处方药品调配差错的预防与处理

【摘 要 】 目的 ：通过分析处方药品调配差错形成的原 因，并将 处方差错加 以分类 ；方 法 ：防止差错 的措施 ；结果 ：通过制订 明确
的差错 防范措施 ，可 以有效地 预防处 方调 配差错 的发生 。
【关键词 】 处方药品调配 ；差错 ；预防 ；处理
【中图分 类号 】Ｒ４５２
【文献标识码 】Ａ
【文章编 号】１００７—８５１７ （２０１２）１３－００２９一ｏ２
医院门诊药房是医 院为患者提 供服务 的一个重 要窗 口， 其 服务 质量的好坏 不仅 关系 着患者 的健 康 与生命 安全 ，也 直 接影 响医院 的形象和发展 。
随着国家法制 建设 的不 断健全 ，人 民群 众 自我保 护 意 识及合 理用药知识 不断 提高 ，患者对 医 院的服 务态 度和 医 疗 质量的要求越 来越 高 ，减 少处方 差错 的发 生 ，是 防止 医 疗 纠纷 的重要 因素 。 １ 处方差错 的原 因 １．１ 医 生 处 方 错 误 １．１．１ 处方 书写错误 如 ：阿拉 明写成 可拉 明 ，他 巴唑 写 成地 巴唑 ，消心痛写成消炎痛 。 １．１．２ 药物 剂型不写 明 处方 中仅 写 明某 种药物 的商 品名 或通用 名 ，但不写 清楚 所用 剂 型。如 ：洛赛 克既 有胶 囊 亦 有针剂 ，左 氧氟沙 星 （左克 ）既 有胶囊 亦有 注射 剂等 ，处 方 中却 忽视了写清所需剂型 。 １．１．３ 用法模糊 阿莫西林 胶囊 ５００ ｍｇ，１日 ３次 ，未 注 明用 药 方 法 。 １．１．４ 重 复用药 对 药 物成 分 ，尤其 是 复 方制 剂 了解 不 够 ，导致 重复用药 ，如 ：处方 中具 有对 乙酰 氨基 酚 又有 复 方 氨酚烷胺 胶囊 （快克 ）；处 方中开具 氨溴 索片 （沐舒 坦 ） 又使用 罗红霉素氨溴索分散片 （镇克舒尔 ）。 １．１．５ 由于电子 处方的应用 ，有时会 出现 了医生用 电脑 时 按错 了数 字键 ，或 两个数 字键 一起 按下 ，这 样数 量 和服用 剂量成倍增 加。如把氨 茶碱 片服 药数量 由 ２片错 误 的显示 成 了 ２４片 。 １．１．６ 调配有禁忌或 慎用患者用药 的处方 时 ，由于 医生工 作失误给儿 童及 孕妇 开 出有禁 忌或 慎用 的处 方 ，药剂 人员 没及时发现 ，或 有发 现仍执行医嘱 。 １．２ 药学人员调 配处方出现 的差错 １．２．１ 剂型错误 发 药产 生惯性思 维 ，凭 印象 或感觉 习惯 性 的认为是某个 药 ，如把 甲硝唑片错误 的发成 甲硝 唑栓 。 １．２．２ 剂量错误 由于儿 童和大 人 的服药 剂量 完 全不 同 ， 不仔细查看 ，错误服 药后 有很大隐患 。 １．２．３ 服药途径错误 如调 配高锰 酸钾 片坐 浴时没用外 用 药品包装袋包装 而是用 口服 药 品袋 ，导 致患 者把 该药未 经 稀 释 用 于 口服 。 １．２．４ 药品数量差错 这样 的错 误 占药 房发药错 误数量 的 三分之一 以上 ，多数 由于药 师流 水线 作业 ，容易 产生疲 劳 感 ，将 药品数量拿错或数量颠 倒造成调配错误 。 １．２．５ 张冠李戴 把他人药 品误发 给患者 ，每 天每个 窗 口 发 数百张处 方 ，特别 是高 峰期 ，处 方量 急剧 增加 。有时 候 会 碰到同名不 同人 的情 况 ，由于药 师发 药时 未仔 细核对 患 者 姓名 ，造成张冠李戴现象 。 １．２．６ 药品外包装近似 容易 造成调剂 的差错 ，不少药 品 特别是 同一厂家生产 的药 品 ，其药 品外 包装 的形状 、式样 、 颜 色完全相 同，如诺 华制 药生 产 的密钙 息注射 液 和善 宁注
药 物 研 究
Ｔｈｅ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｓｔｕｄｙ
中 国民 族 民 间 医 药 Ｃｈｉｎｅｓｅ ｊｏｕｍａｌ ｏｆ ｅｔｈｎｏｍｅｄｉｃｉｎｅ ａｎｄ ｅｔｈｎｏｐｈａｒｍａｃｙ
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处 方 药 品调 配差 错 的 预 防 与 处 理
刘 强 谢丽君 福建医科大学附属漳州市医院药学部 ，福建 漳州 ３６３０００
射液 ；浙江仙 琚制 药 厂醋 酸泼 尼 松 片和醋 酸 甲羟孕 酮 片 ； 扬子江药业 的仁苏胶囊和左克胶囊 。 １．２．７ 同药同名的药物 有些药 物虽然都是 同种 药 ，但 由 于有着 国产与 进 口药 之分 ，价格就 有 明显区别 ，如华法 林 片 ，有国产的和进 口的；另外还有 开博通片与 卡托普利 片 ， 头孢克洛 （希刻劳 与可福乐 ）等等 ，都 是 同一 种药 物 ，但 有着价格的 区别 ，应该在发药 时认真核对 。 １．２ ８ 发出过期或失效药 品 由于药品包管不 当，没有按 照 要求处理 。有些药 品的有效期标示不显眼且字迹较小，尤其小 针剂包装盒有标示而单支却没有标示 ，所以容易忽视；有些 片 剂变色 、潮解未发现发给病人 ；输液变质产生絮状物或玻璃瓶 有裂痕未发现造成输液反应 ，都应引起注意。 １．２．９ 药品名称相似 临床 中有些 药物药名 相似 ，甚 至名 字只有一字之 差 ，而药 理作用 却完 全不 同 ，但 作 用却差 别 很 大。如他 巴唑 当作地 巴唑 发给 高血压病 人 ，致病 人血 压 仍 居高不下 ，把地 巴唑 当作 他 巴唑发 给 甲亢 病人 耽搁 了 甲 亢病人 的治疗 ；可拉 明 为呼 吸兴 奋 剂 ，阿 拉 明为 升 压药 ， 发错时就会延误病人 的抢救 时间 ；１０％氯 化钾 当作 １０％氯 化钠注射液等 ；这 种 因一字 之差而 易混 淆的药 品 ，未认 真 审方导致差错的情况早见报告 。 １．２．１０ 发 出未做过 敏试 验 的药 品 由青 霉素 过敏 导致 死 亡的例子常有发 生 。有 医生漏 开皮试 单 ，或 医生 开出皮 试 单 病人 未做试验就 去取 药 ，药剂 人员 未认真 检查试 验结 果 就 发药 ；也有病人认 为 曾经用 药不 过敏就 不必再 试验 ；还 有 忽视 青霉 素与其 它类抗 生 素有交叉 过敏 的现 象 ，给青 霉 素过敏者服用阿莫西林或头孢羟氨苄等 。 １．２．１１ 忽视发药交 代 由于病人 缺 乏医疗 用药 常识 ，药 师 在发 药时没有详细 向病人 交代 药品 的用法 用量及 注意 事 项 ，造成用 药失败 或不 良后 果。如有 一老年 患者 ，患有 白 内障 ，第一 次用 白 内停 滴眼 液 ，将盒 内药 片 口服 ，液体 剂 滴 眼 。 当他 第 二 次 再 取 白 内 停 滴 眼 液 时 听 到 药 师 交 代 使 用 方法 ，遂投诉 上次发 药药 师 ，发药 时没 有交代 使用 方法 造 成他用 药失 败 。因白 内停滴 眼液包装 分两 部分 ，临用时取 药 片放 于溶 剂中 ，待药片完全溶解后使用 。