质子泵抑制剂专项点评表
四川省医疗机构质子泵抑制剂PPIs)处方点评指南(试行)
四川省医疗机构质子泵抑制剂（PPIs）处方点评指南（试行）为促进质子泵抑制剂的合理使用，依据原卫生部发布《医院处方点评管理规范》和《四川省卫生和计划生育委员会关于建立医疗机构重点监控药品管理制度的通知》（川卫办发〔2016〕16 号），将质子泵抑制剂纳入专项点评范畴。
四川省药事管理质量控制中心制定质子泵抑制剂处方点评指南，促进质子泵抑制剂专项点评工作规范、有效开展，有利于促进质子泵抑制剂临床合理使用。
一、概述质子泵抑制剂 (proton pump inhibitors, PPIs) 主要包括：奥美拉唑，艾司奥美拉唑（曾用名：埃索美拉唑），兰索拉唑，泮托拉唑，雷贝拉唑等。
1、作用机制PPIs是苯并咪唑的衍生物，主要在小肠吸收，特异性地作用于胃壁细胞内管泡膜上的胃酸分泌的最后环节H-K-ATP酶（即质子泵），与质子泵不可逆结合使其失去活性，从而高效抑制胃酸分泌，使胃内pH值24小时维持在较高水平，是目前作用最强的胃酸分泌抑制剂。
2、PPIs适应症1）说明书适应症口服制剂（1）治疗十二指肠溃疡、胃溃疡和反流性食管炎；（2）与抗菌药物联合用药，治疗幽门螺杆菌引起的十二指肠溃疡；（3）治疗非甾体类抗炎药相关的消化性溃疡胃十二指肠糜烂：预防非甾体类抗炎药引起的消化性溃疡、胃十二指肠糜烂或消化不良症状；（4）亦用于慢性复发性消化性溃疡和反流性食管炎的长期治疗；（5）用于胃食管反流病的烧心感和反流的对症治疗；溃疡样症状的对症治疗及酸相关性消化不良；（6）用于卓-艾氏综合征的治疗。
注射剂（1）消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血。
（2）应激状态时并发的急性胃黏膜损害、非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；（3）预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等；（4）全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者预防胃酸反流所致的吸入性肺炎；2）依据国际国内指南、共识的预防用药（1）非甾体类抗炎药相关胃十二指肠黏膜损伤：患者应用非甾体类抗炎药可发生胃肠道不耐受和消化性溃疡，非甾体类抗炎药是患者药物性消化道出血的首要原因。
(完整版)质子泵抑制剂点评表
质子泵抑制剂点评表
□合并内科疾病；
3分
用药选择
具备应激源但不具备高危因素的低风险人群：
□西咪替丁400mg，qd.具备应激源同时具备单个高危因素的高风险人群／非重症患者评
分为中高危人群：
□ H2RA类:西咪替丁400mg，bid。
□ PPI类:奥美拉唑或埃索美拉唑20—40mg,qd；泮托拉唑
40mg,qd;兰索拉唑30mg，qd。
首选口服,不能口服者才考虑静脉给予。
并依据药物经济学原则
选择药物.
具备应激源同时具备2个及以上高危因
素／非危重症患者评分为的高危的人
群：
□静脉给予奥美拉唑或泮托拉唑
40mg，q12h；兰索拉唑30mg，q12h;埃
索美拉唑40mg，q12h.
依据药物经济学原则选择。
预防药物引起的溃疡：
抗血小板药物相关的应激性溃疡的防
治:
非甾体抗炎药相关的应激性溃疡的防治：
糖皮质激素相关的应激性溃疡的防治：
□糖皮质激素联合非选择性NSAID，建议给予PPI;
□给药剂量(以泼尼松为例）大于0.5mg/(kg·d）人群，或长期服用维持剂量：2.5~15.0mg·d-1人群,密切关注胃肠道出血症状，必要时予以PPI。
药物选择：
□ H2RA：西咪替丁400mg，bid.
□ PPI：奥美拉唑20-40mg;泮托拉唑40 mg；兰索拉唑
30mg；埃索美拉唑20—40 mg。
均为qd。
首选口服，不能口服者才考虑静脉给予。
并依据药物经济学原则选择药物.
点评结果：。
四川省医疗机构质子泵抑制剂(PPIs)处方点评指南
四川省医疗机构质子泵抑制剂（PPIs）处方点评指南（试行）为促进质子泵抑制剂的合理使用，依据原卫生部发布《医院处方点评管理规范》和《四川省卫生和计划生育委员会关于建立医疗机构重点监控药品管理制度的通知》（川卫办发〔2016〕16 号），将质子泵抑制剂纳入专项点评范畴。
四川省药事管理质量控制中心制定质子泵抑制剂处方点评指南，促进质子泵抑制剂专项点评工作规范、有效开展，有利于促进质子泵抑制剂临床合理使用。
一、概述质子泵抑制剂 (proton pump inhibitors, PPIs) 主要包括：奥美拉唑，艾司奥美拉唑（曾用名：埃索美拉唑），兰索拉唑，泮托拉唑，雷贝拉唑等。
1、作用机制PPIs 是苯并咪唑的衍生物，主要在小肠吸收，特异性地作用于胃壁细胞内管泡膜上的胃酸分泌的最后环节H-K-ATP 酶（即质子泵），与质子泵不可逆结合使其失去活性，从而高效抑制胃酸分泌，使胃内 pH 值 24 小时维持在较高水平，是目前作用最强的胃酸分泌抑制剂。
2、PPIs 适应症1）说明书适应症口服制剂（1）治疗十二指肠溃疡、胃溃疡和反流性食管炎；（2）与抗菌药物联合用药，治疗幽门螺杆菌引起的十二指肠溃疡；（3）治疗非甾体类抗炎药相关的消化性溃疡胃十二指肠糜烂：预防非甾体类抗炎药引起的消化性溃疡、胃十二指肠糜烂或消化不良症状；（4）亦用于慢性复发性消化性溃疡和反流性食管炎的长期治疗；（5）用于胃食管反流病的烧心感和反流的对症治疗；溃疡样症状的对症治疗及酸相关性消化不良；（6）用于卓-艾氏综合征的治疗。
注射剂（1）消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血。
（2）应激状态时并发的急性胃黏膜损害、非甾体类抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；（3）预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等；（4）全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者预防胃酸反流所致的吸入性肺炎；2）依据国际国内指南、共识的预防用药（1）非甾体类抗炎药相关胃十二指肠黏膜损伤：患者应用非甾体类抗炎药可发生胃肠道不耐受和消化性溃疡，非甾体类抗炎药是患者药物性消化道出血的首要原因。
质子泵抑制剂专项处方点评的标准制定及临床改进
质子泵抑制剂专项处方点评的标准制定及临床改进1. 引言1.1 背景介绍胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease, GERD）是一种常见的消化系统疾病，其主要症状包括胸骨后烧灼感、酸水回流、咳嗽等。
质子泵抑制剂（proton pump inhibitors, PPIs）是目前治疗GERD的一线药物，通过抑制胃黏膜细胞的质子泵从而减少胃酸分泌。
随着PPIs的广泛应用，其不良反应和合理应用的问题也日益受到关注。
虽然PPIs在GERD等疾病的治疗中有着显著的疗效，但长期使用PPIs可能会导致营养吸收障碍、骨密度下降、肠道感染等不良效应。
PPIs的过度使用和不合理使用也存在一定风险，例如对胃肠道菌群的影响、细菌耐药性的增加等。
制定质子泵抑制剂专项处方点评标准，加强对PPIs的合理使用和管理显得尤为重要。
本文旨在探讨质子泵抑制剂专项处方点评标准的制定及临床改进策略，以提高PPIs的临床应用水平，减少不良反应的发生，为医疗卫生机构和临床医生提供参考依据。
1.2 研究目的研究目的是为了建立质子泵抑制剂专项处方点评标准，以提高临床应用的准确性和有效性。
目前，质子泵抑制剂作为治疗胃酸相关疾病的首选药物，广泛应用于临床。
由于质子泵抑制剂的种类繁多、剂量复杂等特点，导致临床处方存在一定的主观性和不规范性，影响了治疗效果和患者的用药安全。
本研究旨在制定科学合理的质子泵抑制剂专项处方点评标准，旨在规范临床应用，提高处方的质量和准确性。
通过制定标准化的处方点评标准，能够辅助临床医生更好地选择和调整质子泵抑制剂的用药方案，提高治疗效果，减少不良反应，最终实现个性化治疗的目标。
通过本研究，还可以为进一步完善质子泵抑制剂的临床应用提供宝贵的经验和参考依据。
2. 正文2.1 质子泵抑制剂的应用及现状质子泵抑制剂是一类常用的药物，用于治疗消化系统疾病，主要作用是抑制胃黏膜上的质子泵，减少胃酸的分泌。
质子泵抑制剂专项处方点评的标准制定及临床改进
质子泵抑制剂专项处方点评的标准制定及临床改进质子泵抑制剂（Proton pump inhibitors，PPIs）是目前临床上最常用的胃酸抑制药物。
它们通过抑制胃黏膜上的质子泵（H+/K+ ATPase），降低胃酸的分泌，从而达到治疗胃酸相关疾病的目的。
尽管PPIs在临床上广泛应用，并取得了显著的疗效，但长期应用PPIs也存在一些安全性问题，如与肠道感染、骨质疏松等不良反应的关联性。
为了规范PPIs的使用，许多国家和地区已经制定了专门的处方点评标准。
这些标准一般包括以下几个方面的内容：3. 疗程控制：明确PPIs的疗程和停药指南。
通常情况下，对于康复者，建议在症状缓解后继续给予PPIs维持治疗一段时间，然后逐步减量，最终停药。
对于一些需要长期使用PPIs的患者，应定期复查并评估疗效，避免长期不必要的使用。
4. 监测不良反应：建立完善的不良反应报告系统，及时监测和上报PPIs的不良反应，从而提高药物安全性。
尤其是与PPIs相关的肠道感染、骨质疏松等问题，应引起临床医生的高度重视。
为进一步改进PPIs的临床使用，我们可以从以下几个方面的临床改进入手：1. 多学科合作：通过多学科的合作，综合评估患者的病情和需求，制定个体化的PPIs治疗方案。
胃肠科医生、内科医生、药师等专业人员可以共同制定治疗方案，并进行定期评估和调整。
2. 定期复查：对于长期使用PPIs的患者，应定期进行复查，评估疗效和不良反应的发生情况。
定期复查有助于及时调整治疗方案，避免不必要的使用。
3. 尽量短期使用：对于一些轻度胃酸相关疾病，可以考虑短期使用PPIs，通过改善生活方式等手段来控制症状。
长期使用PPIs需要慎重考虑，避免不必要的副作用。
4. 促进科学研究：推动更多的科学研究，探索PPIs的临床应用和安全性问题。
通过临床研究和药物监测等手段，不断完善和优化PPIs的使用标准。
制定质子泵抑制剂抑制剂专项处方点评的标准，可以进一步规范PPIs的使用，提高其安全性和疗效。
质子泵抑制剂专项处方点评的标准制定及临床改进
质子泵抑制剂专项处方点评的标准制定及临床改进作为消化系統疾病药物治疗中的常用药，质子泵抑制剂的临床价值已经得到了证实。
但结合既往用药经验可知，质子泵抑制剂治疗中存在不合理用药现象。
因此，分析质子泵抑制剂用药临床改进具有一定的必要性。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2021年2月～2021年1月接受质子泵抑制剂治疗的消化系统疾病患者186例作为研究对象，根据实施质子泵抑制剂专项处方点评的时间将其分为实施前组（2021年2月～2021年1月）与实施后组（2021年2月～2021年1月）。
所有患者均开具1份质子泵抑制剂处方。
其中，实施前组男103例，女83例，平均年龄（44.6±13.5）岁，慢性胃炎65例，胃食管反流48例，应激性胃溃疡40例，胃及十二指肠溃疡33例;实施后组男101例，女85例，平均年龄（44.3±13.6）岁，慢性胃炎64例，胃食管返流49例，应激性胃溃疡39例，胃及十二指肠溃疡34例。
1.2 方法针对186例消化系统疾病患者的质子泵抑制剂处方，逐步建立质子泵抑制剂专项处方点评标准：（1）资料收集。
药师、医师共同从质子泵抑制剂治疗相关资料、既往消化系统疾病质子泵抑制剂治疗经验中，收集与质子泵抑制剂专项处方点评有关的资料，将其整合后，从中选择出有意义的资料信息。
（2）制定专项处方点评标准。
参照《医院处方点评管理规范》等制度中的要求，依据质子泵抑制剂的说明书及上一环节所收集的有效资料，制定完善的质子泵抑制剂专项处方点评标准。
（3）质子泵抑制剂专项处方点评标准内容。
用药指征方面：不合理用药标准：患者缺少预防用药或治疗诊断的指征;合理用药标准：有治疗诊断或符合预防用药的要求（胰腺炎患者、危重症患者、高度呕吐率且接受化疗的患者等）;用法用量：不合理用药标准：剂量过高，用药频次错误;合理用药标准：单次剂量准确，用药频率符合药品说明书要求。
疗程方面：不合理用药评价标准：疗程过短或过长;合理用药标准：疗程适宜;剂型选择方面：不合理用药评价标准：优先选择非口服给药方法;合理用药评价标准：能口服不静脉。
质子泵抑制剂专项处方点评的标准制定及临床改进
质子泵抑制剂专项处方点评的标准制定及临床改进质子泵抑制剂（Proton Pump Inhibitors, PPIs）是一类常用的消化系统药物，主要用于治疗胃炎、消化性溃疡和胃食管反流病等疾病。
长期使用PPIs也可能会带来一些不良影响，比如增加骨折的风险、影响钙、镁、铁等矿物质的吸收、增加肠道感染和细菌感染的风险等。
对于PPIs的使用和处方需要慎重考虑，而临床的改进和标准的制定则更加迫在眉睫。
针对质子泵抑制剂处方点评，我们建议应该制定一套全面而科学的标准，以规范PPIs 的使用和处方。
这套标准应该包括以下几个方面：1.指征和适应症：明确PPIs的使用指征和适应症，比如消化性溃疡、胃食管反流病和胃酸过多等，以避免滥用和不必要的使用。
2.用药周期和剂量：对于PPIs的用药周期和剂量，也应该有明确的规定。
对于急性消化性溃疡或急性胃食管反流病发作，应该规定短期使用PPIs，而对于慢性疾病的长期治疗，应该明确用药周期和剂量。
3.临床监测和评估：PPIs的使用应该伴随着临床监测和评估，比如通过胃镜检查、血清胃蛋白酶测定等方式，及时了解疗效和不良反应。
4.停药指征和退出方案：对于长期使用PPIs的患者，应该制定合理的停药指征和退出方案，避免患者依赖和滥用PPIs。
二、临床改进建议1.加强用药指导和教育：医护人员应该加强PPIs的用药指导和患者教育，包括正确的用药方法、剂量和用药时间，以及可能出现的不良反应和应对方法等。
2.个体化治疗：对于患者的个体化治疗也是非常重要的，因为每个患者的病情和耐药性都不相同。
通过临床评估和监测，可以制定个体化的PPIs治疗方案，以提高治疗效果和减少不良反应。
3.合理使用联合治疗：对于一些患者来说，单独使用PPIs可能不够有效，可以考虑联合其他药物治疗，比如H2受体拮抗剂、铋剂等，以提高治疗效果。
4.积极预防和管理不良反应：对于PPIs可能带来的不良反应，比如骨折、肠道感染和营养元素吸收障碍等，应该采取积极的预防措施和管理方法，比如饮食调理、适量运动等。
围手术期质子泵抑制剂使用的医嘱点评
严重且 新发现
三、药学监护——相互作用
基于 PPIs 对吸收的影响 : PPIs 抑制了胃酸分泌， 使得胃内pH值显著升高
（1）增加吸收：如地高辛、硝苯地平等。
（2）减少吸收：如四环素、酮康唑、伊曲康唑、匹氨西林、 铁剂、铋剂等。
三、药学监护——相互作用
中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学会杂志，2002,82(14):1000-1001
二、围手术期患者质子泵抑制剂的使用—选择、用量及疗程
（3）对于存在两个以上高危因素的危重症患者，建议静脉给予PPIs，以使胃 内pH迅速上升至4以上，推荐PPIs剂量： 奥美拉唑40mg ivgtt q12h 兰索拉唑30mg ivgtt q12h 泮托拉唑40mg ivgtt q12h
一、质子泵抑制剂的简介——药动学比较
特点 血浆半衰期（h） 达峰时间（h） 生物利用度（%） 食物与生物利用度 奥美拉唑 0.5-1.0 0.5-7 60 延迟吸收 总量无影响
CYP2C19 基因多态性对代谢的影响： 雷贝拉唑 埃索美拉唑 泮托拉唑 兰索拉唑
1.0 2.5 77 无影响 1.3-1.7 2 85 延迟吸收 总量无影响 3.1 52 无影响 1-2 89 减小（餐前 1h服用）
病例分析：
患者，男，64岁，以“便血、便频2月余，加重7天”为主诉入 院。2月余前，无明显诱因出现便血，呈持续性，约1-2次/天， 偶伴发热、腹胀、腹泻。既往有“冠心病” 6年，健康状况一般， 患者无高危因素，泮托拉唑用量过大，首选每天一次给药， 每次40mg即可。 无其他基础疾病。 电子肠镜并取活检示：直肠绒毛管状腺瘤，局灶性癌变。 诊断：直肠癌 用药时间过长，患者禁食5天后，应停用，如需继续使用 手术：经腹直肠癌根治术（ 2014-03-05 13：20-15：30），术中 可以改为口服用药。 出血400ml，术后禁食5天。 2014-3-3到2014-3-17给予“泮托拉唑粉针60mg ivgtt Bid ”治 疗15天。 2014-3-17患者出院。
质子泵抑制剂专项处方点评的标准制定及临床改进
质子泵抑制剂专项处方点评的标准制定及临床改进质子泵抑制剂是一类常见的胃肠道药物，用于治疗胃酸过多引起的消化道疾病，如胃溃疡、十二指肠溃疡、胃食管反流病等。
随着临床经验的积累和医学科学的发展，质子泵抑制剂的使用已经成为胃肠内科和消化内科不可或缺的药物之一。
尽管质子泵抑制剂在治疗方面取得了显著的成就，但其过度或不当使用也存在一定的风险和副作用。
对质子泵抑制剂的专项处方点评标准制定及临床改进显得尤为重要。
关于专项处方点评的标准制定，我们需要了解质子泵抑制剂的适应症和禁忌症。
质子泵抑制剂主要用于治疗胃酸过多引起的消化道疾病，如胃溃疡、十二指肠溃疡、胃食管反流病等。
对于有明确诊断的患者，质子泵抑制剂是有效的治疗选择。
但在一些情况下，质子泵抑制剂的使用并不被推荐，比如对于儿童、孕妇、哺乳期妇女以及肾功能不全的患者，质子泵抑制剂的使用需要慎重考虑。
制定专项处方点评的标准，需要结合患者的具体情况和临床指南，严格掌握适应症和禁忌症，避免不当使用质子泵抑制剂。
临床改进也是非常重要的一环。
质子泵抑制剂的长期使用可能导致一些不良反应，比如骨折、感染、慢性肾病和磷酸盐代谢紊乱等。
我们需要在临床实践中不断改进，减少不当使用和滥用质子泵抑制剂的情况，从而最大限度地降低不良反应的发生率。
在临床实践中，我们可以通过以下几个方面来改进质子泵抑制剂的使用：1.合理使用质子泵抑制剂。
临床医生需要根据患者的具体情况，合理选择质子泵抑制剂的种类和剂量。
对于急性疼痛发作的患者，可以选择短效质子泵抑制剂进行治疗；而对于长期需要治疗的患者，可以选择长效质子泵抑制剂。
2.监测不良反应。
在患者长期使用质子泵抑制剂的过程中，临床医生需要密切监测患者的肾功能、骨密度和其他相关指标，及时发现并处理不良反应。
3.加强患者教育。
患者在接受质子泵抑制剂治疗的过程中，需要了解药物的适应症和禁忌症，以及可能出现的不良反应。
医生需要耐心向患者进行讲解，引导患者正确使用质子泵抑制剂，减少不当使用导致的风险。
质子泵抑制剂点评表
患者姓名： 科室： 诊断： 手术名称： 用药目的：
质子泵抑制剂用药 过程
性别： 病历号：
治疗
药品名称(通用名、 含溶媒)
每次用量
年龄： 处方医师：
预防
次/日
途径
起止时间
1.适应症不适宜 2.预防用药不适宜
3.遴选的药品不适宜 4.药物剂型或给药途 径不适宜
5.用法用量不适宜
6.联合用药不适宜或 有不良相互作用 7.重复给药 8.其他不适宜用药情 况
两种药物的成分相同或为同一类药物 两种药品品与临床诊断不符 手术预防不适宜 预防激素所致胃粘膜损伤不适宜 预防抗血小板药物或 NSAIDS 对胃粘膜损伤不适宜 预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状不适宜 依据药品说明书，仅填写禁用的患者 能口服给药的，选择注射给药 仅用于静脉滴注的医嘱为静脉推注 仅用于静脉推注的医嘱为静脉滴注 肠溶片（胶囊），咀嚼或压碎服用 仅用于静脉注射的，医嘱为肌肉注射 只可缓慢滴注的，医嘱为快速滴注 只可缓慢推注的，医嘱为快速推注 单次剂量过大或不足，超出允许范围 选择溶媒与药物存在配伍禁忌 应使用专用溶媒而未使用的 给药品次不适宜 溶媒量过多或不足 使用疗程大于 7 日 两种药物配伍使用时，出现浑浊，沉淀，产生气体， 变色等现象
质子泵抑制剂使用50例合理性点评
临 床 药 学质子泵抑制剂（proton pump inhibitors, PPI）是胃酸分泌的高特异性抑制剂，通过与K+-H+-ATP酶不可逆地结合而作用于胃酸分泌循环的终末阶段，几乎可以完全抑制基础胃酸和刺激后的胃酸分泌。
PPI疗效好、安全性高，临床使用非常广泛，几乎遍及各个病区。
国外有文献报道称此类药物的使用逐年递增，但有相当一部分使用不合理，加重了国家医疗费用负担[1]。
笔者对我院使用PPI较多病区的50份用过PPI病历进行分析、点评，以期能够针对性地提高此类药物的合理用药水准。
1 资料来源调查的病例均为我院2010年11月使用PPI较多病区的住院患者，共抽查了50份使用PPI的病历（表1）。
根据文献资料，对我院使用PPI的用法用量、适应证、药物相互作用和不良反应等进行分析。
2 结果与分析2.1 用法用量静脉用PPI一般为粉针剂，需溶于100 mL的0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液后静脉滴注使用，但也有使用专用溶媒溶解后静脉推注的（如奥克、洛赛克）以及既可静脉滴注、又可加入5或10 mL 0.9%氯化钠注射液后静脉推注的（如潘妥洛克、耐信），根据临床需要1 d使用1～2次。
病历中发现两组输液：泮托拉唑40 mg＋葡萄糖氯化钠注射液500 mL＋氯化钾1.5 g及埃索美拉唑40 mg＋5%葡萄糖注射液250 mL＋氯化钾0.75 g。
虽然氯化钾与PPI没有配伍禁忌，但考虑到奥美拉唑等药物在酸性环境中不稳定[2]，而5%葡萄糖溶液的pH为3.2～5.5，且溶液在长时间滴注时易变色，故推荐PPI 单用100 mL的0.9%氯化钠注射液溶解后滴注，随后再滴注氯化钾。
口服PPI应根据药品说明书及美国的临床用药剂量标准[3]使用（表2）。
抽查的住院医嘱基本符合上述要求，用药合理。
质子泵抑制剂使用50例合理性点评潘雯 叶晓芬 吕迁洲（复旦大学附属中山医院药剂科 上海 200032）摘 要 目的：调查住院医嘱中质子泵抑制剂的使用合理性。
2020质子泵PPI医院临床用药点评解析
指导老师： 汇报学员：
伍肆叁贰来自壹不抽
常
点
概
合
见
理
样
不
评
情
合
况
汇
理
依
讨
问
论
总
题
据
述
目 录
一、概述
质子泵抑制剂(proton pump inhibitors,PPIs)通过阻碍胃壁细 胞H+-K+-ATP酶发挥抑制胃酸分泌的作用，是目前最有效的胃酸 分泌抑制剂和抗溃疡药物，被广泛应用于消化性溃疡、根除幽门螺 杆菌(HP)、卓-艾（Zolling-Ellison）综合征、胃食管反流病和上 消化道出血等酸相关性疾病的治疗。PPIs因其具有高效、低毒等特 点，已成为全球最常用的处方药之一。目前质子泵抑制剂包括奥美 拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等药物。
有预防使用PPI指征，但单次给药偏大。
五、不合理情况讨论
2、不合理问题二 用法、用量不适宜
➢案例二：47岁女患，因“右肩习惯性脱位29+年”入院
➢诊断：复发性肩关节脱位
➢临床用药：奥美拉唑80mg+0.9%NS100mL ivgtt qd 12.05 -12.09
➢不合理原因：注射用奥美拉唑(江苏奥赛康)说明书：静脉滴注：一次 40mg，每日1～2次；卓-艾氏综合症患者每日剂量可能要求更高，剂 量应个体化。推荐静脉滴注60mg作为起始量，每日1次，当每日剂量 超过60mg时分两次给药。
二、点评依据
1、《处方管理办法》（部长令 53 号） 2、《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发[2010] 28 号） 3、《药物临床信息参考》（四川美康、国家食药监药品评审中心，重庆出版社） 4、《国家基本药物临床应用指南 2009 年版基层部分》（卫办药政发〔2009〕232 号） 5、《应激性溃疡防治建议》（2015年） 6、《质子泵抑制剂临床应用的药学监护》 （中国医院协会药事管理专业委员会组织编写，人民卫生 出版社） 7、药品说明书 8、《应激性溃疡危险因素预防循证指南》、《阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用中国 专家共识》、《NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines （Version 1.2013）》、《美国东部创伤外科协会发布的 SUP 指南》《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》等 参考文献。
质子泵抑制剂专项处方点评的标准制定及临床改进
质子泵抑制剂专项处方点评的标准制定及临床改进质子泵抑制剂（Proton Pump Inhibitors, PPIs）是治疗胃酸相关疾病的常用药物，如胃溃疡、十二指肠溃疡、胃食管反流病等。
尽管PPIs在临床上被广泛应用，但是长期使用PPIs可能会导致一些不良反应和并发症，包括肠道感染、骨折、维生素B12缺乏、慢性肾病等。
对于PPIs的合理使用和处方点评至关重要。
近年来，随着PPIs长期使用的注意力不断增加，一些临床研究也增加了对PPIs使用的限制。
美国食品药品监督管理局（FDA）曾经建议PPIs的使用时间不宜超过14天，并且建议医生在使用PPIs前对患者进行全面评估。
这些举措引起了临床医生对PPIs使用的重新审视。
在这种情况下，制定一份关于PPIs专项处方点评的标准并进行临床改进显得尤为重要。
本文将就如何制定PPIs专项处方点评的标准以及临床改进进行探讨。
一、制定PPIs专项处方点评的标准1. 药物指南和临床实践指南根据国际和国内的药物指南和临床实践指南，结合PPIs的药理特性和不良反应，制定PPIs专项处方点评的标准。
这些指南可以提供对PPIs使用的最新建议和指导，以及对PPIs合理使用的临床实践经验。
2. 组织专家讨论和研究组织内外科医生、药师、护士等专业人士进行讨论和研究，总结PPIs使用中的难点和问题，并进行深入分析。
通过专家讨论和研究，可以形成一些共识和共同的做法，为制定PPIs专项处方点评的标准提供有力支持。
3. 经验总结和案例分析对过去使用PPIs的临床经验进行总结和案例分析，找出PPIs使用中存在的问题和不足，并提出改进的建议。
通过对临床经验的总结和案例分析，可以为制定PPIs专项处方点评的标准提供重要参考。
二、临床改进1. 加强患者教育加强对患者的教育，让患者了解PPIs的作用、不良反应和适当使用方法。
患者应该知道PPIs不适合长期使用，应该在医生的指导下合理使用，并且在医生建议下逐步减少用药。
我院近三个月质子泵抑制剂住院病历点评分析
我院近三个月质子泵抑制剂住院病历点评分析摘要】目的：通过对我院住院病历质子泵抑制剂点评分析，促进临床合理用药。
方法：对每个月每个科室使用PPIs的出院病历随机抽取一本进行点评，并按8类不合理因素分类统计并计算所占比例。
结果：预防用药不适宜所占的比例最大，尤以手术预防应激性溃疡不合理为主。
同时也存在用药疗程过长、适应症不适宜及给药途径不适宜等问题。
结论：药师的点评工作对质子泵抑制剂的临床应用起到了一定的干预作用。
【关键词】质子泵抑制剂；点评分析；合理用药【中图分类号】R969.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）08-0381-02质子泵抑制剂（PPIs）是目前治疗消化性溃疡最先进的一类药物，它是通过抑制H+/K+-ATP酶发挥抑酸作用，胃酸分泌的最后步骤是胃壁细胞内质子泵驱动细胞内H+与小管内K+交换。
PPIs治疗胃、十二指肠溃疡的地位已被国内外大量的临床试验所确立、证实[1]。
PPIs的地位不容忽视，占据了国内外巨大的市场，也正是因为PPIs是目前临床上抑酸作用最强、疗效最好的一类药物，越来越受临床医师的青睐，以至于现在临床上存在过度使用的问题。
近年来多项研究显示该类药存在多种严重不良反应：如肠道细菌移位导致感染[2]、髋关节骨折等。
因此，PPIs临床应用存在的风险不容忽视。
1.方法及资料鉴于PPIs目前在临床上存在过度使用问题，我院药师每月定期对PPIs住院病历进行点评分析，其目的就是为了指导临床医生更好地使用PPIs。
具体抽样方法为：对每个月每个科室使用PPIs的出院病历随机抽取一本进行点评，将不合理病历所属问题分别按适应证不适宜、预防用药不适宜、遴选的药品不适宜、药品剂型或给药途径不适宜、用法用量不适宜、联合用药不适宜或有不良相互作用、重复给药及其它用药不适宜情况，共8类情况进行分类，计算不合理病例数比例。
我们分别统计了我院今年7、8、9三个月的数值，其结果见表。
质子泵抑制剂处方专项点评表
质子泵抑制剂处方专项点评表（原创实用版）目录1.质子泵抑制剂概述2.质子泵抑制剂的作用机制3.质子泵抑制剂的临床应用4.质子泵抑制剂的副作用与注意事项5.总结正文1.质子泵抑制剂概述质子泵抑制剂（Proton Pump Inhibitors，简称 PPI）是一类广泛应用于临床的抑酸药物。
它们通过抑制胃壁细胞内的质子泵（H-K-ATP 酶）功能，减少胃酸分泌，从而达到治疗消化系统疾病的目的。
2.质子泵抑制剂的作用机制质子泵抑制剂通过抑制胃壁细胞内的 H-K-ATP 酶的活性，阻断胃酸分泌的最后通道，减少胃酸分泌。
与传统的抑酸药物相比，PPI 的作用位点不同，具有夜间抑酸作用好、起效快、抑酸作用强、时间长、服用方便等特点。
3.质子泵抑制剂的临床应用质子泵抑制剂是目前治疗消化性溃疡效果最好的药物之一。
它通过高效快速抑制胃酸分泌，达到快速治愈溃疡的目的。
同时，质子泵抑制剂还具有抗幽门螺杆菌作用，在抗幽门螺杆菌治疗中是首选药物。
此外，质子泵抑制剂还广泛应用于胃食管反流病、卓 - 艾综合征、消化性溃疡出血等疾病的治疗。
4.质子泵抑制剂的副作用与注意事项虽然质子泵抑制剂具有良好的治疗效果，但长期使用也可能带来一些副作用，如肠道感染、口腔菌群紊乱、骨折等。
因此，在使用质子泵抑制剂时，应注意以下事项：- 严格遵循医嘱，不要随意调整剂量和疗程；- 告诉医生自己正在使用的其他药物，以避免潜在的药物相互作用；- 如果出现不适症状，应及时就诊；- 孕妇和哺乳期妇女应在医生指导下使用。
5.总结质子泵抑制剂是一类重要的抑酸药物，广泛应用于临床治疗消化系统疾病。
虽然它们具有较高的疗效和安全性，但仍需注意潜在的副作用和药物相互作用。
质子泵抑制剂处方点评
2
PPI均为弱碱性苯并咪唑衍生物，原药活性极小，代谢产 物次磺酸和次磺酰胺不可逆地抑制H＋/K＋-ATP酶，从而
抑制胃酸分泌。
无论对基础胃酸分泌还是各种形式的应激性胃酸分泌，都 可产生有效的抑制作用，抑酸完全、作用强、抑酸时间长， 抑酸能力大大超过H2受体拮抗剂。
2019/3/9
3
抗酸药
2019/3/9 7
1. 2. 3. 4. 5. 6.
临床抑酸效果好； 抑酸作用起效快； 半衰期相对较长，24h持续抑酸，昼夜均可维持较高的 抑酸水平； 药物代谢对CYP2C19酶的依赖性小，不受其基因多态性
的影响；
与其他药物之间相互影响较小； 不良反应少。
2019/3/9
8
1. 2. 雷贝拉唑 3. 4. 1. 埃索美拉 2. 唑 3.
① ICU住院时间＞1周； ② 粪便隐血持续时间＞3d； ③ 大剂量使用糖皮质激素；
(剂量＞250mg/d的氢化可的松或其他相当剂量的药物：氢化可的
松250mg=强的松62.5mg=甲泼尼龙50mg=地塞米松9.375mg)
④ 合并使用非甾体类抗炎药。
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21
PPI适应证---预防用药
① 机械通气超过48h； ② 凝血机制障碍； ⑧ 急性肾功能衰竭或急性肝功能 衰竭；
③ 原有消化道溃疡或出血病史；
④ 严重颅脑、颈脊髓外伤； ⑤ 严重烧伤(烧伤面积＞30%)；
⑨ 急性呼吸窘迫综合征(ARDS);
⑩ 休克或持续低血压； 11 脓毒症； 12 心脑血管意外； 13 严重心理应激，如精神创伤、 过度紧张等。
⑥ 严重创伤、多发伤；
⑦ 各种困难、复杂的手术；
各种困难、复杂的手术(手术时间>4小时、颅脑脊柱手术、开胸手术、肝胆 胰脾手术、胃癌直肠癌手术、消化道穿孔等，全麻手术可预防使用1天)
XXXX医院质子泵抑制剂合理用药点评表2.0
INR
～
CREAumol/L
APTT
～
UAumol/L
PLT×109
～
肝
功
能
ALT/AST
U/L
HGB
～
白蛋白
粪常规
～
胆红素
Umol/L
内窥镜
NSAID
～
肝性脑病：
GCS
～
用药指征判断
剂量及用法判断
适
应
症
□消化性溃疡□慢性胃炎□食管反流□卓-艾综合征□非静脉曲张性上消化道出血
严重肝病者
□重度黄疸，□合并凝血机制障碍，□肝肾功能衰竭
≥1
□消化道溃疡及并发症病史
□消化道出血史
□双联抗血小板治疗/联合抗凝
≥2
□年龄65岁
□使用糖皮质激素
□消化不良或胃食管反流病
NSAID溃疡
高、中同单高危，低不推荐使用
疗程：4-8wk
高
□溃疡并发症
中
□年龄＞65岁；□高剂量NSAID和阿司匹林治疗、或联用2种以上的NSAID；
□有溃疡病史但无并发症；
埃索美拉唑肠溶片20mg Qd艾普拉唑肠溶片10mg Qd
□重症胰腺炎
奥美拉唑80/40mg，q12h；泮托拉唑80mgqd/40mgq12h；
埃索美拉唑40mg，q12h。患者无腹痛，血常规、淀粉酶正常
□急性胰腺炎伴/haoba不伴并发症□慢性胰腺炎
奥美拉唑40mg1～2次/d；泮托拉唑40～80mg1～2次/d；
低-轻：卡培他滨、替加氟、氟达拉滨、沙利度胺、足叶乙甙、来那度胺；苯丁酸氮芥、羟基脲、美法仑、硫鸟嘌呤、甲氨蝶呤、舒尼替尼、帕替尼、依维莫司；吉非替尼；索拉非尼；厄洛替尼
质子泵抑制剂处方医嘱点评指南
专项处方点评指南之质子泵抑制剂处方医嘱点评指南一、概述质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）作用于胃壁细胞分泌小管膜上的H+/K+-ATP 酶，阻断胃酸分泌的最后步骤，是抑酸作用最强的药物[1]。
目前PPIs主要包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等药物。
这些药物可使基础胃酸分泌及由组胺、乙酰胆碱、胃泌素和食物刺激引起的胃酸分泌明显受到抑制。
并且对幽门螺杆菌具有抑制和清除作用，也可增强抗菌药物如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素、呋喃唑酮等对幽门螺杆菌的清除率。
故是治疗胃和十二指肠溃疡、胃食管反流病（GERD）、吻合口溃疡和卓-艾综合症（胃泌素瘤）等酸相关性疾病的首选药物。
此外PPIs在预防和治疗急性胃粘膜病变及应激性溃疡方面也有很好的疗效。
质子泵抑制剂作用强而持久，长期应用PPIs可导致：1.胃酸度下降，影响消化，如出现恶心、呕吐、腹胀、便秘、腹胀等症状；2.可使既往存在的焦虑、抑郁病加重；3.抑制胃酸分泌，引起血清胃泌素水平增高，促使泌酸黏膜增生。
所以，用药者应定期检查胃黏膜有无肿瘤样增生，同时应注意血液学及肝功能生化检查，以防血象及肝功能异常。
在实际临床治疗过程中，质子泵抑制剂的使用存在着：1.剂量选择不当，过量使用；2.预防使用指针把握不严；3.联合用药方法不当；溶媒选择不适应；5.操作不当引起污染；6.给药途径选择错误；用药监测执行不到位或未开展；8.用药疗程过长等问题。
台湾已有Meta 分析显示，大剂量PPIs治疗消化性溃疡出血的疗效可能并不优于较小剂量PPIs[2]。
为促进质子泵抑制剂的合理使用，根据卫生部发布《医院处方点评管理规范》（试行），将我院质子泵抑制剂纳入专项点评范畴。
特制定质子泵抑制剂处方点评指南，促进质子泵抑制剂专项点评工作规范、有效开展，有利于医疗机构评估、了解、掌握、改进质子泵抑制剂的临床使用，促进合理用药。
二、点评依据1.《处方管理办法》（卫生部令第53号）2.《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发[2010]28号）3.《中国医师药师临床用药指南》（卫生部合理用药专家委员会组织编写，重庆出版社出版）4.《国家基本药物临床应用指南2012版》（国家基本药物临床应用指南编委会，人民卫生出版社）5.《质子泵抑制剂临床应用的药学监护》（中国医院协会药事管理专业委员会组织编写，人民卫生出版社出版）6.药品说明7.《XXX医院消化内科指南汇编》8.《XXX医院质子泵抑制剂（PPIs）使用管理制度》（2011年11月28日药剂科印发）三、点评方案1.抽样频率：1次/月；2.抽样范围：上一月所有质子泵抑制剂处方（含住院医嘱）；3.抽样方法：系统抽样，由系统提取应用质子泵抑制剂病历；4.点评方法：根据本指南点评所抽取患者的处方，按要求填写《质子泵抑制剂处方医嘱点评表》。
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点评日期患者姓名 诊断 主要检查 选用质子泵抑制剂 名称、用法、用量 及疗程 用药不适宜原因 适应症不适宜 预防用药不适宜 □处方药品与临床诊断不符 □超说明书用药 □手术预防不适用；□预防激素所致胃粘膜损伤不适宜； □预防NSAIDs或抗血小板药物对胃粘膜损伤不适宜； □预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状不适宜； 禁止使用的以下特殊人群：□妊娠期或哺乳期妇女； 遴选药品不适宜的 □儿童或婴幼儿；□老年患者；□肝肾功能异常者； □有此类药物或其中成分过敏史或严重不良反应者； □处于特殊生理时期或患有特殊疾病者； □能口服给药的，选择注射给药； 药 品 剂 型 或 给 药 途 □静脉滴注的开成静脉推注，或静脉推注的开成静脉滴注； 径不适宜的 □肠溶片或胶囊，不能咀嚼或压碎服用，应整片或整粒吞用； □只可静脉注射或缓慢滴注的，开成肌肉注射； □单次剂量过大或不足，超出允许范围； □选用溶媒与药物存在配伍禁忌，降低药物稳定性； □给药频次过多或过少，超出允许范围或导致单日用量超出允许范围； 用法、用量不适宜的 □溶媒量过多或不足，导致输液溶度过高或高低； □输注速度过快；使用疗程过短或过长，起不到治疗作用或产生毒副作 用； □特殊人群，需调整剂量、用法用量而未调整的； 联合用药不适宜或 □两种药物配伍使用时，可出现浑浊、沉淀、产生气体、变色等现象； □药品联用后治疗作用过度增强，超出机体所能承受的能力，引起不良反 应； □联合使用可影响体内动力学过程的药物，而未调整剂量； 不良相互作用的 □两种药品成分相同或为同一物质的；两种药品含有成分相同或为同一物 重复给药 质的。 给药合理性评价 病历号 性别 处方医生 年龄