儿童呼吸系统疾病讲义

儿童呼吸系统疾病讲义同学们，下午好，今天我们讲的是儿童呼吸系统疾病（Diseases of Respiratory System）。

首先，了解这堂课的：✓目的要求1.掌握上呼吸道感染的临床表现、诊断要点、鉴别诊断、并发症及防治要点。

2.掌握特殊类型上炎（咽结合膜热、疱疹性咽峡炎）的临床特点。

3.掌握支气管炎与肺炎的鉴别要点。

4.掌握小儿肺炎的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。

5.掌握不同病原体所致肺炎（金黄色葡萄球菌肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎、腺病毒肺炎、肺炎支原体肺炎）的临床特点。

6.掌握重症肺炎的诊断要点及处理原则。

✓重点小儿肺炎的临床表现、诊断、鉴别诊断、并发症及治疗。

不同病原体所致肺炎的临床特点。

小儿呼吸系统疾病包括上、下呼吸道急慢性感染性疾病，呼吸道变态反应性疾病，胸膜疾病，呼吸系统先天畸形及肺部肿瘤等。

其中急性呼吸道感染最为常见，约占儿科门诊的60%以上，在住院患儿中，上、下呼吸道感染约占25%-65%，且仍是全国5岁以下儿童第一位的死亡原因（死亡率28%）。

一．小儿呼吸系统解剖、生理、免疫特点：（1）呼吸系统以环状软骨下缘为界，分为上、下呼吸道，上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌、喉；下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管及肺泡。

（2）小儿呼吸系统生理特点：年龄越小，潮气量越小，呼吸频率越快；婴幼儿呼吸中枢发育不完善，易出现呼吸节律或呼吸暂停；婴幼儿以腹式呼吸为主；婴幼儿需用肺活量的30％来呼吸，呼吸储备量较年长儿小；R=1/r4。

（3）小儿呼吸系统免疫特点：在新生儿及婴幼儿、尤其是人工喂养儿呼吸道粘膜SIgA较少；IgG和IgM在5～6个月的婴儿血清水平较低；婴幼儿易患呼吸道感染。

二、急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是由各种病原引起的上呼吸道的急性感染，是小儿最常见的疾病。

（1）病因：多由病毒和细菌感染引起，90%以上为病毒感染所致。

主要有呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、H5N1等。

病毒感染后可继发细菌感染，最常见为溶血性链球菌，其次为肺炎双球菌、流血嗜血杆菌等。

（2）诱发因素：营养不良、佝偻病、过敏体质者、免疫缺陷者、缺乏锻炼者、生活环境、气候变化。

（3）临床症状❖局部症状：鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽部不适、咽痛等。

❖全身症状：发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力等❖消化系统症状：食欲不振、呕吐、腹泻、腹痛等。

❖体征：咽部充血肿胀、咽后壁滤泡增生、扁桃体弥漫充血红肿、脓性分泌物、软腭弓及咽后壁见小溃疡、下颌部的淋巴结肿大压痛等。

（4）疱疹性咽峡炎（Herpangina）为柯萨奇A组病毒感染所致，好发于夏秋季。

起病急骤，临床表现为高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等。

体格检查咽弓、软腭前后弓、咽峡部、悬雍垂的粘膜上可见数个至数十个灰白色小疱疹，1-2天后疱疹破溃后形成溃疡，病程约多为1周左右。

（5）咽结合膜热（Pharyngo - Conjunctival Fever）多为腺病毒3，7型感染引起，以发热、咽炎、结膜炎为特征，好发于春夏季，散发或发生小流行。

临床表现为高热、咽痛、眼部刺痛，有时伴消化道症状。

体检发现咽部充血、可见白色点块状分泌物，周边无红晕，易于剥离，病程1-2周。

（6）并发症❖Otitis media 中耳炎❖Posterior wall of pharynx abscess 咽后壁脓肿❖Laryngitis 喉炎❖Cervical lymphadenitis 颈淋巴结炎❖Bronchitis 支气管炎❖Pneumonia 支气管肺炎（7）实验室检查❖Blood routine 血常规：病毒感染者外周血白细胞计数正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞计数相对增高。

细菌感染者外周血白细胞可增高，中性粒细胞增高。

❖Aetiology detection 病原学检查：Pharynx swab cultivation（咽拭子培养）、Virus isolation（病毒分离）。

（8）诊断与鉴别诊断：❖流行性感冒有明显流行病史，局部症状较轻，全身症状较重。

❖急性传染病早期上感常为各种传染病的前驱症状，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、猩红热等，应结合流行病史、临床表现及实验室资料等综合分析，并观察病情演变加以鉴别。

❖急性阑尾炎伴腹痛者应注意与急性阑尾炎鉴别。

阑尾炎腹痛常先于发热，腹痛部位以右下腹为主，呈持续性，有固定压痛点、反跳痛及腹肌紧张、腰大肌试验阳性等体征。

❖过敏性鼻炎某些学龄前或学龄儿童感冒症状如流涕、打喷嚏持续超过2周或反复发作，而全身症状较轻，则应考虑过敏性鼻炎的可能。

（9）治疗❖一般治疗：注意休息、保持良好的周围环境、多饮水和补充大量维生素C等。

❖抗感染治疗：抗病毒、抗细菌。

抗病毒可试用利巴韦林，若为流感病毒感染，可用磷酸奥司他韦口服。

合并结膜炎者，可用0.1%阿昔洛韦滴眼液滴眼。

抗生素的应用指征：仅用于细菌感染（如A组溶血性链球菌感染，或病毒性上感继发细菌感染者）。

❖对症治疗。

三、下呼吸道感染分类❖B ronchitis 支气管炎❖B ronchiolitis 毛细支气管炎❖P neumonia 肺炎四、急性支气管炎(Acute Bronchitis)小儿急性支气管炎常继发于上呼吸道感染后的支气管粘膜的炎症，是婴幼儿的常见病、多发病，也可以是肺炎的早期临床表现.❖病因学：病原体感染及引起上感所有的诱发因素均可引起支气管炎❖临床症状：上感的前驱症状、咳嗽与呼吸增快、双肺呼吸音增粗，可闻及干罗音或大、中水泡音, 罗音可随体位变化或咳嗽后改变或罗音减少。

❖影像学：胸片可见肺纹理增粗或肺门阴影增深。

❖治疗：一般治疗、对症治疗（止咳祛痰、平喘治疗）、控制感染。

五、毛细支气管炎（Bronchiolitis）毛细支气管炎是一种婴幼儿较常见的下呼吸道感染，多见于1-6个月的小婴儿。

（1）临床症状❖鼻塞、流涕❖中低度发热❖呼气性呼吸困难，呼气相延长伴哮鸣❖临床以发作性喘憋、三凹征、气促为主要表现。

（2）体征❖呼吸节律浅快，60～80次/分，甚至100次/分❖鼻翼扇动❖高调喘鸣，呼气相延长❖三凹征❖高峰期在呼吸困难发生后48～72小时，病程持续约1～2周（3）发病机制（4）实验室检查❖Blood routine 血常规❖Aetiology detection 病原学检查❖Pharynx swab cultivation(咽拭子培养)❖Virus isolation(病毒分离）❖Blood air analysis（血气分析： PaO2下降、PaCO2升高）（5）鉴别诊断哮喘是多种细胞和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾病。

婴儿的第一次感染性喘息发作即为毛细支气管炎，但若三次以上，则应考虑为哮喘的可能，哮喘常反复发作的咳嗽、喘息、胸闷、呼吸困难，常在晚间或凌晨发作，具有反复发作性，可逆性、季节性、时间节律性。

哮喘的诊断：1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关。

2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（FEV1）或PEF值增加12%以上，或FEV1增加绝对值＞200ml。

最大呼气流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率＞20%。

符合1－4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。

（6）治疗❖Oxygen therapy as required 氧疗❖Control wheezing 控制喘憋：Inhale bronchodilators（支气管舒张剂雾化吸入）、Corticosteroids（糖皮质激素）、Symptomatictreatment（对症处理）。

❖抗病原体药物治疗：利巴韦林针对抗病原体的治疗，但有争议。

❖生物制品治疗六、肺炎（1）肺炎的定义：肺炎是指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应）等所引起的肺部炎症。

主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定性中、细湿啰音。

（2）儿童的易感因素❖气道的粘液分泌少，纤毛运动差。

❖气管和支气管管腔较狭窄，肺弹性组织发育差，血管丰富，肺间质发育旺盛，肺含气量少。

❖免疫系统的不成熟。

❖易于扩散，年龄越小的小儿，肺炎的程度可越重。

(3) 分类病因分类❖B acterial pneumonia 细菌性肺炎❖V iral pneumonia 病毒性肺炎❖M ycoplasma pneumonia 支原体肺炎❖C hlamydia pneumonia 肺炎衣原体肺炎❖F ungal pneumonia 真菌性肺炎❖A spiration pneumonia 吸入性肺炎❖H ypersensitivity pneumonia 过敏性肺炎病理分类❖Lobar pneumonia 大叶性肺炎❖Bronchopneumonia 支气管肺炎❖Interstitial pneumonia 间质性肺炎病程分类❖A cute pneumonia急性肺炎（＜1个月）❖P ersistent pneumonia 迁延性肺炎（1～3个月）❖C hronic pneumonia 慢性肺炎（＞3个月）病情分类❖M ild pneumonia 轻症肺炎❖S evere pneumonia 重症肺炎：常合并有严重的并发症、有严重的先天性心脏病。

临床表现典型与否分类❖T ypical pneumonia 典型肺炎❖A typical pneumonia非典型肺炎❖S ever acute respiratory syndrome（SARS）严重急性呼吸综合征肺炎发生的地区分类❖C ommunity acquired pneumonia（CAP）社区获得性肺炎：无免疫抑制的患儿在院外或住院48小时内发生的肺炎❖H ospital acquired pneumonia（HAP）院内获得性肺炎：住院48小时后发生的肺炎。

(4) 病原体细菌性肺炎❖肺炎双球菌最常见❖溶血性链球菌麻疹或百日咳后❖金黄色葡萄球菌重症肺炎❖流感嗜血杆菌毛细支气管炎、败血症❖大肠杆菌新生儿及营养不良的婴儿❖克雷伯氏菌❖绿脓杆菌病毒性肺炎❖呼吸道合胞病毒 30%❖腺病毒 23.34%❖副流感病毒 40.7%❖流感病毒其它❖Combined infection 混合感染❖Mycoplasma pneumonia 肺炎支原体(MP)、Chlamydia pneumonia 肺炎衣原体(CP) 4~20%❖Fungal or protozoan 真菌、原虫❖Pathogen unknown 病因不明者（4）诱发因素❖Environment factors 环境因素❖Body constitution factors 体质因素❖Combined other diseases 其他疾病的影响（5）发病机制主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成呼吸、循环、消化等多个系统病理生理改变。