腰椎间盘突出症病历模板

合集下载

病历模板--腰椎间盘突出症

病历模板--腰椎间盘突出症

病历模板--腰椎间盘突出症
病历模板 - 腰椎间盘突出症
基本信息:
姓名:
性别:
年龄:
初诊就诊时间:
主诉:
患者于xxxx年xx月xx日开始感到腰部疼痛,并且腰部疼痛向下延伸至腿部,行走时疼痛加重。

病史:
既往史:无
家族史:无
体格检查:
外观:平卧位,表情正常,未见皮肤破损、红肿等症状。

神经系统检查:感觉有下降,两侧腿肌力对称性下降。

检查腰椎区:压痛点在腰1-腰5,加压时出现强烈疼痛,叩击跟腱时两侧阵挛表现明显。

诊断:
腰椎间盘突出症
治疗方案:
1、药物治疗:口服镇痛药与抗炎药,每日1-2次,连续服用
7天。

2、热敷:每日可热敷2-3次,每次10-15分钟。

3、物理治疗:电疗和按摩,每周2次,每次30分钟。

4、康复训练:每周3次,每次40分钟,包括腰部三角肌强化、下肢肌肉放松等。

随访:
第一次随访:xxxx年xx月xx日,症状减轻,腿部肌力有所
增强。

第二次随访:xxxx年xx月xx日,症状明显好转,腰部疼痛
明显减轻,可以行走。

第三次随访:xxxx年xx月xx日,症状消失,腿部肌力完全
恢复,没有复发。

备注:
腰椎间盘突出症是一种常见的颈椎疾病,通常出现在45岁以
上的人群中。

为了避免复发,患者需要注意平时注意腰部保护,如避免长时间静坐或站立、保持良好的坐姿、适度运动等。

腰椎间盘突出的病历模板

腰椎间盘突出的病历模板

腰椎间盘突出的病历模板
病历模板。

姓名:性别:年龄:职业:住址:联系电话:
主诉,患者因腰痛、下肢放射痛、步态异常3年,加重2周入院。

现病史,患者3年前无明显诱因出现腰痛,疼痛性质为隐痛,后逐渐加重,伴有下肢放射痛,呈电击样疼痛,疼痛部位自腰部放射至左下肢,伴有下肢麻木、无力,活动后明显加重,休息后可缓解。

2周前突然加重,出现步态异常,呈“驼背样”姿势行走,伴有左下肢无力,行走困难,伴有尿潴留,无排便障碍,无发热、恶心、呕吐等症状。

既往史,否认高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、结核病、风湿病史。

个人史,否认吸烟、饮酒史。

家族史,否认家族遗传性疾病史。

体格检查,患者神志清楚,面色苍白,步态异常,呈“驼背样”姿势行走,脊柱活动受限,腰椎生理弯曲减少,腰椎生理曲度变直,腰椎压痛明显,叩击腰椎椎体有明显疼痛,肌力,双下肢4级,生理反射存在,病理反射阳性。

辅助检查,腰椎MRI示,腰椎间盘突出(L4/5、L5/S1),椎管狭窄。

诊断,腰椎间盘突出症。

治疗方案,给予腰椎牵引、物理治疗、中药调理,必要时行手术治疗。

观察指标,观察患者腰痛、下肢放射痛、步态异常等症状的变化。

注意事项,卧床休息,避免劳累,保持情绪稳定,避免受凉。

出院医嘱,继续规范治疗,定期复查,遵医嘱用药,定期随访。

以上病历仅供参考,具体治疗方案请遵医嘱。

腰椎间盘突出症病历模板

腰椎间盘突出症病历模板
轻度 、明显 ,皮肤感觉:正常 、减退 、消失 、过敏 ,膝反射:左 ,右 ,跟
腱反射:左 ,右 。
巴彬斯基氏征( )。
其它有关检査所见:
最后诊断: 诊断:腰椎间盘突出症
记录者:
年 月 日
主治医师:
腰脊柱生理前凸:正常 、加深 、变浅 、消失 、反转 .脊柱活动度:
棘突间(左 )(右 )旁压痛( )并放射痛( )放射至 ,(左 ) (右 ) 侧梨
状肌压痛( ) 腰、臀部其它压痛叩击痛点: 。仰卧挺腹试验( )
直腿抬高试验:左 ,右 。
(左 )(右 )侧拇趾背伸力:正常 、减弱 、消失 ,(左 )(右 ) 侧 肌蒌缩:无 、
小便失禁( ),尿潴留( ),便秘( )。 X曾于何时何地经何检、治及诊治结果:
睡眠: 食欲:
其它病情:
过去史:
个人史:
家族史:
体格检查:T: P: Bp:
肺: 心:
肝: 脾:
病 历 纸
姓名: 科别: 床号: 病案号:
其它阳性阳性体征:
专科情况:行动情况:正常 、跛行 、行动困难 、卧床不起 。脊柱(科别: 床号: 病案号:
腰椎间盘突出症病历
姓名: 性别: 年龄: 婚否: 籍贯:
民族: 工作单位(住址): 电话:
入院日期: 年 月 日 时 分,记录日期: 年 月 日 时 分
主诉:
现病史:发病时间: ,诱因
起病形式:突发√、渐发 。腰腿放射痛相伴情况:只有腰痛 ,只有腿痛 ,二者同有√。腰
腿痛出现次序:腰腿同时√, 先腰后腿 ,先腿后腰 。腰腿痛先后出现相隔的时间: 。
当初疼痛程度:轻 、中 、重 。后来加重的时间: 。疼痛发作形式:间断 、持续
、进行性加重 。‘咳嗽时:诱发 、加重 、无 放射痛。卧床时疼痛:消失 、缓解 、不

腰椎间盘突出门诊病历模板范文

腰椎间盘突出门诊病历模板范文

腰椎间盘突出门诊病历模板范文日期:[具体年月日]姓名:[患者姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。

一、主诉。

“大夫啊,我这腰啊,就跟被人狠狠揍了一拳似的,疼得不行,尤其是屁股和腿,也跟着一起凑热闹,麻嗖嗖的,感觉就像有小蚂蚁在爬。

”二、现病史。

患者说大概从[X]个月/周/天前开始,没有啥特别明显的原因,就突然觉得腰部有些不舒服,一开始还以为是不小心扭了一下,没太当回事儿。

可谁知道啊,这疼痛就像个调皮的小怪兽,越来越厉害。

现在呢,只要一弯腰干活儿,比如说弯腰拖地或者捡个东西啥的,那腰就跟要断了似的,疼得直不起身来。

而且啊,站的时间稍微长一点,或者走个几百米,这屁股和大腿后侧就开始发麻,就像被电了一下,一阵一阵的。

坐着的时候呢,得不断地换姿势,不然就难受得很。

晚上睡觉也不踏实,翻个身都得小心翼翼的,生怕弄疼了腰。

自己在家也试着贴了些膏药,还热敷了一下,可是效果就像挠痒痒一样,没什么大用。

三、既往史。

患者以前身体还算可以,没得过什么大病。

不过呢,大概[X]年前,因为工作的原因,经常得长时间弯腰搬重物,那时候就偶尔会觉得腰有点酸,但休息休息就好了,也没在意。

没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性疾病。

也没有做过什么大手术,就小时候因为调皮摔破了头,缝了几针,不过那都是老早以前的事儿了。

四、过敏史。

“大夫,我就是对青霉素过敏,上次打那青霉素,身上起了好多小红疹子,可吓人了。

其他的药好像还没发现有啥过敏的。

”五、体格检查。

1. 腰部。

外观看起来没有明显的红肿,但是患者一弯腰或者向左侧、右侧扭腰的时候,就表现得特别痛苦,动作很受限。

按压腰椎的时候,在[具体腰椎节段,如L4 L5]的位置有明显的压痛,患者疼得直叫“大夫,就是这儿,疼得很”。

2. 下肢。

直腿抬高试验:右侧腿抬高到大概[X]度的时候(正常应该能抬高到接近90度),患者就说屁股和大腿后侧有放射性的疼痛和麻木,这就很典型了。

左侧腿抬高到[X]度的时候也有类似的感觉,不过疼痛和麻木的程度比右侧稍微轻一点。

腰椎间盘突出门诊病历模板范文

腰椎间盘突出门诊病历模板范文

腰椎间盘突出门诊病历模板范文病历编号:__________患者姓名:__________性别:__________年龄:__________民族:__________住址:__________身份证号:__________联系电话:__________就诊时间:__________就诊科室:__________诊断:腰椎间盘突出症主诉:患者__________年前无明显诱因出现腰部疼痛,呈间歇性,劳累后加重,休息后减轻。

近__________来,疼痛加剧,并向右下肢放射,右下肢酸胀、麻木,影响正常生活和工作。

现病史:患者诉__________年前无明显诱因出现腰部疼痛,当时未引起重视,仅自行休息。

此后疼痛反复发作,劳累后加重,休息后减轻。

近__________来,疼痛加剧,尤其在站立、行走、弯腰时加重,并放射至右下肢,右下肢酸胀、麻木。

曾于当地医院就诊,诊断为“腰椎间盘突出症”,给予药物治疗,症状有所缓解。

但近__________来,症状再次加重,故来我院就诊。

既往史:患者平素体健,无重大疾病史。

否认传染病史、药物过敏史及家族遗传病史。

查体:一般情况:神志清楚,精神可,体型正常,面色无殊,步态正常。

专科检查:腰部活动受限,尤其是向左弯腰时。

右下肢肌力正常,皮肤感觉迟钝,膝腱反射正常,病理征(-)。

辅助检查:1. X线片:腰椎间隙狭窄,椎体边缘骨质增生。

2. MRI:腰椎间盘突出,压迫神经根。

诊断:腰椎间盘突出症治疗计划:1. 保守治疗:包括药物治疗(如抗炎、止痛、营养神经药物)、物理治疗(如热敷、按摩、牵引)、康复锻炼等。

2. 手术治疗:如保守治疗无效,可考虑手术治疗,如椎间盘摘除术、椎体融合术等。

3. 定期随访,观察病情变化,调整治疗方案。

医生签名:__________日期:__________。

腰椎间盘突出门诊病历模板范文

腰椎间盘突出门诊病历模板范文

腰椎间盘突出门诊病历模板范文一、基本信息。

患者姓名:[具体姓名],性别:[男/女],年龄:[X]岁,职业:[例如办公室职员、体力劳动者等]。

今天是[具体日期],患者来到门诊,一进门就带着一种痛苦又无奈的表情。

二、主诉。

患者说啊,“大夫,我这腰啊,疼得不行了。

就感觉像有根刺在扎似的,特别是弯腰或者坐久了的时候,那疼就像小恶魔在捣乱,一下子就窜上来了。

”原来呢,这疼痛已经持续了[X]周/月了。

开始的时候还只是偶尔隐隐作痛,患者没太在意,以为是累着了,休息休息就好。

可是啊,这疼痛越来越严重,现在都影响到正常生活了。

三、现病史。

我就详细地问患者,最近有没有受过什么外伤啊?患者想了想,说没有特别明显的外伤,就是平常工作的时候老是弯腰搬东西,也不知道是不是这个原因。

而且啊,每天在办公室一坐就是好几个小时,很少起来活动活动。

这腰啊,就像是被慢慢折磨坏了一样。

患者还说,这几天感觉左腿也有点麻,就像有小蚂蚁在爬一样,可难受了。

有时候晚上睡觉都睡不好,翻个身都疼得龇牙咧嘴的。

四、既往史。

再问患者以前有没有什么疾病呢?患者说以前身体还不错,就是有点小感冒啥的,也没什么大病。

不过啊,患者的家族里,爷爷好像有过腰椎方面的问题,但是具体情况患者也不是很清楚。

五、体格检查。

让患者躺在检查床上,我先检查了一下腰部。

发现腰部肌肉有些紧张,轻轻一按,患者就喊疼。

然后呢,做了直腿抬高试验,患者的左腿啊,抬高到一定程度就疼得不行了,这就很有可能是腰椎间盘突出压迫到神经了。

再检查了一下下肢的感觉,发现左腿外侧的感觉确实比右腿要差一些,就像蒙上了一层薄纱似的,不那么灵敏了。

六、辅助检查。

我就跟患者说啊,“咱得做几个检查,看看这腰椎到底怎么回事。

”给患者开了腰椎的X光片和磁共振成像(MRI)检查。

这X光片呢,可以看看腰椎的整体结构有没有什么问题,像骨头有没有变形之类的。

而MRI呢,就能清楚地看到腰椎间盘有没有突出,突出的程度如何,是不是压迫到神经了。

椎间盘突出病历(五篇范文)

椎间盘突出病历(五篇范文)

椎间盘突出病历(五篇范文)第一篇:椎间盘突出病历[针灸] 发一份腰椎间盘突出症患者的病历,请大家修改补充,讨论完善入院记录姓名:***发病节气:立夏性别:男病史陈述者:患者本人年龄:40岁可靠程度:可靠民族:汉工作单位:无婚况:已婚长住地址:甘肃省灵台县西屯乡** 村**社职业:司机入院日期:2010-05-18 9:30am出生地:甘肃灵台记录日期:2010-05-18 9:30am主诉:间歇性腰痛1年,加重伴右下肢放射疼4天。

现病史:患者汽车修理工,长期弯腰工作,自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木,晚间疼痛渐増,时痛如刀割火燿,并以蚁行感沿右下肢放射,在私人诊所予“腰痛宁胶囊,VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转,以后反复发作,腰部酸软困痛,喜揉喜按,遇劳加重,卧则减轻。

4天前,劳累过度,致腰痛加生,今日来我院,行X线检查:L4-5、L5-S1椎间盘突出,L34椎体骨质增生,门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。

症见:神清,精神差,表情痛苦,面色咣白,手足不温,少气乏力,上述腰痛症状仍存,纳可,夜寐安,二便自调。

既往史:患者既往体健,否认有肝炎、结核等传染病史;无外伤及手术史;无输血、中毒等病史;高血压、心脏病、糖尿病等病史不详;预防接种史不详;未发现药物及食物过敏史。

个人史:出生并成长于甘肃省,无异地长期居住史,居住条件可,无阴冷潮湿之弊,生活上无特殊嗜好。

婚育史:已婚。

育一男一女,配偶及子女体健。

家族史:无家族遗传性疾病史。

体格检查T:36℃P :76次/分 R:20次/分 BP:140/90㎜/Hg发育正常,营养一般,表情痛苦,神志清楚,查体合作,自动体位。

舌质淡, 苔白腻,脉迟缓。

全身皮肤黏膜无黄染,各浅表淋巴结无肿大。

头颅大小形态正常,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无发绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。

颈软无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大,未触及包块,颈静脉无怒张。

腰椎间盘突出病历书写范文

腰椎间盘突出病历书写范文

腰椎间盘突出病历书写范文# 腰椎间盘突出病历。

一、基本信息。

姓名:[患者姓名]性别:[患者性别]年龄:[X]岁。

职业:[具体职业](例如:办公室白领,经常久坐对着电脑)住址:[详细住址]联系电话:[电话号码]二、主诉。

“大夫啊,我这老腰啊,疼得我都快直不起来了。

就感觉像有个小恶魔在我腰上又掐又拧的,特别是弯腰或者坐久了的时候,那简直是要了我的命啊!而且这两条腿有时候也跟着发麻,就像有无数只小蚂蚁在腿上爬一样,可难受了。

”三、现病史。

患者大约[X]个月前,无明显诱因出现腰部疼痛,刚开始疼痛比较轻微,就没太当回事儿。

可是这疼痛啊,就像个调皮的小鬼,越来越厉害。

在弯腰搬重物(描述一下重物大概多重,比如“就那么一小箱水果,大概十几斤重吧”)之后,腰部疼痛突然加重,就像有人在腰上重重地捶了一拳似的。

从那以后,这疼痛就没停过,不管是站着、坐着还是躺着,都不得劲儿。

尤其是坐久了(大概坐多久会加重,比如“坐个半小时左右”)或者弯腰的时候,疼痛就像火山爆发一样,一下子就涌上来了。

除了腰痛,这腿也跟着遭罪。

患者发现两条腿时不时地发麻,就像过电一样,一阵一阵的。

有时候麻得厉害,连路都走不稳,感觉两条腿都不是自己的了。

这麻的范围从臀部一直到小腿后侧(可以更具体描述,如“主要是从右边的臀部,沿着大腿后侧,一直麻到小腿肚那块儿”)。

患者自己在家也尝试过休息、贴膏药(说一下贴的什么膏药,如“那种某某牌的止痛膏药,贴了好几盒了,一点用都没有”),但是症状没有明显改善,这才来到咱们医院。

四、既往史。

1. 患者既往有慢性胃炎病史,大概是[X]年前诊断的,平时偶尔会胃痛,吃点胃药(具体药名)就好了。

2. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

3. 无重大外伤手术史,就小时候调皮摔破过膝盖,缝了几针,这应该不算啥大事儿吧。

4. 无药物过敏史,不过对花粉有点过敏,一到春天,那鼻子就像个小喷泉似的,老是打喷嚏。

五、个人史。

患者平时生活习惯还算规律,就是工作性质导致活动比较少。

腰椎间盘突出症病历模版

腰椎间盘突出症病历模版
2. 神经电生理检查:左侧下肢神经传导减缓。
诊断:腰椎间盘突出症(L4/5 腰椎间盘突出,压迫左侧神经根)
处理方案:1. 药物治疗:镇痛药物、消炎药物、神经营养药物等。2. 牵引治疗:采用腰椎牵引治疗。3. 保守治疗:定期康复理疗,加强腰背部肌肉锻炼。4.手术治疗:如保守治疗无效或出现严重神经功能损害,考虑手术减压。
腰椎间盘突出症病历模版
患者姓名:XXX 性别:男/女 年龄:XX岁
病历号:XXX 就诊时间:XXXX年XX月XX日
主诉:腰背部疼痛半年,伴有下肢麻木,活动受限,加重后难忍受。
现病史:患者半年前开始出现腰背部疼痛症状,疼痛呈持续性,伴有下肢麻木感,尤其是左侧下肢感觉减退。疼痛以腰部为主,向下肢放射,活动后疼痛加重,休息后稍有缓解。近期疼痛加重,且出现步态不稳和下肢乏力症状,影响正常生活和工作。
既往史:无特殊疾病史,无手术史,无过敏史。
家族史:无腰椎间盘突出相关疾病家族史。
个人史:无吸烟、饮酒等不良生活习惯,工作生活规律。
体格检查:患者神志清楚,体温36.5℃,血压120/80mmHg,心率78次/分。腰背部压痛明显,腰椎生理曲度消失,双下肢肌力4级,腱反射减弱。
辅助检查:
1. 腰椎MRI:腰椎2-3、3-4、4-5、5-6椎间盘出现不同程度突出,压迫腰骶神经,明显压迫左侧神经根。
随访:患者需定期复诊,观察病情变化,根据病情调整治疗方案。定期进行康复理疗,并注意生活细节,避免反复劳累,保持乐观心态,配合医护人员治疗。
签名:医生签名 日期:XXXX年XX月XX日

腰椎间盘突出中医病历模板

腰椎间盘突出中医病历模板

腰椎间盘突出中医病历模板基本信息- 姓名:- 性别:- 年龄:- 职业:- 就诊时间:主诉1. 主诉:主诉:- 描述患者的主要症状,如腰痛、下肢麻木等。

2. 病史:病史:- 在主诉症状出现前,是否有相关疾病史,如外伤、手术等。

病情描述1. 疾病史:疾病史:- 包括与本次主诉相关的疾病史,以及之前的相关疾病史。

2. 病程:病程:- 描述疾病从发病到目前的时间,以及病情变化情况。

3. 症状:症状:- 描述患者当前的主要症状,如腰痛、下肢麻木等。

4. 体征:体征:- 描述患者的体征情况,如触痛点、脊柱活动度等。

5. 辅助检查:辅助检查:- 包括影像学检查结果、实验室检查结果等。

中医诊断1. 辩证分型:辩证分型:- 根据患者的症状、体征以及辅助检查结果,判断属于何种中医辨证类型。

2. 病机分析:病机分析:- 根据辩证结果进行病机分析,解释疾病的发生发展机理。

3. 中医诊断:中医诊断:- 根据辩证分型和病机分析结果,给出中医诊断名称。

治疗方案1. 治则治法:治则治法:- 根据中医诊断,确定治疗原则和治疗方法。

2. 方药选择:方药选择:- 根据患者的辨证分型和病情特点,选择相应的中药方剂。

3. 治疗周期:治疗周期:- 预计治疗周期和疗程。

随访与评估1. 随访时间:随访时间:- 确定患者的随访时间,如每周随访一次。

2. 随访内容:随访内容:- 评估患者病情变化,记录治疗效果。

3. 疗效评估:疗效评估:- 根据治疗效果评估患者疾病的好转情况。

以上是腰椎间盘突出中医病历模板的完整版。

根据实际情况填写和调整相关内容,以确保病历的准确性和完整性。

腰间盘突出病历书写范文

腰间盘突出病历书写范文

腰间盘突出病历书写范文病历概要:患者,男,[X]岁,因“腰痛伴左下肢放射痛 1 月余”就诊。

患者 1 月前无明显诱因出现腰痛,向左下肢放射,咳嗽、打喷嚏时加重,伴左小腿及足部麻木,卧床休息后可缓解,劳累及长时间行走后加重,无双下肢无力、踩棉花感,无大小便异常。

曾在外院行针灸、推拿等治疗,症状缓解不明显。

为进一步诊治,来我院就诊,查腰椎 MRI 示:L4/5、L5/S1 椎间盘突出。

现为求系统治疗,门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。

自发病以来,患者精神、饮食、睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。

既往史:否认“肝炎、结核”等传染病史,否认高血压、糖尿病病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史。

预防接种史不详。

个人史:生于原籍,久居本地,无疫区居住史,无放射线及毒物接触史,无烟酒等不良嗜好。

家族史:否认家族性遗传病史。

体格检查:T:36.5℃,P:75 次/分,R:18 次/分,BP:120/80mmHg。

神志清楚,查体合作。

腰椎生理曲度变直,L4/5、L5/S1 棘突间及左侧旁压痛,叩击痛阳性,左侧直腿抬高试验及加强试验阳性,左小腿及足部皮肤感觉减退,左踇背伸肌力Ⅳ级,双侧膝腱反射、跟腱反射正常,病理征未引出。

辅助检查:腰椎 MRI 示:L4/5、L5/S1 椎间盘突出。

初步诊断:腰椎间盘突出症。

鉴别诊断:1. 腰椎管狭窄症:主要为下腰痛及间歇性跛行,影像学检查可资鉴别。

2. 腰肌劳损:多有腰部过劳或扭伤史,腰部酸痛,时轻时重,劳累加重,休息减轻,喜按揉。

3. 梨状肌综合征:臀部疼痛,向下肢放射,小腿及足部麻木无力,直腿抬高试验阳性,但无腰痛。

诊疗计划:1. 完善相关检查,如血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等。

2. 给予针灸、推拿、中频脉冲电治疗等中医传统治疗,以疏通经络、活血化瘀。

3. 口服腰痛宁胶囊、甲钴胺片等药物,以缓解症状。

4. 嘱患者卧硬板床休息,避免久坐久站,避免弯腰负重。

腰椎间盘突出大病历

腰椎间盘突出大病历

腰椎间盘突出大病历病史回顾就诊时间:XX年XX月XX日病人信息:•姓名:某某某•年龄:XX岁•性别:XX•职业:XX•病史:腰痛伴下肢放射痛 ### 临床表现:1.主诉:腰痛伴下肢放射痛,持续数月,逐渐加重。

2.过去病史:无3.家族史:无临床检查查体结果:•神经系统检查:1.腿部肌力:右侧腓肠肌肌力4级,其他肌群正常。

2.深腰肌力:下背部双侧深腰肌肌力正常。

3.腿部感觉:右侧麻木感,感觉减退。

4.肌腱反射:右侧跟腱反射减弱。

•影像学检查:1.腰椎X线:腰椎生理曲度正常,腰椎间隙变窄。

2.腰椎MRI:显示L4-L5椎间盘突出,压迫神经根。

诊断与治疗诊断:腰椎间盘突出治疗方案:1.保守治疗:–休息:减少活动,避免劳累。

–物理疗法:包括热敷、冷敷、推拿等。

–药物治疗:应用非甾体抗炎药(NSAIDs)缓解疼痛。

–康复训练:进行腰部和核心肌群的锻炼。

2.手术治疗:–微创手术:如椎间盘摘除术。

–开放手术:如椎板切除术。

随访与预后随访计划:•随访时间:每隔2周一次,共4次。

•随访内容:观察疼痛缓解程度、神经功能恢复情况等。

预后评估:•保守治疗:大多数病人通过保守治疗能够达到一定程度的症状缓解和功能恢复。

•手术治疗:手术治疗适用于保守治疗无效或病情严重的病人,手术后疼痛缓解和神经功能恢复良好的机会很高。

总结腰椎间盘突出是一种常见的腰痛疾病,患者主要表现为腰痛伴下肢放射痛。

通过临床检查和影像学检查可以明确诊断,治疗方案包括保守治疗和手术治疗。

随访和预后评估对于病人的康复非常重要,合理的治疗方案能够改善症状,提高生活质量。

腰椎间盘突出门诊病历模板

腰椎间盘突出门诊病历模板

腰椎间盘突出门诊病历模板患者基本信息姓名:____________________________性别:____________________________年龄:____________________________身份证号:____________________________联系方式:____________________________家庭住址:____________________________职业:____________________________婚姻状况:____________________________就诊日期:____________________________初诊或复诊:____________________________主诉主要症状:发病时间:持续时间:症状变化情况:现病史11 症状首次出现的具体情况描述:111 伴随症状:112 近期有无加重或缓解因素:12 就诊前自行采取的措施及效果:13 既往就诊经历:131 诊断结果:132 治疗方案:14 最近一次治疗时间及效果:既往史21 个人健康历史:211 既往疾病:212 手术史:213 食物药物过敏史:22 家族遗传病史:221 主要家族成员健康状况:222 遗传病相关症状:体格检查31 一般情况:311 生命体征:312 营养状态:32 腰部检查:321 视诊:脊柱形态、活动度:322 触诊:压痛点、肌肉紧张度:323 叩诊:叩击痛:324 听诊:无异常:33 神经系统检查:331 感觉功能:332 肌力测试:333 反射检查:辅助检查41 影像学检查:411 X光片:412 CT扫描:413 MRI结果:42 实验室检查:421 血常规:422 尿常规:423 其他特殊检查:初步诊断51 根据现有资料得出的诊断结论:511 腰椎间盘突出症:512 并发症:52 诊断依据:521 临床表现:522 辅助检查结果:53 鉴别诊断:531 其他可能疾病:532 排除依据:处理意见611 药物治疗:612 物理治疗:613 康复建议:62 生活方式调整建议:621 日常活动指导:622 饮食建议:63 随访计划:631 下次复查时间:632 注意事项:633 特殊情况下的应急处理建议:患者教育71 关于疾病知识的普及:711 病因讲解:712 发展过程:72 如何预防疾病复发:721 日常注意事项:73 心理支持与建议:731 心理调适方法:732 社会支持资源介绍:备注81 其他需要记录的信息:811 特殊情况说明:812 医生补充信息:82 患者对治疗方案的意见及签署:821 患者签名:822 日期:。

腰椎间盘突出门诊病历模板范文

腰椎间盘突出门诊病历模板范文

腰椎间盘突出门诊病历模板范文日期:[具体年月日]姓名:[患者姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。

一、主诉。

“大夫啊,我这老腰啊,就跟被人揍了似的,疼得不行,特别是这几天,都快直不起来了,好像有个小恶魔在我腰上捣鬼呢!”患者一边捂着腰,一边苦着脸说道。

二、现病史。

患者自述,这腰痛的毛病啊,也不是一天两天了。

大概在[X]个月(或周、年前),就开始隐隐作痛。

当时没太当回事儿,就觉得可能是累着了,休息休息就好了。

谁知道这疼痛啊,就像个赖皮的小孩,不但没走,还越来越严重。

最近呢,这腰不仅疼,还连累到腿了。

右腿老是麻酥酥的,就像有一群小蚂蚁在腿上爬来爬去,可难受了。

平常走路的时候啊,感觉就像腿不是自己的,使不上劲儿,走一会儿就得停下来歇会儿。

坐久了也不行,站起来的时候,那腰就像被上了锁一样,得缓半天才能活动开。

问患者发病前有没有什么特别的事儿,患者想了想说:“我工作就是经常得坐着,对着电脑一坐就是好几个小时,可能这就是病根儿吧。

而且啊,我这人闲不住,周末还喜欢跟朋友去打球,有时候动作可能猛了点,估计也有点影响。

”三、既往史。

患者既往身体还算不错,没有什么大的毛病。

就是偶尔有点感冒啥的,吃点药就好了。

没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性病。

不过呢,患者说:“我小时候调皮,从树上摔下来过,当时摔着屁股了,也不知道跟现在这腰有没有关系。

”四、体格检查。

1. 腰部检查。

让患者站着,从后面看,脊柱有点向右侧弯,就像一条小蛇歪了身子。

触诊腰部的时候,患者在腰椎[具体节段,如L4 L5]的地方,疼得直叫唤,感觉肌肉特别紧张,就像拉紧的橡皮筋一样。

做直腿抬高试验,抬到大概[X]度(正常一般可抬到70 90度)的时候,患者就喊着右腿疼得受不了了,像有根针在扎一样,这说明很可能是有坐骨神经受压的情况。

2. 下肢检查。

检查患者右腿的感觉,发现小腿外侧和足背的皮肤感觉有点减退,就像给这些地方盖了一层薄纱,感觉没那么灵敏了。

检查下肢肌力,发现右脚拇趾背伸的力量比左边弱一些,就像右边的小拇指有点偷懒,不愿意用力似的。

腰间盘突出病历模板

腰间盘突出病历模板

腰间盘突出病历模板
病历模板:
患者信息:
患者姓名:(请填写患者姓名)
性别:(请填写患者性别)
年龄:(请填写患者年龄)
病历摘要:
患者因腰部疼痛,活动受限,伴下肢放射性疼痛,跛行等症状,于我院诊断为腰间盘突出。

经过X光片、CT扫描等检查,发现腰椎间盘向后方突出,压迫神经根,导致患者症状。

详细症状:
1. 腰部疼痛明显,活动时加剧。

2. 坐位及站立时症状加重,平卧时稍缓解。

3. 下肢放射性疼痛,行走、弯腰、咳嗽时加重。

4. 伴有麻木感,严重影响行走距离。

过往病史:
患者否认其他可能导致该症状的过往病史。

影像学资料:
X光片:(请上传X光片)显示腰椎间盘形态正常,但未见明显退行性改变。

CT扫描:(请上传CT扫描报告)显示腰椎间盘向后方突出,压迫神经根。

诊断结论:
根据患者症状、体查和影像学资料,诊断为腰间盘突出。

建议进行保守治疗,包括卧床休息、物理治疗、药物治疗等,观察病情变化。

注意事项:
1. 避免长时间弯腰,减少腰椎负担。

2. 加强腰背部肌肉锻炼,增强腰椎稳定性。

3. 若症状持续不减或加重,建议及时就医,考虑手术治疗。

患者签名:(请患者签名)医生签名:(请医生签名)日期:(请填写日期)医院盖章:(请医院盖章)。

腰椎间盘突出症病例模板

腰椎间盘突出症病例模板

姓名:科室:床号:住院号:入院记录姓名: 职业:性别: 工作单位:年龄: 联系人:民族: 电话:婚姻: 联系地址:籍贯: 病史陈述者:住址: 入院日期:发病节气: 记录日期:主诉: 腰骶部疼痛伴左下肢放射痛1月。

现病史: 患者素有腰痛病史, 于1月前无明显诱因出现腰骶部疼痛, 休息后症状略减轻,未予重视, 症状持续加重, 随后出现左下肢放射痛, 为求系统治疗, 遂于今日来我院就诊, 门诊以“腰椎间盘突出症”收住我科。

刻下: 腰骶部疼痛伴左下肢放射痛, 放射痛以臀部为甚, 久坐及平卧时放射痛明显, 翻身、弯腰时疼痛加重, 坐位起立时疼痛症状加重, 行走时疼痛症状明显, 未见间歇性跛行, 无夜间加重, 无双下肢踩棉花感, 纳可, 寐差, 二便调, 舌淡苔薄白, 脉弦。

既往史: 否认肝炎结核等传染病病史。

否认高血压糖尿病病史。

否认食物药物过敏史。

于10年前头部受外伤, 曾行手术治疗, 有输血史(具体不详)。

个人史:生于原籍, 无外地长期居住史, 无疫区居住史。

平素生活规律, 无吸烟史, 无毒物接触史。

婚育史:适龄婚育, 配偶及子女体健。

家族史: 否认家族性传染病史及遗传病史。

以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合, 请患者或家属确认签名:体格检查T:36.6℃姓名:科室:床号:住院号:姓名:科室:床号:住院号:(左锁骨中线距胸骨中线为8cm)腹部平坦, 未见胃肠型及蠕动波, 腹软, 无压痛及反跳痛, 未及包块, 肝脾肋下未触及, Murphy’s征阴性, 麦氏点无压痛;腹部叩鼓音, 移动性浊音阴性, 肝、双肾区无叩痛;肠鸣音4次/分。

肛门、外生殖器未查。

脊柱、四肢无畸形, 脊柱及关节无肿胀压痛, 运动度正常。

双下肢无水肿。

四肢肌力、肌张力正常, 腹壁、二头肌、三头肌、膝腱、跟腱反射存在。

专科检查:脊柱居中, 生理曲度存在, 腰4-骶1棘间压痛(+), 腰4-骶1棘突左侧压痛(+), 腰4-骶1棘突右侧压痛(±), 叩击疼(+), 放射痛(±), 仰卧挺腹试验(+), 加强实验(±),梨状肌牵拉试验(±), 直腿抬高试验左侧55°、右侧65°, 加强试验左侧(±)、右侧(-), 双侧“4”字试验(-),双下肢肌力正常, 跟腱、膝腱反射正常, 巴彬斯基征(-), 余病理反射未引出。

2023病历模板--腰椎间盘突出症正规范本(通用版)

2023病历模板--腰椎间盘突出症正规范本(通用版)

病历模板–腰椎间盘突出症一、个人基本信息1.姓名:2.性别:3.年龄:4.职业:5.就诊日期:二、主诉患者主诉腰背疼痛,伴有下肢放射痛。

三、现病史患者于就诊日期前开始出现腰背疼痛的症状,并逐渐加重。

疼痛部位主要在腰部,同时存在放射痛,疼痛感可从腰部逐渐向臀部、大腿后侧以及小腿后侧放射,时有刺痛、酸胀感。

活动后疼痛程度加重,休息后稍有缓解。

四、既往史1.是否有腰部外伤史:2.是否有其他重要病史:五、家族史是否有亲属患有腰椎间盘突出症或其他相关疾病。

六、体格检查1.一般情况:患者神志清楚,面色正常,体型正常/肥胖。

2.身体姿势:腰背直立,无明显畸形。

3.腰背部外观:无红肿、皮肤改变、瘢痕、肿块等。

4.脊柱活动度:患者可自由活动,但腰背活动受限。

5.神经系统检查:双下肢肌力、肌髓感觉、肌腱反射等项目检查,具体结果待填。

七、辅助检查1.腰椎X线片/CT/MRI检查结果:(在此填写具体结果)2.其他辅助检查(如电生理检查)结果:(在此填写具体结果)八、初步诊断腰椎间盘突出症(具体类型待填)。

九、治疗方案1.保守治疗:–疼痛控制:(具体药物治疗)–生活习惯调整:(如保持正确的姿势、避免长时间保持同一姿势等)–物理疗法:(如理疗、针灸、推拿等)–运动治疗:(如腰背肌肉锻炼、康复训练等)2.手术治疗:–手术方式:(如腰椎间盘切除术、植入人工椎间盘等)–手术适应证:(如病情严重、保守治疗无效等)十、预后评估腰椎间盘突出症的预后与许多因素有关,包括患者的年龄、病情的严重程度以及治疗的及时性和有效性等。

通过合理的治疗和生活方式调整,大多数患者能够得到明显的缓解和改善。

十一、随访计划1.随访时间:2.随访内容:复查症状、体格检查、辅助检查等,判断治疗效果,调整治疗方案。

十二、注意事项在日常生活中,患者应注意保持良好的体姿和正确的腰背用力方式,避免长时间保持同一姿势、过度劳累,以及避免过度搬运重物等操作,以减少腰椎间盘突出症的复发风险。

病历模板--腰椎间盘突出症

病历模板--腰椎间盘突出症

病历模板–腰椎间盘突出症患者信息:•姓名:•性别:•年龄:•联系方式:主诉:患者主诉腰背部疼痛,伴随下肢放射痛,疼痛程度逐渐加重。

现病史:患者于(时间)开始出现腰背部疼痛,疼痛逐渐加重,并出现了下肢放射痛的症状。

疼痛加重时伴有活动受限,影响日常生活和工作。

既往病史:无体格检查:•患者一般情况良好,神经系统检查未见明显异常。

•腰椎生理弯曲正常。

•触诊腰背部有明显压痛,肌紧张明显。

实验室检查:•血常规:正常•尿常规:正常•肝肾功能:正常•脊柱CT/MRI:腰椎间盘突出诊断:腰椎间盘突出症治疗方案:1.细胞膜稳定剂:对维持细胞膜稳定有一定的作用,可缓解疼痛和炎症反应。

2.非甾体类抗炎药(NSDs):可缓解炎症反应和疼痛。

3.肌肉松弛剂:可缓解肌肉痉挛,改善腰背部疼痛。

4.物理疗法:可以包括理疗、康复训练等,有助于恢复腰背部肌肉的力量和运动功能。

随访计划:1.定期随访疼痛缓解情况。

2.注意饮食、生活规律,避免长时间保持同一姿势。

3.加强腰部肌肉锻炼,提高腰部支撑力。

注意事项:1.禁忌过度劳累和剧烈运动。

2.注意避免过度用力和腰部受伤。

3.定期复查腰椎CT/MRI。

就诊记录:患者于(时间)开始出现腰背部疼痛,疼痛逐渐加重,并出现了下肢放射痛的症状。

经过详细的体格检查和实验室检查,确诊为腰椎间盘突出症。

根据患者的病情和检查结果,制定了相应的治疗方案。

在治疗过程中,患者需注意避免过度劳累和剧烈运动,同时进行物理疗法和肌肉锻炼。

定期随访患者的疼痛缓解情况,并加强饮食、生活规律的管理。

同时,要定期复查腰椎CT/MRI,以及根据病情调整治疗方案。

是关于腰椎间盘突出症的病历模板,包括患者信息、主诉、病史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗方案、随访计划、注意事项和就诊记录等内容。

希望对医生在编写相关病历时有所帮助。

病历模板--腰椎间盘突出症2023年版

病历模板--腰椎间盘突出症2023年版

病历模板--腰椎间盘突出症
病历模板
主诉:
患者称出现腰痛症状,并放射至下肢。

现病史:
患者自述1个月前开始出现腰痛症状,疼痛程度逐渐加重,经常放射至右下肢,伴有麻木感。

活动或坐立时间过长后,疼痛加重。

没有伴随腰部外伤史。

既往史:
患者无其他重大疾病史。

个人史:
患者自述平时工作需要长时间长期保持一个姿势,没有参加过力量训练或体育锻炼。

家族史:
患者家族成员没有类似疾病史。

体格检查:
1. 腰椎活动受限:患者腰部活动受限,伴有疼痛。

2. 椎间盘压痛:患者腰椎前方有明显压痛点,咳嗽、打喷嚏或屈腰动作时疼痛加重。

3. 神经系统检查:右下肢感觉减退,肌力相对减弱,深腱反射减弱。

辅助检查:
1. X线检查:腰椎正侧位片显示L4-L5椎间盘突出。

2. CT/MRI检查:确认腰椎间盘突出症,判断突出情况和压迫神经根程度。

诊断:
腰椎间盘突出症(L4-L5椎间盘突出症)
治疗方案:
1. 保守治疗:患者将进行保守治疗,包括休息、物理治疗和药物治疗,以减轻疼痛和炎症。

2. 外科手术治疗:如果保守治疗无效,或者病情严重影响生活质量,患者可能需要考虑手术治疗,如椎间盘切除术或椎间盘置换术。

随访计划:
患者将定期复诊,观察疼痛和神经功能改善情况,调整治疗方案,并进行康复训练。

注意事项:
患者需要避免长时间坐立或保持同一姿势,避免剧烈运动和重物提取,保持良好的姿势和体重控制。

及时就医并遵从医生的建议。

腰椎间盘突出病历书写范文(3篇)

腰椎间盘突出病历书写范文(3篇)

第1篇患者姓名:张三性别:男年龄:45岁身份证号:123456789012345678就诊时间:2023年3月8日就诊科室:骨科一、主诉患者自述腰痛,伴有下肢放射痛,加重1个月。

二、现病史患者1个月前无明显诱因出现腰部疼痛,呈持续性,疼痛逐渐加重,伴有下肢放射痛,以右侧明显。

患者曾自行服用止痛药,症状有所缓解,但未彻底治愈。

近1周来,疼痛加重,影响日常生活和工作,故来我院就诊。

三、既往史患者既往有高血压病史,长期服用降压药,血压控制良好。

否认其他慢性病史、手术史、外伤史及传染病史。

四、个人史患者出生地:XX省XX市,居住地:XX省XX市,职业:工人,吸烟史:20年,每日约20支,饮酒史:10年,每日约半斤白酒。

五、家族史父母健康,无家族遗传病史。

六、体格检查1. 一般情况:患者神志清楚,精神状态良好,发育正常,营养中等,步态正常。

2. 生命体征:体温36.5℃,脉搏80次/分,呼吸20次/分,血压130/80mmHg。

3. 神经系统检查:无异常发现。

4. 腰椎检查:(1)腰部肌肉紧张,压痛明显,以L4-5、L5-S1间隙为主。

(2)直腿抬高试验(+),加强试验(+),腰骶部压痛,下肢放射痛。

(3)腰神经根压迫试验(+),右侧明显。

(4)神经反射检查:膝反射、跟腱反射正常。

七、辅助检查1. X线片:腰椎正侧位片示L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出,椎间隙狭窄,腰椎不稳。

2. CT检查:L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出,硬膜囊受压,神经根受压。

3. MRI检查:L4-5、L5-S1间隙椎间盘突出,硬膜囊受压,神经根受压,符合腰椎间盘突出诊断。

八、诊断1. 腰椎间盘突出(L4-5、L5-S1)2. 高血压病九、治疗计划1. 休息:患者需卧床休息,避免腰部过度活动,减少疼痛。

2. 药物治疗:给予非甾体抗炎药、肌肉松弛剂等药物,缓解疼痛和肌肉痉挛。

3. 物理治疗:进行腰背肌锻炼,增强腰部肌肉力量,改善腰椎稳定性。

  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
腱反射:左 ,右 。
巴彬斯基氏征( )。
其它有关检査所见:
最后诊断: 诊断:腰椎间盘突出症
记录者:
年 月 日
主治医师:
睡眠: 食欲:
其它病情:
过去史:
个人史:
家族史:
体格检查:T: P: Bp:
肺: 心:
肝: 脾:
病历纸
姓名:科别:床号:病案号:
其它阳性阳性体征:
专科情况:行动情况:正常 、跛行 、行动困难 、卧床不起 。脊柱(左)(右)侧弯〔 〕 ,
腰脊柱生理前凸:正常 、加深 、变浅 、消失 、反转 .脊柱活动度:
当初疼痛程度:轻 、中 、重 。后来加重的时间: 。疼痛发作形式:间断 、持续
、进行性加重 。咳嗽时:诱发 、加重 、无 放射痛。卧床时疼痛:消失 、缓解 、不
缓解 ,翻身 、坐 、站 、行走 时痛加重( )。疼痛昼轻夜重( )。间歇跛行( )。大
小便失禁( ),尿潴留( ),便秘( )。 曾于何时何地经何检、治及诊治结果:
医院名称
病历纸
姓名:科别:床号:病案号:
腰椎间盘突出症病历
姓名: 性别: 年龄: 婚否: 籍贯:
民族: 工作单位(住址): 电话:
入院日期:年月 日时 分,记录日期:年 月日 时 分
主诉:
现病史:发病时间: ,诱因
起病形式:突发√、渐发。腰腿放射痛相伴情况:只有腰痛,只有腿痛,腿,先腿后腰。腰腿痛先后出现相隔的时间: 。
棘突间(左)(右)旁压痛( )并放射痛( )放射至,(左) (右) 侧梨
状肌压痛( ) 腰、臀部其它压痛叩击痛点: 。仰卧挺腹试验( )
直腿抬高试验:左 ,右。
(左 )(右)侧拇趾背伸力:正常、减弱、消失,(左 )(右)侧肌蒌缩:无、
轻度 、明显 ,皮肤感觉:正常 、减退 、消失 、过敏 ,膝反射:左 ,右,跟
相关文档
最新文档