重症感染的抗菌治疗

C-意识障碍* U-尿素氮 >7 mmol/l
– 患者评分0-1分，死亡率<2%
• 可能适合家庭护理
– 患者评分为2，死亡风险达9%
• 考虑入院治疗
– 患者评分>2死亡风险更高(>19%)
• 作为重症CAP患者接受入院治疗
R-呼吸频速 ≥30/min B-血压 (SBP <90 mmHg or DBP ≤60 mm Hg) 年龄 ≥65 years
0或1
2
3
组 1：死亡率低 (1.5%)(n=324， 死亡=5)
组 2：死亡率居中 组 2：死亡率高
(9.2%)(n=184， (22%)(n=210，
死亡=17)
死亡=47)
治疗选择
*对人、地点、时间的认知障碍. Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.
家庭治疗
PaO2/ FiO2<300 9. 消化道出血、抽搐、肺外感染（ 包括败血症） 、休克及弥漫性
血管内凝
2012严重脓毒血症和感染性休克指南 →2004，2008年指南基础上修订
Crit Care Med, 2013; 41(2): 580-637
脓毒症指南病情严重程度分级
➢sepsis：感染（确诊或拟诊）存在且合并 全身感染表现
I期
• 得分
• 得分
• 得分
• 得分
+10
或 O2 饱和度 < 90%
+10
<70 • II期
71-90 91-
• III期
130
>130 • V期
+10
胸膜渗出液
+10
• IV期
+20
呼吸频率≥30 次/分
+20
收缩压≤90mmHg
+20
体温低于35度或高 于40度
+15
心率≥125次/分
+10
门诊治疗
➢severe sepsis：sepsis+继发于感染的急性 器官功能不全或组织低灌注
➢septic shock：severe sepsis+液体复苏不 能改善的持续低血压
Crit Care Med, 2013; 41(2): 580-637
Parasite
Virus
Infection
Fungus
（>20ml/kg/24h） ➢ 无糖尿病病人高血糖
（>7.7mmol/l）
2. 炎症变量
➢ WBC增多或减少（>12000/ul 或<4000/ul）
➢ WBC正常但幼稚细胞比例 >10%
➢ CRP>2倍以上 ➢ PCT>2倍以上
3. 血流动力学变量
➢ 低动脉压：SBP<90mmHg， MAP<70mmHg，或SBP下降 >40mmHg
❖乳酸升高 ❖少尿：2h液体复苏后尿量<0.5ml/kg/h ❖急性肺损伤（无肺炎）： PaO2/FiO2<250 ❖急性肺损伤（肺炎）： PaO2/FiO2<200 ➢ 肌酐>176.8umol/l ➢ TB>34.2umol/L ➢ 血小板<100000/ul ➢ INR>1.5
重症脓毒症及脓毒性休克
透析治疗 4. 动脉收缩压<90 mmHg 5. PaO2< 60 mmHg，PaO2/ FiO2<300，需行机械通气治疗医`学教
育网整理 6. X 射线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大
>50% 7. 并发脓毒性休克 8. 呼吸衰竭：动脉血气分析PaO2<60 mmHg，PaCO2>50 mmHg，
什么是重症感染？
考虑是细菌感染的：
昏迷 ，休克
多器官衰竭 低温（36C）比高热（ >39C ）病情重 粒细胞减少或缺乏比白细胞高病情重 血小板减少 CRP，PCT值 升高程度
合理评估感染患者病情，选择恰当治疗场所
(以CAP为例)
CURB-65 评分系统
符合以下任一因素:
应用CURB-65评分系统评估患者 需要接触治疗的场所
• 考虑住院治疗 • 可以选择短期
住院、医院门 诊随访
• 以重症肺炎入 院治疗，特别 是CURB-65 评 分 = 4 或5时应 考虑入住ICU
合理评估感染患者病情，选择恰当治疗场所
(以CAP为例)
PSI评分同样可根据患者病情以选择适当的治疗场所
PSI评分
PSI评分
年龄<50岁，无左侧表格所列体征
患者特征
得分
患者特征
得分
年龄
PH<7.35
+30
是
否
男性
年龄-10 BUN>30mg/dl
+20
女性 肿瘤
年龄+10 钠<130 mEq/
+20
+30
葡萄糖≥250mg/dl
+10
危险因素评估
肝脏疾病 充血性心力衰竭 脑血管疾病 肾脏疾病 精神状态改变
+20
wenku.baidu.com
红细胞压积<30%
+10 危险
+10
PaO2 <60 mmHg
5. 组织灌注变量
➢ 高乳酸血症（>1mmol/L） ➢ 毛细血管再灌注下降
Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637.
Severe sepsis
➢ 定义：sepsis导致的组织低灌注或器官功能障碍（以下 任一条由感染导致）
❖Sepsis导致的低血压：SBP<90mmHg， MAP<70mmHg，或SBP下降>40mmHg
4. 器官功能障碍变量
➢ 低氧血症PaO2/FiO2<300 ➢ 急性少尿（2h液体复苏后尿量
<0.5ml/kg/h
➢ 肌酐↑>44.2umol/l ➢ 凝血功能异常（INR>1.5或
APTT>60s
➢ 肠梗阻（无肠鸣音） ➢ 血小板减少（<100000/ul） ➢ 高胆红素血症（TB>70umol/L）
Severe Sepsis
Sepsis
shock
Bacteria
BSI
SIRS
Severe
SIRS Trauma
Burns
Adapted from SCCM ACCP Consensus Guidelines
Survivial (%)
➢severe sepsis：sepsis+继发于感染的急性 器官功能不全或组织低灌注
➢septic shock：severe sepsis+液体复苏不 能改善的持续低血压
PCT>2倍以上
Sepsis诊断依据
1. 一般变量
➢ 体温>38.3或<36 ➢ 心率>90 ➢ 气急 ➢ 精神状态改变 ➢ 显著浮肿或液体正平衡
观察24 小时
住院治疗，评 估疾病严重程 度
POLVERINO E et al. Minerva Anestesiol 2011;77:196-11
重症肺炎的诊断依据
1. 意识障碍 2. 呼吸频率≥30 次/分 3. 少尿，尿量<20 ml / h 或< 80 ml /4h 或并发急性肾功能衰竭需要