急性冠状动脉综合征82653 ppt课件

60bpm • 禁忌症
• LV功能差，小剂量开始逐 渐增加
急性冠状动脉综合征82653
钙拮抗剂
UA用钙拮抗剂适应症
• 扩血管，改善心室松弛及顺 • 用-B，硝酸盐仍有心绞痛 应性，负性肌力，AV传导减 发作
慢
• 合并高血压
• nifedipine单独应用有害 • 冠状动脉痉挛
• diltiazem减少心绞痛发作、 • 不能耐受-B时可用
• 新发作的心绞痛 • 稳定性心绞痛恶化加重 • AMI后24小时至2周的心绞痛
急性冠状动脉综合征82653
心绞痛 A(继发性) B(原发性) C (MI后2内)
I新发生或恶化 A I
BI
CI
(劳力性)
II静息性(1月内 A II
B II
C II
48h无心绞痛)
Iபைடு நூலகம்I静息性
A III
B III
C III
• 根据心绞痛类型、发作持续时间、发作时心电 图ST段下降幅度、血肌钙蛋白水平进行危险分 层
• 48h内心绞痛反复发作、MI后心绞痛、持续 20min以上、ST段下降＞1mm、血肌钙蛋白升 高者列为高危
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高危
• 静息心绞痛＞20min ，48h内加剧 • 缺血致肺水肿 • 静息心绞痛伴ST段改变≥1mm • 心绞痛伴低血压 • 心绞痛伴新的/加重的MR杂音 • 心绞痛伴S3或新的/增加的罗音 • TnT或TnI升高 • 年龄＞75岁
(48h内)
继发性指贫血，发热，低氧或其他诱发心绞痛加重
的心外因素
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• 既往AMI史 • 心电图广泛ST-T改变 • 心绞痛发作时有ST-T改变 • 用足量3类抗心绞痛药物无效 • 做过CABG术 • 已用阿司匹林 • 伴心力衰竭 • 经强有力药物治疗未能控制发作
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• 口服制剂sibrafiban在SYMPHONY试验证明对 UA不及aspirin，试验提前终止
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普通肝素
• 分子量12000-15000
• 通过抗凝血酶III抑制 凝血因子IIa,Ⅶa, Xa 和Ixa,特别是抑制凝 血酶生成
低分子肝素
• 分子量4000-6500 • 皮下注射，生物利用
急性冠状动脉综合征 82653
急性冠状动脉综合征 82653
• 不稳定型心绞痛 • 非Q波心肌梗死 • Q波心肌梗死
精品资料
急性冠状动脉综合征 82653
• 不稳定斑块破裂—血小板聚 集—血栓形成
• 冠状动脉狭窄加重 • 冠状动脉痉挛
血小板黏附 血小板激活 血小板聚集
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度高
• 血浆半衰期长 • 抑制Xa • 出血少 • 使用方便，不必监测
aPTT
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• FRIC
法安明+ASA (n=751) 死亡,心梗,心绞痛复发,
(1997)
UH + ASA (N=731) 需PTCA----两组无差异
• ESSENCE 克赛+ASA(n=1607) 克赛组死亡,心梗,心绞痛
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• 入院后静息心绞痛和反复心绞痛为高危 48h反复心绞痛 存活率下降20% MI或死亡 50%
• 入院时ECG缺血性改变为高危 心绞痛+ECG正常 MI发生率 2.7% 心绞痛+ECG异常 MI发生率 17.2%
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• CRP • Troponin T(TnT) Troponin I (TnI)
• FRISC UA随诊 5月，死亡和MI危 险性随发病24h的TnT水平升高而增 加
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急性治疗目标 • 解除心绞痛 • 预防MI • 保存存活心肌 • 预防死亡
长期治疗目标
• 确定和治疗促发因素 • 评估预后 • 确定和治疗冠心病危险因素 • 预防再次住院 • 采用最好的价-效比策略 • 心脏康复
UH+ASA
痛无差异
速避凝14d治疗出血增加
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抗血小板治疗
• 阿司匹林 负荷剂量300mg/d 病情稳定后100mg/d
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硝酸甘油
受体阻滞剂
• 减轻症状，不降低死亡 • 减轻心绞痛症状
率
• HINT试验：4700例随机，
• 易耐药 6-10h无浓度
阻滞剂减少MI危险(32%vs
• IV 5-10g/min，每5-
29%P<0.05)
10min调整剂量
• 调整剂量到静息时心率50-
• 不良反应：头痛 低血 压
• 48-72h起效，不良反应：腹泻，皮疹，粒细胞 减少
• Clopidogrel 耐受性好，比Ticlopiding 安全
CAPRIE(19000例) 与Aspilin 比较，心血管危 险下降8.7%(P<0.04)，安全与Aspilin一样
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• 静脉制剂 非特异性竞争性抑制剂 abciximab (ReoPro) 单克隆抗体 特异性竞争性抑制剂 肽类抑制剂 eptifibatide(integrilin) 非肽类抑制剂 tirofiban lamifiban
MI和死亡
verapamil或diltiazem
• HINT Nife+-B 有效减轻心 • 肺水肿或LV功能不全时不用 绞痛症状，减少短期死亡、 钙拮抗剂
手术和MI危险
急性冠状动脉综合征82653
Ticlopidine和Clopidogrel
• 选择性抑制ADP诱导的血小板聚集 抑制纤维蛋白原上与血小板GPIIb/IIIa受体结合 的位点暴露
(1997)
UH +ASA (n=1564)
显著降低（14d,30d,1年） 血管重建显著降低
• TIMI-IIB (1998)
• FRAXIS (1998)
（30d,1年）
克赛+ASA (n=1953) 克赛组死亡,心梗,急诊
UH +ASA (n=1957) PTCA显著降低
（14d.43d)
速避凝+ASA(n=3468) 6d,14d,3m两组死亡,心绞
GUSTO-IIA 334例UA随诊30天 死亡率 休克 MI
TnT>0.1mg/ml 9% 6% 11% TnT<0.1mg/ml 1% 2% 6%
急性冠状动脉综合征82653
• TIMI-III b 1404例UA和非Q波MI 死亡率： TnI>0.4ng/ml 组 9.7% TnI<0.4ng/ml 组 1%