宫腔疾病之宫腔粘连定义和超声表现

▪ 美国生殖协会评分标准：
1、宫腔粘连范围：<1/3为1分，1/3—2/3为2分，>2/3为4分。 2、粘连类型：薄膜样为1分，薄膜与致密之间为2分，致密 粘连为4分。 3、月经情况：正常为0分，月经微量为2分，闭经为4分。 Ⅰ级（轻度）评分：1——4分； Ⅱ级（中度）评分：5—— 8分； Ⅲ级（重度）评分：9——12分
导致复发性流产； ④ .怀孕后的高危因素：胎盘植入、胎儿宫内生长受限。
▪ 2.月经周期的改变：粘连带的存在使月经血引流不畅，在宫内积 聚，可引起阴道不规则出血或出血淋漓不尽。
▪ 经量减少：宫腔部分粘连，功能性内膜面积明显减少或子宫内膜 结缔组织化可引起经量减少。
▪ 闭经：宫颈管或宫腔完全粘连者可出现闭经，子宫内膜彻底破 坏 ，且用雌激素、孕激素治疗不引起撤退性出血。
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分型
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根据宫腔镜下或子宫输卵管造影提示的位置及范围， 宫腔粘连分为四种类型：
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宫腔内中央型粘连（位于子宫前后壁或者侧壁，下 图 A/E）
▪ 宫角处中央型粘连（图 B/F）
▪ 宫颈 - 峡部粘连（图 C/G）
▪ 导致除宫颈 - 峡部处以外宫腔闭塞的广泛粘连（图 D/H）
▪ 此外以宫腔镜检查结果为基础，人们提出了诸多宫 腔粘连的分类方法。大体而言，根据粘连部位分为 中央型、周围型、混合型或者分为单纯宫颈粘连、 宫颈和宫体粘连、单纯宫腔粘连；根据粘连性质分 为膜性粘连、肌性粘连和结缔组织性粘连；根据粘 连程度分为轻度、中度、重度。
▪ (2)彩色多普勒表现：子宫动脉及子宫肌层的血流信号无明显变化，大多 数情况下其内膜及宫腔内不显示彩色血流信号，少数病例可从内膜基底 层相当于息肉蒂部的地方显示点状或 短条状彩色血流信号连续到瘤体内 。
▪ 子宫黏膜下肌瘤是突向子宫腔内生长的子宫肌瘤， 由于肌瘤表面覆盖着子宫内膜，增加了子宫内膜面 积，且在宫腔内占位，影响经血排出，因此可引起 子宫异常收缩，发生痛经，并伴有月经量多及周期 紊乱。黏膜下肌瘤易形成蒂，在宫腔内生长犹如异 物，肌瘤可被挤出宫颈外口而突入阴道。
▪宫腔粘连
前言
▪由于医源性宫腔操作的增多,比如无痛人流， 宫腔粘连的发生率也逐渐增多。 ▪在目前全面放宽二胎政策的大环境下，宫腔 粘连以后可能作为孕前超声检查的重点之一。
定义
▪ 宫腔粘连是指由多种原因导致的子宫内膜破坏而引 起的宫壁相互粘连，可导致女性出现腹痛、闭经、 月经过少、不孕和流产等症状。
▪ 表 1. 中国宫腔粘连分级评分标准（图片来源：宫腔粘连临 床诊疗中国专家共识，《中华妇产科杂志》2015 年第 12 期）
超声特征
▪ 典型超声表现在子宫内膜分泌期时，经阴道超声检 查显示内膜「三线征」消失，类似肌性低回声结构 （也可呈高回声）连于子宫前后壁，将子宫内膜 「切断」，分为上下两部分（或多部分）。
▪ 继发性痛经:如宫腔下段或宫颈内口处发生粘连，可引起局部阻 塞；由于子宫内膜未受损，仍会出现周期性剥脱和出血，而经血 不能经宫口流出，积聚在宫腔内，严重者并可逆流到输卵管，盆 腔。
宫腔粘连的分类
▪通常，宫腔粘连时，子宫形态、大小一般不会改变。但是 根据粘连的程度不同，超声也会有不同的表现： ▪ 1）宫腔部分粘连：宫内可见不规则的低回声或高回声带 （粘连带）；粘连处宫腔线消失，内膜菲薄（≤3mm）或缺 损，与肌层回声分界不清；其余的内膜回声正常；宫腔内如 有积血，可显示为宫内暗区。 ▪ 2）宫腔广泛粘连：宫腔内膜薄，呈细线状；局部内膜线 中断；内膜无周期性改变， 患者经量明显减少或闭经。 ▪ 3）宫颈粘连：宫腔分离，内见暗区；宫颈内口闭合；无 月经来潮。
病因
▪ 正常情况下子宫腔的前后壁虽然紧贴，但由于内膜是完整的，即 使月经时子宫内膜剥脱，只要基底层未受损伤，一般不会发生粘 连。可以说任何造成Байду номын сангаас宫内膜基底层受损的因素均可导致宫腔粘 连的发生。包括妊娠相关因素和非妊娠相关因素。
▪ 与妊娠相关的导致宫腔粘连的因素约占 91%，常见于妊娠后的宫 腔操作，包括人工流产术、自然流产的刮宫术以及产后出血刮宫 术等。由于妊娠子宫壁较软，刮宫时容易将子宫内膜基底层刮掉， 产生术后宫腔粘连。
宫腔疾病之宫腔粘 连定义和超声表现
▪ 宫腔疾病包括：子宫内膜息肉，子宫粘膜下肌瘤， 宫腔粘连，葡萄胎，以及内膜相关病变等等
▪ 子宫内膜息肉是由于子宫内膜腺体和纤维间质局限性增生 隆起而形成的一种带蒂的瘤样病变，它不是真正的肿瘤， 以40~50岁多见，它的形成与过高的雌激素刺激有关。
▪ (1)二维声像图：宫腔内可见不均匀低回声光团或增强回声光团，异常 回 声团多为水滴状或类圆形，也可呈不规则形，轮廓显示较清晰。在内膜 较厚时，可见内膜形态不对称，在不同回声内膜的衬托下，息肉与正常 内膜间界限清晰可辨 。子宫内膜基底层与子宫肌层分界清楚，无变形。 合并宫腔积液时可显示息肉及其蒂。
1.粘膜下子宫肌瘤多为圆形，子宫内膜息肉多为水滴状、舌 形； 2.粘膜下子宫肌瘤回声可有衰减，子宫内膜息肉无衰减； 3.粘膜下子宫肌瘤致内膜基底层变形或中断，子宫内膜息肉 则内膜基底层完整无变形。 4. 彩色多普勒:粘膜下子宫肌瘤彩色血流丰富呈“彩球状， 子宫内膜息肉少数息肉蒂部可见条状或者点状血流信号。
▪ 非妊娠因素引起的宫腔粘连约占 9%，包括子宫内膜结核、子宫 肌瘤挖除术、诊断性刮宫术等。
▪ 因此对宫腔操作术后出现月经异常（痛经、经量减 少甚至闭经）的患者，都要考虑宫腔粘连的可能， 也有部分患者没有症状，仅有自然流产史。
临床表现
宫腔粘连的主要症状是月经异常及生育功能 障碍，其中月经异常最常见的症状是月经减 少或闭经。部分患者可不表现症状，因不孕 就诊而经超声发现。主要表现在如下2个方 面：
1. 继发不孕与反复流产早产：因子宫内膜的破坏， 子宫容量减少，可影响胚胎正常着床而导致不孕。 有研究认为宫腔粘连患者即使妊娠，出现自然流产、 早产、胎盘前置、胎盘植入、胎盘残留等产科并发 症的几率均高于正常产妇。
▪ 宫腔粘连对生殖的影响： ① .干涉精子的迁移，卵子的运输和胚胎的移植； ② .由于改变的宫腔轮廓导致宫腔压力以及子宫收缩性的改变； ③ .宫腔粘连引起减少的宫腔容积，间质纤维化以及炎症反应