急性上消化道出血护理文稿演示

• 3、脉搏 • 脉搏正常 • 脉搏<100次/分 • 脉搏>120次/分
提示出血量<500ml； 提示出血量500～1000ml; 提示出血量1000～1500ml
客观指标
• 4、休克指数（=脉率/收缩压） ＞1.0休克 ＞1.5 严重休克（失血30%～50%） ＞2.0 重度休克（失血＞ 50%）
• 措施：快速补液，严密监测生命体征，准确记录出入量。
• 2、活动无耐力：与血容量减少有关。 • 措施：提供舒适环境，注意保暖。
• 3、焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有 关。
• 措施：做好心理护理，尽量满足患者的需求。
• 4、潜在并发症：窒息。
护理诊断及措施
• 措施：呕吐时采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，床旁备抢 救器械，如负压吸引，气管切开包等。
• Part2 查体
• 生命体征：T：36.5 ℃ P：85次/分 R:19次/分 BP:80/45mmHg CVP:5cmH2O
• 一般情况：意识模糊，急性面容，贫血貌 • 皮肤黏膜：口唇、甲床及结膜苍白 • 腹部视诊：腹部稍膨隆 • 腹部触诊：腹软，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张 • 腹部叩诊：移动性浊音阴性 • 腹部听诊：肠鸣音正常3-5次/分
急性上消化道出血护理文稿演示
• 本次疑难病例讨论目的：
1、消化道出血患者的体液不足的判断。 2、失血性休克的补液。
病例回顾
• Part1 基本资料
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姓名：骆平勋
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性别：女
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年龄：62岁
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籍贯：重庆市万州
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民族：汉族
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职业：农民
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婚姻：已婚
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文化程度：小学
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入院时间：2016-9-5 17:13
病例回顾
如何判断患者体液不足？
症状体征 临床指标
百度文库
症状体征
• 1、呕血和黑便 • 呕血 提示胃内积血达250～300ml • 黑便 提示出血量在50～70ml • 柏油样便 提示出血量约为500～1000ml
• 2、症状 • 无症状，或轻微头晕、口渴 提示出血量 <500ml； • 头晕、心悸、乏力、烦躁不安、出冷汗 、晕厥 提示出
补液的实施
• 1、建立静脉通路：两条以上静脉输液通道， • 2、合理补液：根据心、肺功能、失血、失液量、血压及
CVP值调整输液量和速度。
补液的实施
• 补充血容量
• 10～30分钟内输注平衡盐溶液500～2000ml
• 红细胞压积在30%以上，继续快速输注，达估计失血量的3 倍，而后必须输注胶体溶液
9月5日，患者夜间呕吐鲜红色血液约240ml,伴少量凝 血块，伴心慌头晕不适，上腹部隐痛，解黑色大便1次， 期间共输注悬浮红细胞6U。
9月6日，查体：T 37.2℃ P 69次/分 R 18次/分 BP 95/51mmHg,患者意识呈嗜睡状，眼睑、口唇，面色仍苍白， 较前稍好转，腹软，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣 音减弱，未再呕血。
血量为 500～1000ml； • 休克，周围循环衰竭 提示出血量 >1500ml.
临床指标
• 1、粪便隐血实验阳性提示每日出血量 >5ml；
• 2、血压
• 血压正常
提示出血量<500ml；
• 收缩压<90mmHg 提示出血量500～1000ml;
• 收缩压<60～80mmHg 提示出血量1000～1500ml（6～8h）
补液的实施
• 20%以下失血量： 输注晶体液，或适量胶体液
病例回顾
• Part3 主诉
呕血1小时
正常值
• Part4 辅助检查
• 血常规：红细胞2.14X1012 /L 血红蛋白56g/L 血小板 58X109 /L
• 血氨: 57.5 umol/L
• CT:考虑肝硬化、门静脉高压：脾大、食管下段胃底静脉 曲张
病例回顾
• Part5 入院诊断及相关治疗
• 5、清理呼吸道无效：与无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。 • 措施：取半卧位或坐位，指导有效咳嗽，遵医嘱予以雾化，
必要时人工吸引清理呼吸道。
• 6、知识缺乏：患者缺乏合理饮食、有规律生活及服药、 手术等知识。
• 措施：解释疾病有关危险因素；针对疾病程度，建议合理 饮食；指导患者活动与休息。
疑难讨论
体液不足
• 休克指数：正常为0.54；休克指数＝1，提示失血量约为 1000ml，休克指数＝1.5，提示失血量约1500ml，休克指 数＝2，提示失血量约为2000ml.
客观指标
• 5、血红蛋白 • 血红蛋白不降低 • 血红蛋白 <100g/L • 血红蛋白 <70g/L
提示出血量<500ml； 提示出血量500～1000ml; 提示出血量1000～1500ml
客观指标
• 6、尿量 • 尿量是反映肾血流灌注情况的重要指标之一。 • 尿量<25ml/h，提示血容量不足。
客观指标
• 7、中心静脉压
如何补液？
补液原则
• 先盐后糖 • 先晶后胶 • 先快后慢 • 见尿补钾 • 及时、快速、足量
补液量 = 1/2累计损失量 + 当天额外损失量 + 每日正常需要量 （约2000ml）
病例回顾
• 9月7日，患者神志清楚，未再呕血，心慌、头晕症状较前 好转，面色口唇稍苍白，腹软，上腹无压痛，无反跳痛及 肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。复查血常规：血 红蛋白：80g/L，红细胞计数：2.14X1012 /L。今日转肝胆 外科继续治疗。
护理诊断及措施
• 1、体液不足：与呕血引起体液丢失过多，体液摄入不足 有关。
病例回顾
• Part6 病史
既往史：既往胃病史数年，肝硬化诊断明确 个人史：无吸烟饮酒 婚育史：已婚 家族史： 无特殊 过敏史：否认
病例回顾
• 现病史： 患者入院前1小时出现呕吐，为鲜红色血液伴胃内容
物，量大，约1500ml，不伴血凝块，伴有恶心、呕吐、头 晕、乏力，伴有上腹隐痛不适，急诊科以“消化道出血” 收入我科。入我科后予以止血、补液等对症处理。
• 入院诊断：急性上消化道出血；失血性休克；肝硬化。
• 相关诊疗计划：重症监护，特急护理，禁食，吸氧，心电 监护，留置尿管、深静脉置管，给予抑酸、止血、输血等 对症支持治疗，待病情平稳后进一步完善相关检查进一步 治疗。
• 药物治疗：静脉用维生素K1，白眉蛇毒血凝酶，奥曲肽止 血；门冬氨酸鸟氨酸保肝；兰索拉唑抑酸；输血，复方氯 化钠，琥珀酰明胶，等维持血容量及水电解质平衡。