腹满寒疝宿食病脉证治第十

• 提要：论述虚寒性腹满的病因、辨证和治 法。
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腹满-辨证
• 条文（2）：病者腹满，按之不痛为虚， 痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄 自去。
• 提要：论述腹满虚实的辨证和实证腹满的 治法。
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腹满-辨证
• 条文（3）：腹满时减，复如故，此为寒， 当与温药。
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概述
3、宿食：食物停积于胃肠经宿不消所致， 以腹部胀满、嗳腐吞酸，或伴有吐利、腹 痛等为表现。
多由饮食不节，脾胃运化功失常所致。
《素问•痹论》：“饮食自倍，肠胃乃 伤”。
《金匮•脏腑经络先后病》：”谷饪之邪， 从口入者，宿食也。“
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概述
• 合篇意义：
– 病位都在腹部。
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寒疝-证治
2 血虚寒疝
• 条文（18）：寒疝腹中痛，及胁痛里急 者，当归生姜羊肉汤主之。
• 提要：血虚有寒的寒疝证治。 • 病机：血虚生寒，经脉失养。 • 治法：补血祛寒止痛。 • 方剂：当归生姜羊肉汤。
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寒疝-证治
3 表里俱寒
• 条文（19）：寒疝腹中痛，逆冷，手足 不仁，若身疼痛，炙刺诸药不能治，抵当 乌头桂枝汤主之。
太少两感 证
恶寒重发热 轻脉沉
寒邪从表 解
以麻黄为主， 配附子、细 辛温经散寒
大黄附子 汤
寒实内结 气滞不运
胁腹疼痛大 便不通脉紧 弦
实邪从下 而解
以大黄为主， 配附子、细 辛温下寒结
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寒疝-成因
• 条文（17）上段：腹痛，脉弦而紧，弦 则卫气不行，即恶寒；紧则不欲食，邪正 相搏，即为寒疝。
• 提要：脾胃虚寒寒疝证治。 • 病机：脾胃阳虚，阴寒内盛，寒气攻冲。 • 治法：温中散寒、大建中气。 • 方剂：大建中汤。
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大建中汤
• 蜀椒、干姜-温中散寒 • 人参、饴糖-温补脾胃，大建中气
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腹满-证治——寒实证证治
寒实内结
• 条文（15）：胁下偏痛，发热，其脉紧 弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。
3 气滞内实
• 条文（11）：痛而闭者，厚朴三物汤主之。 • 提要：论述气滞内实的证治。 • 病机：实热内结于肠，气滞不行。 • 治法：行气泻实。 • 方剂：厚朴三物汤。
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腹满-证治——实热证证治
4 里实积滞
• 条文（13）：腹满不减，减不足言，当 须下之，宜大承气汤。
• 提要：里实腹满的证治。 • 病机：宿食燥屎内结于肠，腑气不通。 • 治法：通腑泄满。 • 方剂：大承气汤。
• 提要：寒实积滞于内的寒疝证治。 • 病机：寒实内结。 • 治法：温通并用，祛寒通便。 • 方剂：大黄附子汤。
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大黄附子汤
• 大黄-攻下通便 • 附子、细辛-温经散寒止痛
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大黄附子汤与《伤寒论》麻黄 附子细辛汤比较
类别
性质
证状 邪解途径 配伍
麻黄附子 细辛汤
“实则阳明，虚则太阴”
分类
阳明
太阴
主证
腹满
病性
实热者多
虚寒者多
病位 多与胃肠有关 多与脾有关
治法
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攻下
温补
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概述
2、寒疝：以腹中拘急疼痛为主症，由寒邪 凝滞而作。
《说文》：“疝，腹痛也。”
《诸病源候论》：“此由阴气积于内，寒 气搏结而不散，脏腑虚弱，故风邪冷气与 正气相击，则腹痛里急，故云寒疝腹痛 也。”
大家好
腹满寒疝宿食病
金匮教研室 林昌松
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要求
• 了解腹满、寒疝和宿食三病证的概念及其 相互关系
• 掌握腹满、寒疝的病因病机和辨证论治 • 熟悉宿食的脉、因、证、治
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概述
• 含义： 1、腹满：以腹部胀满为主，常伴有腹部疼
痛的一种病证。
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– 症状均可出现腹部胀满或疼痛，脉象以弦紧 多见。
– 病变均属胃肠道，腹满还涉及肝脾肾，寒疝 还涉及肝脾。
– 病机上有共同之处，方药常可通用。 – 三者合篇，有利于临床辨证论治。
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腹满-成因
• 条文（1）：趺阳脉微弦，法当腹满，不 满者必便难，两胁疼痛，此虚寒从下上也， 当以温药服之。
• 条文（8）：夫瘦人绕脐痛，必有风冷， 谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者， 心下则痞也。
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寒疝-证治
1 阴寒痼结
• 条文（17）：寒疝绕脐痛，若发则白汗 出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主 之。
• 提要：发作性寒疝的证治。 • 病机：阳虚阴盛，寒气内结，阳气不行。 • 治法：温阳散寒止痛 • 方剂：大乌头煎。
• 提要：论述虚寒腹满证治。
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腹满寒热虚实辨证要点
分类 主诉 腹诊 舌诊 病机 治法 方药
虚 寒 腹 满 按 之 苔 白 脾胃 虚 温中 理中
腹满 时 减 不 痛 滑 寒 ， 气 补虚 汤类
复 如（ 喜
滞不运
故 按）
实 热 腹 满 按 之 黄燥 宿 食 燥 苦 寒 承 气
腹满 不 减 痛 甚
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腹满-证治——实热证证治
2 少阳阳明证
• 条文（12）：按之心下满痛者，此为实也， 当下之，宜大柴胡汤。
• 提要：病在阳明兼少阳腹满证治。 • 病机：实热内结阳明与少阳。 • 治法：泄热攻里兼和解少阳。 • 方剂：大柴胡汤。
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腹满-证治——实热证证治
屎 里 热 攻下 汤类
减 不（ 拒
互结阳
足言 按）
明
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腹满-证治——实热证腹满
1 表里同病
• 条文（9）：病腹满，发热十日，脉浮而 数，饮食如故，厚朴七物汤主之。
• 提要：腹满兼表证的证治。 • 病机：实热内结于肠兼表邪未解。 • 治法：表里双解（行气泄满兼解表） • 方剂：厚朴七物汤。
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附子粳米汤
• 附子-温阳散寒止痛 • 半夏-降逆止呕 • 甘草、大枣、粳米-缓急补虚
实脾胃 胜寒邪
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附子粳米汤与大建中汤比较
类别 附子粳米汤
大建中汤
病位 偏于肠
偏于中焦
证 病势 较轻
较重
症候 胸胁逆满，呕吐肠 上冲皮起，出见有
候
鸣显著
头足，呕吐不能食
痛势 切痛
上下痛不可触近
• 提要：表里皆寒的寒疝证治。 • 病机：阴寒凝聚，兼外感寒邪。 • 治法：内-祛寒止痛，外-调和营卫。 • 方剂：乌头桂枝汤。
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宿食
• 治疗：
– 邪在上：有欲吐之势-瓜蒂散。 – 邪在下：下法-大承气汤。
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病机 脾胃阳虚，寒饮上逆 脾胃阳微，中焦寒甚
温中 附子一枚
干姜四两
治 止吐 半夏半升
蜀椒二合
则 建中 甘草、大枣、粳米 人参、饴糖
作用 温中止痛和胃
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培建中气、散寒止痛
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腹满-证治——虚寒证证治
6 脾肾虚寒、水饮上逆
• 条文（16）：寒气厥逆，赤丸主之。 • 提要：阴寒内盛兼水饮上逆的寒疝证治。 • 病机：脾肾虚寒，水饮上逆。 • 治法：温阳散寒止痛，降逆化饮。 • 方剂：赤丸。
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赤丸
• 半夏 • 茯苓 燥土益胃，化饮降逆 • 乌头 • 细辛 温经散寒止痛 • 朱砂-护心镇逆
半夏乌头同用 取其相反相成
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腹满-证治——虚寒证证治
7 脾胃虚寒
• 条文（14）：心胸中大寒痛，呕不能饮 食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上 下痛而不可触近，大建中汤主之。
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腹满-证治——虚寒证证治
5 脾胃阳虚，寒饮冲逆
• 条文（10）：腹中寒气，雷鸣切痛，胸 胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。
• 提要：脾胃虚寒的腹满（寒疝）证治。 • 病机：脾胃阳虚，水湿内停，寒邪上逆。 • 治法：温中散寒，降逆止呕。 • 方剂：附子粳米汤。
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