药物逆转斑块

中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
评价血管影像技术
Carotid IMT
IVUS
QCA
CMR
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
Qualitative Coronary Angiography (QCA)
优点
能更准确地测定管腔：通过对狭窄的量化分析，改善 了血管造影的图像 检查结果与未来心血管事件相关
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他汀类药物的里程碑研究
30 4S-PI
CHD事件发生率，%
25 20 15 4S-Rx LIPID-Rx CARE-Rx GREACE-Pl
2° Prevention
HPS-Pl LIPID-PI CARE-PI 10 WOSCOPS-PI GREACE-Rx ASCOT-Pl AFCAPS/TexCAPS-PI HPS-Rx 5 ASCOT-Rx 1° Prevention WOSCOPS-Rx AFCAPS/TexCAPS-Rx 0 2.3 2.8 3.3 3.9 4.4 4.9 5.4
1.2 0.6
R2 = 0.95 p<0.001
CAMELOT
placebo
ACTIVATE
placebo
REVERSAL
atorvastatin
A-Plus
placebo
0 -0.6
进展
消退
ASTEROID
rosuvastatin
-1.2 50 60 70 80 90 100 110 120
Mean LDL-C (mg/dL)
研究终点
主要研究终点
所评估的整段动脉中AS病变体积百分比（PAV）的变化 病情最严重的10mm节段中动脉粥样硬化病变总体积（TAV）变化
次要研究终点
采用 IVUS 评价时，所评估的整段动脉 TAV 变化 治疗前后血脂及脂蛋白水平的变化
PAV = 动脉粥样硬化斑块体积百分比, TAV = 动脉粥样硬化斑块总体积
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ASTEROID研究
目的：评价强化降脂治疗对CHD患者AS负荷的影响
设计：前瞻性、多中心、开放的、盲点研究
n=507,冠脉狭窄20-50%
药物：Rosuvastatin 40 mg/日
随访：24个月
JAMA 2006
JAMA 2006 中国胆固醇教育计划（CCEP ）系列讲座
直接看血管腔和血管壁 可以再造三维图像 优点
无创检查 可提供动脉壁、腔和斑块的二或三维图像 可以分析斑块的成分
缺点
是一项新技术，其有效性还未得到充分验证
血管壁体积=1076mm3 中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
小 结
QCA不能发现早期AS CIMT虽然可以作为各期AS进展的marker，但不能 直接看AS斑块 IVUS可以连续并细致的分析斑块体积，但几乎无法 显示斑块的成分 CMR是相对新的技术，显示了较好的前景，但缺乏 验证
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主要终点：TAV的变化
校正后 的TAV的中位数变化，mm3
0 -2 -4 -6 -8 -10 - 9.1 - 6.8
病变最严重10mm 节段
*
*
*p<0.001，与基线值相比的差异，Wilcoxon符号秩和检验 JAMA 2006
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前瞻性、开放的研究 冠状动脉造影血管狭窄<50% 分组：阿托伐他汀 n=48 (20-80mg) 常规治疗 随访：12个月 IVUS主要观察指标：斑块总体积（TAV）的变化
Circulation 2001
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n=51
治疗后AS斑块总体积的变化
12 11.8
治疗后TAV的变化幅度(%)
Glagov’s血管重构模型
Progression
Compensatory expansion maintains constant lumen Expansion overcome: lumen narrows
Normal vessel
Minimal CAD
Glagov et al, N Engl J Med, 1987.
n=249
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IVUS
REVERSAL研究
P<0.02
3
斑块体积变化，%
2.7 2
1
立普妥
0
80mg/日
-0.4
-1
普伐他汀 40mg/日
与基线比 p=0.001 中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
与基线相比 p=0.98
JAMA. 2004
他汀能否逆转AS进展
Circulation. 2004
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随机、双盲、活性药物对照研究，稳定的冠心病患者 分组：阿托伐他汀(80mg) Vs 普伐他汀(40mg)
患者人数：阿托伐他汀 n=253
普伐他汀 随访：18个月 IVUS主要观察指标：斑块总体积（TAV）的变化
Am J Cardiaol 2006
平均 LDL-C水平 (mol/L)
P：安慰剂组； Rx：治疗组 中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
近年来他汀治疗 稳定/逆转斑块的系列临床研究
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The German Atorvastatin Intravascular Ultrasound Study Investigators (GAIN)
-13.1
两组比较 p<0.0001 与基线比较 P<0.0001
Circulation. 2004
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
Circulation. 2004
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
ESTABLISH的结果提示
ACS患者早期应用阿托伐他汀治疗可以显著减少斑
块的增加、甚至缩小 这种作用与其有效地降低LDL-C有关
JAMA 2006
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
主要终点：PAV的变化
0
AS病变体积百分比的中位
数变化，%
-0.3
-0.6
-0.9
- 0.79% *
*p<0.001，与基线值相比的差异，Wilcoxon 符号秩和检验 PAV：AS病变体积百分比 JAMA 2006
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
药物逆转斑块 梦想照进现实
动脉粥样硬化的进程
泡沫 细胞 脂质 条纹 中间阶 段损伤
动脉粥样化
纤维 斑块
复合病变破裂
内皮功能不全
从十几岁开始 从30岁开始 从40岁开始
平滑肌细 胞和胶原 稳定性心绞痛 栓塞 出血
主要为脂肪积聚
无临床症状
极高危
Am J Card, 1998
Carotid Intima Media Thickness（CIMT）
采用B超直接在体测定劲动脉的厚度 血管壁的厚度和AS的严重程度及CV事件相关
AS是全身性疾病，颈动脉的AS可以预测其他血管床的
病变 CIMT是无创的，所以无法了解斑 块的形态
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Cardiac Magnetic Resonance(CMR) Imaging
Circulation 2004
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比较两组患者的血脂水平的变化
HDL-C 10 TC LDL-C TG
5.6
2.9
0
自基线变化的百分比 (%) -10 -20 -30 -34.1* -40 -50 -46.3*
*P<0.001 vs 普伐他汀
-6.8
-18.4 -25.2
JAMA 2006
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他汀治疗强度
延缓 进展
抑制
逆转
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使用非侵入性手段对相对低危 人群的斑块测定（颈动脉超声 测定IMT）
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IMT研究
临床试验
METEOR
ARBITER ASAP CAIUS KAPS
经IVUS检查
无AS病变
52%
48%
经IVUS检查 有AS病变
Eur Heart J 1996
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动脉血管重构
腔径 血管 +
+
过度代偿 （动脉瘤）
-
AS斑块
“理想的”外向型R
不全性外向型 （正性）R 斑块破裂 瘢痕形成 内向型(负性)R
ACS
Circulation 中国胆固醇教育计划（CCEP ）系列讲座
缺点
对动脉壁的检测效率很低： AS是动脉壁而不是腔的 病变
不能发现早期AS病变
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血管造影照片
IVUS
几乎没有AS病变
未显示有 AS病变
AS病变
Circulation 2001
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冠状动脉造影低估了AS病变
n=44，疑似CHD但关脉造影正常
LDL-C水平和AS进展速率的关系
REVERSAL 1.8
pravastatin
Median Change in Percent Atheroma Volume (%)
1.2 0.6
R2 = 0.95 p<0.001
CAMELOT
placebo
ACTIVATE
placebo
REVERSAL
atorvastatin
10
p>0.05
8 6 4 2 0
阿托伐他汀组 常规治疗组
2.5
Circulation. 2001
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治疗后AS斑块 超声回声指数的变化
50 高回声指数变化百分比 (%) LDL-C 155 86mg/dL
40
42% 30 20 10 10%
P< 0.05
LDL-C 166 140mg/dL
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患者对瑞舒伐他汀的耐受性
丙氨酸转氨酶* （ALT）升高 (0.2%) 未发现 CK# 有临床显著意义的升高，也无横纹肌溶解发 生
* 两次连续的随访时发现ALT>正常上限（ULN）3倍 # CK>正常上限（ULN）的10倍
JAMA 2006
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指数，这可能提高斑块的稳定性，但还需要大型的临
床研究予以证实 • 但患者动脉粥样硬化斑块的体积有轻度增加，两组比 较无统计学差异
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前瞻性、开放的研究 患者：接受了PCI的ACS患者
分组：阿托伐他汀20mg (n=24)
常规治疗 （n=24 ） 随访：6个月 IVUS主要观察指标：斑块总体积（TAV） 的变化
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IntraVascular UltraSound（IVUS）
优点
IVUS可在体精确测量斑块负荷，重复性好
缺点
有创检查
虽然IVUS被证明是验证抗AS治疗减少 斑块负荷最直接的指标，但其对未来 心血管事件的预测价值还不十分确定
旋转式探头
正常冠脉解剖
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?
Moderate CAD
Severe CAD
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50 40 30 20 10 0
病人数
<20%
21-50%
51-70%
71-90%
>90%
MI前罪犯病变的狭窄程度
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心肌梗死与狭窄程度非直接相关
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-20.0* 普伐他汀 阿托伐他汀
Data are mean percent change from baseline to 18-month follow-up. 中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
治疗后斑块总体积(TAV)的变化
10
8.7
TAV自基线的变化(%)
5
阿托伐他汀组
0
常规治疗组
-5 -10 -15
0
阿托伐他汀组 常规治疗组
高回声-纤维组织、弹力组织 低回声-变性纤维、脂质、坏死组织
Circulation. 2001
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
GAIN的结果提示
采用IVUS的方法发现： • 与常规的治疗相比，应用阿托伐他汀治疗将LDL-C降 低至100mg/dL以下，可以显著升高斑块超声的回声
A-Plus
placebo
0 -0.6 -1.2 50 60 70
进展
消退
？
80 90 100
110
120
Mean LDL-C (mg/dL)
JAMA 2006
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
LDL-C水平和AS进展速率的关系
REVERSAL 1.8
pravastatin
AS病变PAV 的变化 （％）
IntraVascular UltraSound（IVUS）
优点
IVUS可在体精确测量斑块负荷，重复性好
缺点
有创检查
虽然IVUS被证明是验证抗AS治疗减少 斑块负荷最直接的指标ຫໍສະໝຸດ Baidu但其对未来 心血管事件的预测价值还不十分确定
旋转式探头
正常冠脉解剖
中国胆固醇教育计划（CCEP）系列讲座
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