险性,如操作失误、处方漏配、包装标签错误、用量不当、药品重复使用等问题,可引发患者用药不当、药品作用不理想及不良反应等事故,对患者的身心健康造成不良影响。
因此,建立科学完善的药品调剂差错管理应急预案意义重大。
二、编制目的为规范药品调剂差错管理流程,避免因药品调配不当而引发的各类患者不良后果,做好药品调剂差错应急预案。
三、编制依据1.《药品管理法》2.中华人民共和国卫生部颁发的《医疗机构药品采购管理办法》3.中华人民共和国卫生部颁发的《全国卫生系统医疗事故处理办法》4.中华人民共和国卫生部颁发的《医疗机构药品配备管理办法》等相关法律法规和规章。
四、主要内容1.组成药品调剂差错管理应急预案是由院内药品调配部门、医院行政管理部门和医院安全质量管理第一线人员共同组成的。
2.工作原则(1)安全第一:依照各项规章制度,按操作规范、程序操作,以确保药品调配的安全性;(2)科学、合理:药物准确无误地配制,按处方统一管理、使用,以有效预防药品调剂失误;(3)责任明确:在药品调剂过程中,各参与人员必须严格按职责分工,责任明确;(4)信息及时:药品调剂过程中要根据实际情况及时各类信息反馈,并确保信息的准确性和完整性;(5)效率优先:以尽可能缩短药品调剂时间、提高效率和质量为出发点和目标。
3.工作流程(1)调配部门在药品调剂环节中,要密切配合医护人员共同协作完成;(2)调配药师在接到处方后,要认真阅读处方,根据统一规定的医疗处方信息服务平台药品目录,精准调配药品;(3)对于一些难以辨别的情况,调配药师可以在医生的指导下,通过视频会诊等技术手段进行准确定位、配合;(4)药剂师在调剂完成后,要认真进行质量控制,如药品名称、规格、质量、剂型、有效期以及配比等均需核实;(5)调配部门要认真保存处方原件、调配临床部门剩余数量及规格、盘点清单等文件资料,方便未来查阅和审计。
药品调剂差错管理制度
药品调剂差错管理制度目的:加强药品调剂差错的管理,减少并防止药品调剂环节差错的发生,保障患者用药安全。
适用范围:适用于药品调剂差错管理工作。
工作要求:1.药学人员在处方审核、药品调剂、分装、领用、贮存、保管等工作中造成的药品浪费及造成患者用药差错、损失或伤害的,均属于药品调剂差错。
2.药品调剂差错分为调配、发药时产生的药品品种、规格、数量差错,用法用量错误、账物不符、统计差错、药品管理差错等。
3.药品调剂差错报告与处理3.1发现或接到反映药品调剂差错时,药学人员须立即核实相关的处方和药品。
药品调剂差错核实后,药学人员应按照医院药品调剂差错应急预案处理并上报部门负责人。
药品调剂人员及时上报给药剂科主任。
3.2药剂科负责人积极组织,根据药品调剂差错后果的严重程度,分别采取不同的处理措施。
对于情节较轻的,立即予以纠正,积极主动到病房或患者家中更换、致歉、随访,取得谅解;对于情节严重,可能对患者造成不良后果者,除采取上述措施外,应请相关医师及时救治,药学部门负责人还应逐级上报医院主管领导,研究相应解决方案。
3.3药品调剂差错处理完毕,应对差错进行彻底调查,分析并登记记录。
4.药品调剂差错登记管理药品调剂差错可分为内部差错和出门差错进行分类登记。
4.1内部差错:简称内差,是指在药品调配过程中发生的,经本人或其他药学专业人员核对时发现并及时更正,未发生后果的差错。
内差只需登记时间、差错经过。
4.2出门差错:简称外差,是指调配过的药品己发出,由本人、护士、患者或者医务保健部等管理部门发现并反馈的差错。
外差登记内容应注明差错时间、差错经过、差错分析及处理措施,当事人签字或盖章,科室处理意见等。
5.药品调剂差错分析与改进措施5.1药学部门设专人负责定期汇总药品调剂差错,对发生差错的原因、情节及处理结果等进行分析。
5.2药学部门定期针对汇总分析结果组织科室讲评、讨论,共同查找发生药品调剂差错的原因,从中吸取教训,制订防范措施,引导药学人员继续教育,修订不合理的工作流程或操作规程并督导执行。
处方调配差错应急预案
一、前言为确保患者用药安全,预防和减少处方调配差错的发生,提高药房服务质量,根据《药品管理法》、《处方管理办法》等相关法律法规,结合我院实际情况,特制定本预案。
二、组织机构1. 领导小组:由药房主任担任组长,分管副院长担任副组长,相关科室负责人为成员,负责全面协调、指导和监督应急预案的实施。
2. 应急处理小组:由药房主任担任组长,药师、护士等相关人员为成员,负责具体实施应急预案。
三、预防措施1. 加强培训:定期对药房工作人员进行药品知识、处方管理、操作技能等方面的培训,提高业务水平。
2. 规范操作:严格执行“四查、十对”原则,确保处方调配准确无误。
3. 完善制度:建立健全处方调配管理制度,明确岗位职责和工作流程。
4. 加强沟通:加强与临床科室的沟通与协作,及时解决处方调配过程中出现的问题。
四、应急处理流程1. 发现差错:药房工作人员在调配处方过程中,如发现药品名称、剂量、剂型、给药途径等与处方不符,应立即停止发药,并报告应急处理小组。
2. 核实情况:应急处理小组接到报告后,立即核实情况,确认是否存在处方调配差错。
3. 处理措施:a. 轻微差错:立即更换药品,并向患者道歉。
b. 严重差错:立即停止发药,隔离药品,并报告医疗机构相关部门。
4. 调查分析:应急处理小组对差错原因进行调查分析,并提出整改措施。
5. 报告上级:将差错情况及时报告医疗机构相关部门,并按照规定进行备案。
五、整改措施1. 加强药品管理:定期检查药品有效期、质量等,确保药品安全。
2. 优化流程:根据实际情况,优化处方调配流程,减少人为因素。
3. 完善制度:针对差错原因,修订和完善相关制度,加强监督执行。
4. 持续改进:定期对应急预案进行评估和修订,不断提高应对能力。
六、总结本预案旨在提高药房服务质量,确保患者用药安全。
药房工作人员应认真执行预案,加强自身素质,为患者提供优质、高效的医疗服务。
医院处方差错事故处理规定
医院处方差错事故处理规定为提高药剂科调剂部门的管理水平,保障患者用药安全,依据《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》和《医疗事故处理条例》等相关法律法规,制定本规定,请各药房遵照执行。
(一)差错事故种类1.医师处方错误:医师由于不熟悉药品通用名、规格、配伍变化、用法用量而书写错误的处方,未按规定开具特殊管理药品。
药剂人员未能审核发现,依照错误处方调配发药。
2.调配发药错误:药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用药错误等。
3.标示错误:药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。
4.管理混乱:进药把关不严,药品贮藏养护不当,配发了过期、失效、霉变的药品等。
特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。
5.其他情况:如擅离岗位,延误急重病人抢救时机等。
(二)差错事故登记报告1.发生各种差错事故,药房均应进行差错事故登记。
2.凡发生差错事故,当事人应及时报告药房负责人,隐瞒不报者,一经查出严肃追究。
3.发生严重差错应立即报告药剂科主任、医务科及院领导。
(三)差错事故预防与分析1.加强思想教育,药剂人员应牢固树立安全第一的观念,形成人人关心质量,人人参与质量管理的风气。
2.制定和完善各项规章制度,严格遵守操作规程,认真审核查对。
3.加强业务学习,并定期考核。
4.发生差错事故,必须认真讨论总结,吸取教训。
5.药品应分类摆放,利于调配;确保药品标签与药架上的标签(标有药名及规格)严格对应;同品种不同规格的药品分开摆放;包装相似或读音相似的药品分开放;在易发生差错的药品摆放位置上,可加贴醒目的警示标签,以便配方时注意。
6.出现差错事故时,要对差错事故进行详细分析,严防差错的再次发生。
认真总结经验,对引起差错的环节进行改进,制订出防止再次发生的措施。
7.处方差错多数是药品名称、调配剂量、适应症、剂型或给药途径、药品配伍禁忌、药品标识、贴错标签、错写药袋差错;处方差错出现的原因主要是在调配过程中精神不集中、业务不熟练、选择药品错误、处方辨认不清、缩写不规范、药品名称相似、药品外观相似等。
药品调剂差错整改报告
药品调剂差错整改报告一、引言药品调剂的准确性和安全性对于患者的治疗效果和生命安全至关重要。
然而,在我们医院的药品调剂过程中,出现了一些差错,这些差错直接影响到患者的治疗效果和健康状况。
为了保障患者的权益和提高药品调剂的质量,我们成立了专门的整改小组,对差错进行分析和整改,并制定相应的措施来避免类似差错的再次发生。
本报告详细介绍了差错的原因分析、整改措施和监控方法。
二、调剂差错的原因分析通过对过去一段时间的调剂差错进行分析,我们得出了一些普遍的原因:1. 人为因素:药品调剂涉及到多个环节,包括医生开立医嘱、药师调剂、药师审核等。
人为因素的差错主要包括操作不规范、疏忽大意以及经验不足等。
2. 药品信息不准确:在医生开立医嘱时,药品的名称、剂量、用法、频次等信息如果填写错误或者模糊不清,就容易导致调剂差错。
3. 药品存储管理不当:药品的失效日期、储存条件等需要严格遵守,如果存储管理不当,药品的质量可能发生变化,从而导致调剂差错。
三、整改措施根据差错的原因分析,我们制定了以下整改措施:1. 加强人员培训:我们将加强对药剂师和医生的培训,提高他们的药品知识和操作技能。
培训内容包括药物的识别、调剂技巧以及医嘱的规范填写等。
2. 规范医嘱的填写:我们将制定严格的医嘱填写规范,要求医生在填写医嘱时,明确药品的名称、剂量、用法、频次等信息,避免模糊不清。
3. 完善药品存储管理:我们将建立健全的药品存储管理制度,确保药品的失效日期、储存条件等得到严格遵守。
对于过期的药品,我们将及时淘汰并更新。
四、监控方法为了确保整改措施的有效性和调剂质量的持续改进,我们制定了以下监控方法:1. 引入信息化系统:我们计划引入信息化系统来辅助药品调剂工作,通过扫描药品条码和医嘱条码,实现自动化的药品匹配和验收,减少人为差错的可能性。
2. 进行调剂差错抽查:我们将定期进行调剂差错的抽查,对调剂过程中的关键环节进行抽样检查,发现问题及时纠正,并及时反馈给参与调剂的人员。
医院药品调配差错应对原则和报告制度
医院药品调配差错应对原则和报告制度1. 引言医院药品调配差错是指在医院药房、药库等环节中,由于人为疏忽、操作失误或系统故障等原因导致药品调配错误的情况。
这些差错可能对患者的健康和治疗效果产生严重影响,因此,制定科学合理的应对原则和建立健全的报告制度是必要的。
本文将重点介绍医院药品调配差错的应对原则和报告制度,旨在提供一套完善的管理措施,以预防和纠正药品调配差错,确保医疗安全,最大程度地保护患者的权益。
2. 医院药品调配差错应对原则2.1. 预防为主预防是最有效的应对策略。
医院应在药品调配环节中加强管理,提高员工的操作技能和安全意识。
具体措施包括:•建立标准作业流程(SOP),明确每个环节的操作规范和责任分工;•提供相关的培训和教育,加强员工的专业知识和技能;•加强设备维护和更新,确保设备的稳定性和准确性;•定期进行内部审核和检查,发现问题及时整改;2.2. 强化质量控制药品调配过程中,应严格遵守药品配方和计量要求,确保药品的质量和准确性。
具体措施包括:•采用质量标准高、稳定性好的药品;•严格执行药品调配标准,严禁使用过期或损坏的药品;•加强药品存储管理,确保存储条件符合要求,避免药品变质;•定期进行药品库存盘点和检验,及时发现和处理异常情况;2.3. 定期演练和评估为了应对可能出现的突发情况,医院应定期组织药品调配差错的演练和评估。
具体措施包括:•制定演练计划,模拟各种可能发生的差错情况,并评估应对能力;•根据评估结果,及时修订和完善应对措施;•向员工提供情景模拟培训,提高应对突发情况的能力;•定期组织演练活动,检验演练效果和改进措施;3. 医院药品调配差错报告制度3.1. 差错报告的目的建立差错报告制度的目的是为了及时发现、纠正和总结药品调配差错,提供安全的治疗环境,优化医疗质量。
通过报告制度,可以实现以下目标:•及时发现和解决药品调配差错问题,避免类似差错再次发生;•分析差错的原因和影响,探索改进措施,提高工作质量;•为医院内外部监督提供有效的依据,确保医疗安全和患者利益;•提供数据支持,为制定药品调配管理政策提供参考;3.2. 报告对象和内容医院药品调配差错报告的对象主要包括药房主管、药学部门、医院管理层和相关部门。
门诊药房发药如何防止差错
门诊药房发药如何防止差错医院中重要的服务窗口之一便是门诊药房,其也是医院目前较易发生医患纠纷的部门门。
当前门诊药房出现较多的问题便是处方调剂错误,其除了严重影响门诊药房的服务质量,还较易出现医患矛盾,并不利于后期临床治疗工作开展。
因此当医院门诊药房应做好相关措施,防止出现差错。
一、门诊药房处方调剂差错原因(一)药师原因第一,药品数量错误。
即调配人员在进行药物调配时出现数量错误,例如对于规定>1盒药物发放错误,或发成1盒,或将一种药品放到窗口后,使患者认为已取完药物,出现漏发。
第二,药品规格或剂型错误。
即调剂人员在进行药品拿取时,对同一药品的不同规格、剂型或厂家出现差错。
分析原因,主要是在进行拿取药物时,药品种类较多,或强度过大,致使工作人员工作出现纰漏,尤其是在取药高峰期间。
第三,药品用法用量差错。
其主要是因调剂师所导致的。
该情况下取药人员过多,调剂人员将药品使用量或用法弄错。
(二)医师原因患者人数较多的情况下,医师在对其进行病情检查时,可能因时间匆忙,致使处方书写过程中,药品剂量、规格发生错误,特别是用量、用法等关键性数字方面,出现偏差,严重影响患者的治疗效果,甚至会出现不良反应。
(三)患者原因在取药高峰期间,取药人员会较多,因此会造成拥挤状态,从而导致在取药时,将其他患者的药物作为自己的。
所以在取药时,患者在拿到药物后,应对处方单上药品名称和实际拿取药物名称进行对比,在出现不一致时,应及时与调剂人员进行沟通。
且调剂人员可提醒患者,需注意取药窗口上药品数量,避免出现漏拿,或拿错其他患者药品情况。
二、门诊药房发药防止出现差错的措施在对因素分析后可知,门诊药房处方出现调剂差错时,因素是较为复杂的。
所以在实施改进措施时,应考虑全面,采取相应对策。
(一)提高门诊药师专业技能与知识医院需定时进行培训,提高门诊药师的专业能力,另外应定时与不定期开展组织业务考察,对于存在问题情况,应加强训练。
提高门诊药师的责任心。
药房调剂差错防范培训
药房调剂差错防范培训药品调剂差错会影响患者对卫生服务系统的信任,增加医疗费用。
产生的原因是多因素的,如知识缺乏、行为不规范、精神不集中、系统的缺陷或缺乏等。
熟练与非熟练的工作人员均可产生差错,涉及药师、医师、护士、辅助人员(如药房技要认员)、行政管理人员、药品制造商,以及患者和他们的监护人等。
防止药品调剂差错,保证患者安全、合理用药是每个医务工作者应思考和关注的问题。
药品调剂差错及防范措施分析如下。
1 调剂差错的原因分析调剂差错的原因有多种,如药品名称不对或规格、数量不符及医师处方错误,药师把关不严发错药品,护士核对有误或配药时加错药品,一些患者及家属对药品包装上的用法与用量写法、理解有误造成严得后果,而药品外包装相似也是造成差错的主要原因。
调剂差错不但会给患者及其家属造成身心损害,同时也会影响到责任者本人,必须引起高度重视。
药剂人员加强处方管理,提高自身综合素质是协助临床提高用药水平的一项重要措施。
1.1 处方中部分药名易混淆如:阿拉明抗休克的血管活性药间羟胺可拉明中枢神经兴奋药尼可刹安定抗焦虑药地西泮米安坦抗帕金森病药盐酸苯海索普鲁卡因胺抗心律失常阿糖胞苷抗肿瘤药普鲁卡因局麻药阿糖腺苷抗病毒药他巴唑抗甲状腺药甲巯咪唑泰必利抗精神病药硫必利地巴唑抗高血压药舒必利抗精神病药消心痛抗心绞痛药硝酸异山梨酯消炎痛非甾体消炎镇痛药吲哚克林霉素林可霉素类抗菌药美辛克拉霉素大环内酯类抗生素止血芳酸止血药赛福定头孢菌素类抗生素头孢拉定止血环酸止血药赛福宁头孢菌素类抗生素头孢唑啉异丙嗪抗组胺药氟哌酸氟喹诺酮抗菌药诺氟沙星氯丙嗪抗精神病药氟嗪酸氟喹诺酮抗菌药氧氟沙星氟哌啶醇抗精神病药颜色相似 1.2在同规格注射液中,丹参、曲克芦丁,特别是一些无色液体制剂,如柴胡、安痛定、硫酸庆大霉素等很容易混杂,所以发类似药品时务必打开盒盖检查,同时应注意保持针剂外包装盒完好,避免混杂其他药品,检查药品数量。
护士在领取药品时应认真核对,配药时更应再次审核,防止差错发生。
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The medicine study
中 国民 族 民 间 医 药 Chinese joumal of ethnomedicine and ethnopharmacy
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处 方 药 品调 配差 错 的 预 防 与 处 理
刘 强 谢丽君 福建医科大学附属漳州市医院药学部 ,福建 漳州 363000
【摘 要 】 目的 :通过分析处方药品调配差错形成的原 因,并将 处方差错加 以分类 ;方 法 :防止差错 的措施 ;结果 :通过制订 明确
的差错 防范措施 ,可 以有效地 预防处 方调 配差错 的发生 。
【关键词 】 处方药品调配 ;差错 ;预防 ;处理
【中图分 类号 】Rቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ52
【文献标识码 】A
射液 ;浙江仙 琚制 药 厂醋 酸泼 尼 松 片和醋 酸 甲羟孕 酮 片 ; 扬子江药业 的仁苏胶囊和左克胶囊 。 1.2.7 同药同名的药物 有些药 物虽然都是 同种 药 ,但 由 于有着 国产与 进 口药 之分 ,价格就 有 明显区别 ,如华法 林 片 ,有国产的和进 口的;另外还有 开博通片与 卡托普利 片 , 头孢克洛 (希刻劳 与可福乐 )等等 ,都 是 同一 种药 物 ,但 有着价格的 区别 ,应该在发药 时认真核对 。 1.2 8 发出过期或失效药 品 由于药品包管不 当,没有按 照 要求处理 。有些药 品的有效期标示不显眼且字迹较小,尤其小 针剂包装盒有标示而单支却没有标示 ,所以容易忽视;有些 片 剂变色 、潮解未发现发给病人 ;输液变质产生絮状物或玻璃瓶 有裂痕未发现造成输液反应 ,都应引起注意。 1.2.9 药品名称相似 临床 中有些 药物药名 相似 ,甚 至名 字只有一字之 差 ,而药 理作用 却完 全不 同 ,但 作 用却差 别 很 大。如他 巴唑 当作地 巴唑 发给 高血压病 人 ,致病 人血 压 仍 居高不下 ,把地 巴唑 当作 他 巴唑发 给 甲亢 病人 耽搁 了 甲 亢病人 的治疗 ;可拉 明 为呼 吸兴 奋 剂 ,阿 拉 明为 升 压药 , 发错时就会延误病人 的抢救 时间 ;10%氯 化钾 当作 10%氯 化钠注射液等 ;这 种 因一字 之差而 易混 淆的药 品 ,未认 真 审方导致差错的情况早见报告 。 1.2.10 发 出未做过 敏试 验 的药 品 由青 霉素 过敏 导致 死 亡的例子常有发 生 。有 医生漏 开皮试 单 ,或 医生 开出皮 试 单 病人 未做试验就 去取 药 ,药剂 人员 未认真 检查试 验结 果 就 发药 ;也有病人认 为 曾经用 药不 过敏就 不必再 试验 ;还 有 忽视 青霉 素与其 它类抗 生 素有交叉 过敏 的现 象 ,给青 霉 素过敏者服用阿莫西林或头孢羟氨苄等 。 1.2.11 忽视发药交 代 由于病人 缺 乏医疗 用药 常识 ,药 师 在发 药时没有详细 向病人 交代 药品 的用法 用量及 注意 事 项 ,造成用 药失败 或不 良后 果。如有 一老年 患者 ,患有 白 内障 ,第一 次用 白 内停 滴眼 液 ,将盒 内药 片 口服 ,液体 剂 滴 眼 。 当他 第 二 次 再 取 白 内 停 滴 眼 液 时 听 到 药 师 交 代 使 用 方法 ,遂投诉 上次发 药药 师 ,发药 时没 有交代 使用 方法 造 成他用 药失 败 。因白 内停滴 眼液包装 分两 部分 ,临用时取 药 片放 于溶 剂中 ,待药片完全溶解后使用 。
【文章编 号】1007—8517 (2012)13-0029一o2
医院门诊药房是医 院为患者提 供服务 的一个重 要窗 口, 其 服务 质量的好坏 不仅 关系 着患者 的健 康 与生命 安全 ,也 直 接影 响医院 的形象和发展 。
随着国家法制 建设 的不 断健全 ,人 民群 众 自我保 护 意 识及合 理用药知识 不断 提高 ,患者对 医 院的服 务态 度和 医 疗 质量的要求越 来越 高 ,减 少处方 差错 的发 生 ,是 防止 医 疗 纠纷 的重要 因素 。 1 处方差错 的原 因 1.1 医 生 处 方 错 误 1.1.1 处方 书写错误 如 :阿拉 明写成 可拉 明 ,他 巴唑 写 成地 巴唑 ,消心痛写成消炎痛 。 1.1.2 药物 剂型不写 明 处方 中仅 写 明某 种药物 的商 品名 或通用 名 ,但不写 清楚 所用 剂 型。如 :洛赛 克既 有胶 囊 亦 有针剂 ,左 氧氟沙 星 (左克 )既 有胶囊 亦有 注射 剂等 ,处 方 中却 忽视了写清所需剂型 。 1.1.3 用法模糊 阿莫西林 胶囊 500 mg,1日 3次 ,未 注 明用 药 方 法 。 1.1.4 重 复用药 对 药 物成 分 ,尤其 是 复 方制 剂 了解 不 够 ,导致 重复用药 ,如 :处方 中具 有对 乙酰 氨基 酚 又有 复 方 氨酚烷胺 胶囊 (快克 );处 方中开具 氨溴 索片 (沐舒 坦 ) 又使用 罗红霉素氨溴索分散片 (镇克舒尔 )。 1.1.5 由于电子 处方的应用 ,有时会 出现 了医生用 电脑 时 按错 了数 字键 ,或 两个数 字键 一起 按下 ,这 样数 量 和服用 剂量成倍增 加。如把氨 茶碱 片服 药数量 由 2片错 误 的显示 成 了 24片 。 1.1.6 调配有禁忌或 慎用患者用药 的处方 时 ,由于 医生工 作失误给儿 童及 孕妇 开 出有禁 忌或 慎用 的处 方 ,药剂 人员 没及时发现 ,或 有发 现仍执行医嘱 。 1.2 药学人员调 配处方出现 的差错 1.2.1 剂型错误 发 药产 生惯性思 维 ,凭 印象 或感觉 习惯 性 的认为是某个 药 ,如把 甲硝唑片错误 的发成 甲硝 唑栓 。 1.2.2 剂量错误 由于儿 童和大 人 的服药 剂量 完 全不 同 , 不仔细查看 ,错误服 药后 有很大隐患 。 1.2.3 服药途径错误 如调 配高锰 酸钾 片坐 浴时没用外 用 药品包装袋包装 而是用 口服 药 品袋 ,导 致患 者把 该药未 经 稀 释 用 于 口服 。 1.2.4 药品数量差错 这样 的错 误 占药 房发药错 误数量 的 三分之一 以上 ,多数 由于药 师流 水线 作业 ,容易 产生疲 劳 感 ,将 药品数量拿错或数量颠 倒造成调配错误 。 1.2.5 张冠李戴 把他人药 品误发 给患者 ,每 天每个 窗 口 发 数百张处 方 ,特别 是高 峰期 ,处 方量 急剧 增加 。有时 候 会 碰到同名不 同人 的情 况 ,由于药 师发 药时 未仔 细核对 患 者 姓名 ,造成张冠李戴现象 。 1.2.6 药品外包装近似 容易 造成调剂 的差错 ,不少药 品 特别是 同一厂家生产 的药 品 ,其药 品外 包装 的形状 、式样 、 颜 色完全相 同,如诺 华制 药生 产 的密钙 息注射 液 和善 宁注