(完整版)放置宫内节育器手术知情同意书
安取环知情同意书
安、取环手术知情同意书、姓名___________性别____年龄____民族_____电话号码__________________于20_____年_____月_____日，在本院就诊，要求_____现将有关安（或取）环手术的各种问题如手术的危险性、手术中及手术后可能法伤的问题等告知如下：有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：1.手术感染；2.子宫穿孔；3.一定时间内月经紊乱；4.手术患者避孕失败；5.环移位，需取环后再放环；6.取环困难或失败；7.环嵌顿或断裂；8.环脱落；9.带环妊娠；10.其他不可预见的情况；手术前后的注意事项：1.手术前后普应按照医生的要求完善各项检查及其他手术准备；2.手术应在月经干净3-7天内进行，且此期间不能同房，检查无阴道炎或其他急性炎症；3.手术后休息3日；4.术后保持外阴清洁；5.术后两周内禁止性生活及盆浴；6.术后阴道流出血多、发热、腹痛等应及时就诊；7.术后半月内禁食辛辣、生冷食物；8.按照医生指导服药；9.术后一个月复查，半年内定时复诊；10.术后起3个月内在月经期或排便时注意有无环脱落；11.其他：我们已详细阅读了以上内容，以充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知已表示完全理解，对手术中、手术后可能发生的各种问题能够谅解。
经慎重考虑，决定愿意与医院医生合作，我们（同意或不同意）做_______术。
该格式本文系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择内容是当面确认的真实内容。
我同意使用该本文。
签名_______________法定监护人（或委托代理人）签名_________________与之关系（如非患者必需附有效证件复印件、授权文件日期20_____年_____月_____日____时_____分主治医师或获得授权的医务人员签名______________。
宫内节育器放置手术记录
镇巴县巴庙人口和计划生育服务站
上(取)宫内节育器手术记录单
受术者姓名：出生时间：住址：
手术日期：年月日
丈夫姓名：住址：联系电话：
既往史：婚育史：结婚：岁妊娠次产次现有子女：男女末次妊娠：年月日月经史：经期/周期经量：多中少末次月经年月日
妇科检查：外阴阴道宫颈
子宫位置：（前、中、后）位大小：（cm）附件：有无压痛
术前：T：C·,血压：mmHg;HCG
宫口:未扩张扩张至号:
术中检查：宫腔深度：cm子宫大小：
宫内节育器类型:金属熟料其他宫内节育器：型号：尾丝：无、有（cm）
术中特殊情况：术中用药：
术后处理：预计可存放年限：
手术医生：
取出宫内节育器日期：年月日取出原因：
取出宫内节育器情况：
手术者：年月日
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上（取）环健康教育处方：
1、休假天，一周内不做重体力劳动，两周内禁房事和盆浴，保持外阴清洁。
2、术后有出血、腹痛、白带异常、发热时，应及时随诊。
经期及大便后防脱
落，有尾丝者不用阴道棉塞。
3、随访时间：术后1个月、3个月、6个月、1年随访，以后每年定期随访。
4、预计可存放年。
咨询电话：6811623咨询者：日期：
镇巴县计生技术服务机构
避孕节育手术术前知情同意书
编号。
宫内节育器堪顿手术知情同意书
宫内节育器堪顿手术知情同意书病人姓名: 性别: 年龄: 岁住址：术前诊断：1、宫内节育器堪顿拟行手术：无痛取环，必要时全麻气管插管宫腔镜下探查术在麻醉和手术过程中可能发生下列危险性及手术后并发症：医生告知我宫腔镜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：术中、术后并发症：根据您的病情，您需要进行上述手术治疗(以下简称手术)。
该手术是一有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，手术医生将严格按照作规范进行手术，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此，医生不能向您承手术的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症严重者甚至会导致死亡、现告知如下，包括但不限于:1.麻醉并发症(另由麻醉师详细告知)2.手术可能引起宫颈裂伤，需进行修补3.手术中可能引起子宫穿孔等需开腹或腹腔镜手术修补4.术后可能发生子宫内膜、盆腔感染而出现发热、腹痛、阴道流血等5.术中可能发生心-脑综合征，出现头晕、胸闷、出汗、呕吐、心率减慢等，6.用液体做膨宫介质时，可能引起体液超负荷综合征而出现电解质紊乱、肺水肿、脑水肿、心衰甚至死亡:7.宫内节育器已穿出宫腔进入肌层或盆腔内其他脏器，如膀胱、肠管，则须行开腹或腹腔镜手术，做子宫切开取环或子宫切除术、膀胱修补及肠修补等8.粘膜下肌瘤切除由于保留了子宫，以后其他部位有肌瘤发生的可能9.术后宫腔粘连可能10.宫内节育器断裂、变形或放置过久，可能无法在宫腔镜下完整取出11.静脉空气栓塞，出现心肺衰竭、心脏骤停而死亡12.术中可能损伤子宫内膜血管，引起出血13.术中还可能出现一些难以预料的情况，这时可能要扩大手术范围，或者上述未提及的手术操作等14、可能发生目前医学科学不能解释和解决的意外其他需要说明的特殊情况：已详细告知患者及家属目前病情及手术方案，患者及家属要求行无痛取环，必要时全麻气管插管宫腔镜下探查术，表示明白病情，已详细了解术前、术中、术后及选择存行无痛取环，必要时全麻气管插管宫腔镜下探查术存在的风险，愿意承担后果。
宫内节育器取出术知情同意书范文
宫内节育器取出术知情同意书范文第一篇：宫内节育器取出术知情同意书范文黑龙江省边防总队医院宫内节育器取出术知情同意书宫内节育器取出术可能出现的情况：1、取器困难、发生节育器断裂、嵌顿残留、必要时住院手术。
2、取器术中、术后出血可能有少量出血、轻度小腹不适。
3、极少数人发生其它手术并发症。
医生建议超导无痛手术最大限度避免发生以上情况，您在了解上述情况后，如同意手术请签字。
受术者（或家属）签字：家属与受术者关系：医生：年月日第二篇：宫内节育器取出术宫内节育器取出术【适应证】1.放臵节育器的期限已到，须取出重新放臵者。
2.计划再生育者。
3.放臵节育器后因副作用或并发症，经治疗无效者。
4.经B超或X线检查节育器移位或变形，须取出重新放臵者。
5.带器妊娠，作人工流产时同时取出。
6.绝经6个月～1年。
【禁忌证】1.急性生殖器炎症，需用抗生素控制感染后再取。
2.急性严重的阴道炎、宫颈炎，应先控制感染，然后取出，有尾丝者不受限制。
【准备】1.取出时间以月经来潮第1天或月经后3～7d为宜，因子宫出血、剧烈腹痛随时可取。
2.金属节育器不带尾丝者，术前应作X线或B超检查，以了解节育器是否存在及位臵，避免盲目操作。
3.测体温超过37.5℃，应查明原因，酌情是否取出。
4.排空膀胱。
5.妇科检查了解子宫位臵，注意宫口是否有节育器尾丝。
必要时查阴道分泌物滴虫、真菌，如有急性炎症应先进行治疗。
【方法】1.麻醉与体位不需麻醉。
取膀胱截石位。
2.手术步骤(1)按常规消毒外阴道，铺无菌巾。
(2)阴道检查复查子宫大小、位臵、倾屈度及附件有无异常。
(3)取出节育器：扩开阴道，消毒，见有尾丝者用长血管钳夹住尾丝轻轻向外牵引，一般取出无困难。
无尾丝的节育环取出，钳夹宫颈前唇，用探针探测宫腔深度、方向及节育器的位臵，用取环钩的钩尖朝前(图1)，后倾、后屈位则将钩尖朝后(图2)，钩住节育环的下缘(图3)轻轻牵出。
取下宫颈钳，拭净宫颈及阴道，取出阴道窥器。
放环、取环手术知情同意书
西宁专康门诊部之阳早格格创做
搁环、与环脚术知情共意书籍
姓名：年龄：婚姻情景：已已住址：
术前诊疗：电话：
脚术称呼：（）搁置宫内节育环（）与出宫内节育环尊敬的患者：
您交受的脚术是以计划死育为脚段的，普遍情况下是仄安的，但是具备一定的仄安性，现将术中及术后的危害告知与您，所列危害爆收率虽然很矮，但是也有不料爆收，且与个体果素有闭，主管医师除心头背您佳证明中，共时要与您签订知情共意书籍，请您与家属宽肃阅读下文，慎沉思量是可交受该脚术.
1、麻醒办法及并收症（另附麻醒知情共意书籍）；
2、术中益伤、子宫脱孔；
3、术中、术后少量出血；
4、术中环与出艰易或者无法与出（环嵌进子宫肌肉内或者近离子宫正在背腔内）；
5、大概采与其余要领与环（如宫腔镜、背腔镜等）；
6、术后继收宫腔熏染；
7、术后节育环断裂、变形、脱降；
8、术后宫颈粘连、宫腔粘连、继收没有孕；
9、术后戴环有身；
10、术后继收月经混治；
11、搁环术后月经量删加、腰痛、头晕、心悸（搁环概括征）；
12、脚术大概诱收患者本有的脑、心、血管及其余系统徐病的收火或者加沉而出现不料；
13、其余大概爆收的无法预料的不料并收症；
正在举止上述脚术时，咱们会庄重按照有闭技能支配典型战诊疗惯例，干佳充分的准备处事，以防范战缩小以上没有良反应的爆收.如爆收以上情况，咱们会主动采与相映的步伐举止救治.
患圆意睹：尔圆已宽肃听与了医师对于患者病情及治疗的介绍，并仔细阅读了以上告知实质，实足明白医师的阐明及知情共意书籍的条款（共项）实质，经慎沉思量，尔（）交受该脚术治疗，并启诺负担相映的危害战费用.
患者签名：签名时间：年月日
道话医师：脚术医师：科主任：
签名时间：年月日。
上取环知情同意书合并版
XX市XX区XX医院宫内节育器放置手术知情同意书经介绍，我已经知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入而达到避孕目的。
通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响。
了解了宫内节育器的主要种类及特点。
放置宫内节育器后阴道可能有少量血性分泌物或伴有小腹胀痛或腰酸等；放置后可能出现：月经改变（经量增多、经期延长或者不规则出血）、白带增多；少数人还可能出现宫内节育器位置异常、脱落、带器妊娠等；极少数人可能出现手术并发症，因此，放置宫内节育器后需要按时接受随访服务。
宫内节育器取出手术知情同意书由于一下原因（请在相应的原因上打“√”），我自愿要求取出宫内节育器。
□带器妊娠□使用年限已满□出血/月经异常□绝经半年以上□腰酸、腹痛、白带增多□计划妊娠□宫内节育器位置异常□希望更换其他避孕措施□其他：同时，通过咨询我了解到：取环时间一月经干净后7天内为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。
更年期的妇女（围绝经期）应在绝经后半年至一年内取环。
取环是可能有一定困难，取环后阴道可能有少量出血，少数人可出现手术并发症。
并发症有①术中损伤、子宫穿孔②术中、术后少量出血③术中取环困难、节育器断裂或无法取出（环嵌入子宫肌肉内或者远离子宫在腹腔内）④可能采取其他方法取环（如宫腔镜、腹腔镜等）⑤术后继发宫腔感染⑥术后节育环断裂、变形、脱落⑦术后宫颈粘连、宫腔粘连、继发不孕⑧术后带环怀孕⑨术后继发月经紊乱⑩上环后月经量增多、腰痛、头痛、心悸（放环综合征）⑪手术可能诱发患者原有的脑、心、血管及其他系统疾病的发作或加重而出现意外⑫其他可能发生的无法预料的情况。
结合本人情况，同意1、进行放置宫内节育器手术2、宫内节育器取出手术。
手术者（或家属）签名：医师签名：日期：年月日日期：年月日。
放置(取出)宫内节育器知情同意书
放（取）宫内节育器手术记录放、取时间经后、流引产后、产后______天或绝经后_____月取出情况类型____________________顺利、不顺利；完整、有断裂但完整、不完整；出血量_______ml 腹痛：有、无术后处理________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________放置情况子宫位置______位宫腔深度______cm宫颈未扩张、扩张自____号至____号IUD类型_________型______号生产企业________________________________批号无尾丝、有尾丝______cm顺利、不顺利出血量_______ml 腹痛：有、无术后处理________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________手术者___________ 日期：______年_____月_____日编号：___________计划生育生殖健康家庭保健服务中心放置（取出）宫内节育器知情同意书一、取出宫内节育器：我由于以下原因原因（请在相应原因上打“√”）自愿取出宫内节育器：1、带器妊娠；2、出血/月经异常；3、腰酸、腹痛、白带增多；4、宫内节育器位置异常；5、已到使用期；6、绝经半年以上；7、计划妊娠；8、希望更换避孕措施；9、其他_____同时，我也有机会向医生咨询、了解到：取器时间以月经干净后3～7天为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出。
上环知情同意书
成都和平医院
上环知情同意书
姓名年龄住址，末次月经
临床诊断：
我自愿在你院行上环术，医生已告知了术中术后可能发生的各种问题：
1.术中术后出血，需输液、输血或住院治疗；
2.子宫穿孔；
3.上环失败；
4.生殖系统感染；
5.术后可能出现环移位、带环受孕；
6.上环术后可能出现上环不适应，阴道流血多，腰酸等现象，随时
取环；
7.其它：不可预知的并发症。
以上情况已充分了解，我对此表示充分理解，依据病情需要我自愿配合医生完成上环术。
受术者（家属）签字：
告知医生签字：
年月日
成都和平医院
宫颈赘生物摘除术+宫颈环形电切术手术知情同意书患者姓名性别年龄于年月日
在你院就诊，诊断为 1.宫颈赘生物性质待查：粘膜下肌瘤？2.宫颈环切术后，经医生研究决定需做手术治疗，并向我们说明了有关手术的各种问题，如：手术的需要性，危险性，术中、术后可能发生的问题等。
我们考虑以后，表示愿意手术与医生合作。
对术中、术后可能发生的问题能够谅解，同意接受手术治疗。
1.术中出血多，需输液、输血。
2.术后感染，复发。
3.术后病检回报为恶性，需放疗、化疗或再次手术治疗。
4.术后宫颈管狭窄、粘连，闭经、月经不调。
5.术后肉芽组织增生或愈合不良，需二次修复治疗。
6.若术中经阴道无法切除，有需开腹手术可能。
受术者（家属）签字：
告知医生签字：
年月日。
宫内节育放置病历
宫内节育放置病历编号:宫内节育器放置手术知情同意书经介绍，我已知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入而达到避孕目的。
通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效，安全、简便、可逆对哺乳无影响：了解了宫内节育器的主要种类及特点。
放置宫内节育器后可能出现：月经改变（经量增多、经期延长或不规则出血）或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等；少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠（宫内妊娠或宫外孕可能）等；极少数人可能出现手术并发症。
因此，放置宫内节育器后需按时接受随访服务。
我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序维护我的权利。
结合本人情况，同意施行放置宫内节育器手术。
其特点是：1．2．3．受术者（或家属）签名：_________（家属关系）医生签名:_______ 日期______年___月______日日期______年___月______日高危标记：是、否宫内节育器放置/取出手术记录表姓名年龄岁职业就诊日期年月日家庭住址：电话邮政编码：主诉：月经史：经期/周期/ 天经量：多中少痛经：无轻重末次月经：年月日婚育史：未婚已婚孕次/产次 / 阴道分娩剖宫产现有子女男女末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：是、否（个月）避孕史：末次避孕方法：避孕失败原因：既往病史：药敏史：体格检查：体温℃脉搏次/分血压 / mmHg心肺肝脾其他妇科检查：外阴阴道宫颈子宫位置大小软硬度活动度附件其他辅助检查：血常规白带常规：清洁度滴虫念珠菌妊娠试验其它B超诊断：处理：医生签名：年月日放置/取出日期：年月日，取器原因：放置/取出时期：月经净后天，本次经期第天阴道分娩时、剖腹产时、产后天（恶露净未净）、人流吸宫术后即时、钳刮后即时、中引清宫术后即时、哺乳闭经：否、是（个月）、其它：手术情况：子宫位宫腔深度： cm宫颈扩张：未扩从号扩张至号手术：顺利困难（详述）：出血：有无：少量、大于100 ml 腹痛：无有（轻、中、重）宫内节育器种类：大小号尾丝：无有（ cm）襻状尾丝取出宫内节育器形态：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其他）术中用药及特殊情况：宫内节育器生产企业：预计可存放年限：术后处理：1.给药：2.告知术后注意事项(是否), 预约随访日期：年月日手术医生签字：年月日宫内节育器放置/取出手术后随防记录姓名：年龄：岁住址：联系电话：手术日期：年月日施术单位：放置/取出宫内节育器种类：手术医师：随防记录表注：1、“IUD情况”栏下，请在相应空格内填“√”2、凡因症和非因症取器者，停用原因请加说明。
上取环知情同意书及注意事项
上取环知情同意书及注意事项
龙南城郊医疗
上取环知情同意书及注意事项 1.育龄妇女自愿要求放置(或取出)宫内节育器而无禁忌症者。
2.上环、取环应选择月经干净后3—7天为最佳。
3.上环、取环前必须做常规检查如:B超、妇检、白带常规。
4.妇科生殖器有炎症者，如阴道炎、宫颈炎、盆腔炎、性传播疾病等，未经治疗及未愈者，禁止上环或者取环。
术后需休息三天，一周内不做过重的体力劳动，两周内禁盆浴和性生活，5.
三个月内在解大便时或月经期，均应注意节育器有无脱落，并在一年内定期随访，看看是否脱落，注意保持外阴清洁。
6.在短期内出现环不符现象，如小腹不适，少量阴道出血，白带异常及月经不调，如出血量多，腹部剧烈疼痛，发烧应及时就诊。
7.更年期月经紊乱，闭经半年以上者应及时取环。
8.如环上久，易出现环嵌顿、粘连、断裂等现象，取环困难者应在可视超声监视中进行。
9.术后必须抗炎，对症治疗及随访，避免上、下环的后遗症及并发症发生。
签字:患者家属
年月日。
取环放环手术知情同意书
取环/放环手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、拟行手术名称、替代医疗方案、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等。
帮助您了解相关知识，做出选择。
患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：【术前诊断】【建议拟行手术名称】【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.保守治疗：无手术风险，但有病情持续甚至进展可能2.取环/放环：有操作风险，但效果明显【患者自身存在的高危因素】【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】□1、麻醉意外：诱发心、脑、肾等重要器官疾病如：心跳、呼吸骤停，严重时可危及生命。
□2、任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
□3、术中及术后出血多，可能需要输血治疗，导致费用增加。
严重出血可危及患者生命。
□4、宫颈裂伤、子宫穿孔脏器损伤手术治疗，严重者甚至切除子宫。
□5、术后出现感染，子宫内膜炎、宫腔粘连、盆腔炎、菌血症、败血症而危及生命；宫腔粘连可致经量减少，月经不调，闭经，继发不孕等不良后果。
□6、术中可能因子宫畸形、子宫过度前倾后屈、宫腔重度粘连等而操作失败。
□7、类人流综合征：面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐；过敏。
□8、若为放环：1）节育器放置失败；2）腰酸、腹痛；3）宫内节育器脱落；4）带器妊娠（宫内、宫外妊娠）；5）节育器嵌顿、异味、移位；6）月经改变。
□9、若为取环：节育器取出失败，断裂、残留；必要时需住院手术、甚至需宫腔镜、腹腔镜取出或开腹术；□10、若患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，手术风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
□11、其他不可预料的风险【其他】：我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备，及手术过程中的监测。
放环、取环手术知情同意书
常德华山医院
放环、取环手术知情同意书
姓名：年龄：婚姻状况：□未□已住址：
术前诊断：电话：
手术名称：（）放置宫内节育环（）取出宫内节育环
尊敬的患者：
您接受的手术是以计划生育为目的的，一般情况下是安全的，但具有一定的安全性，现将术中及术后的风险告知与您，所列风险发生率虽然很低，但也有意外发生，且与个体因素有关，主管医师除口头向您好说明外，同时要与您签订知情同意书，请您与家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。
1、麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）；
2、术中损伤、子宫穿孔；
3、术中、术后少量出血；
4、术中环取出困难或无法取出（环嵌入子宫肌肉内或远离子宫在腹腔内）；
5、可能采取其他方法取环（如宫腔镜、腹腔镜等）；
6、术后继发宫腔感染；
7、术后节育环断裂、变形、脱落；
8、术后宫颈粘连、宫腔粘连、继发不孕；
9、术后带环怀孕；
10、术后继发月经紊乱；
11、放环术后月经量增多、腰痛、头晕、心悸（放环综合征）；
12、手术可能诱发患者原有的脑、心、血管及其他系统疾病的发作或加重而出现意外;
13、其他可能发生的无法预料的意外并发症；
在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良反应的发生。
如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治。
患方意见：我方已认真听取了医师对患者病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的条款（共项）内容，经慎重考虑，我（）接受该手术治疗，并愿意承担相应的风险和费用。
患者签字：签字时间：年月日
谈话医师：手术医师：科主任：
签字时间：年月日。
上环手术协议书范本
上环手术协议书范本甲方（医疗机构）：_____________________乙方（患者或患者监护人）：__________________________鉴于乙方自愿选择在甲方医疗机构进行上环手术，甲乙双方本着平等、自愿的原则，就手术相关事宜达成如下协议：第一条手术信息1. 手术名称：上环手术（宫内节育器植入术）。
2. 手术目的：避孕。
3. 手术时间：____________________。
4. 手术地点：____________________。
第二条手术风险及告知1. 甲方应向乙方充分告知手术可能存在的风险、并发症及预期效果。
2. 手术可能存在的风险包括但不限于：感染、出血、宫内节育器移位或嵌顿等。
3. 乙方已充分理解并接受上述风险，并同意进行手术。
第三条手术费用1. 手术费用包括手术费、材料费、检查费等，具体金额为：____________________。
2. 乙方应在手术前一次性支付上述费用。
第四条术后注意事项1. 甲方应向乙方提供术后护理指导，包括休息、饮食、性生活等注意事项。
2. 乙方应严格遵守医嘱，如有异常情况应及时联系甲方。
第五条保密条款1. 甲方应对乙方的个人信息及医疗资料予以保密，未经乙方同意不得泄露给第三方。
第六条违约责任1. 如甲方未能按照约定提供手术服务，应承担相应的违约责任。
2. 如乙方未按约定支付手术费用或未遵守医嘱导致不良后果，甲方不承担责任。
第七条争议解决甲乙双方因本协议发生的任何争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
第八条其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议自双方签字或盖章之日起生效。
甲方（医疗机构）代表签字：_____________________乙方（患者或患者监护人）签字：_____________________签订日期：____年____月____日（注：本协议书范本仅供参考，具体内容应根据实际情况调整，且须在专业医生指导下使用。
宫内节育器放置,取出术负压吸宫及钳刮术知情同意书
菱湖优嘉综合门诊部宫内节育器放置，取出术负压吸宫及钳刮术知情同意书姓名：______________ 床号：______________我__________请求__________医师为我施行__________________手术。
我们接受__________________________医师术前最后一次解释。
以下情况已向我们解释，我们表示理解：术前诊断：__________________________________________。
手术目的：__________________________________________。
手术风险：__________________________________________。
1、放置宫内节育器的风险：术时出血、子宫穿孔：心脑综合反应：术后感染：铜过敏：宫内节育器移位、断裂、变形、脱落、继发妊娠：宫内节育器尾丝消失：月经异常：疼痛等：2、取出宫内节育器的风险：术时出血、子宫穿孔：心脑综合反应：术后感染：取IUD失败，IUD部分残留等。
3、负压吸宫术及钳刮术风险：术中并发症：术时子宫出血：子宫穿孔：人工流产综合症：宫颈裂伤：漏吸及空吸：羊水栓塞。
术后近期并发症：慢性生殖器炎症：月经异常：继发不孕：子宫内膜移位症：RH同种免疫问题：再次妊娠结局的影响：再次妊娠的分娩并发症。
4、本手术尚有的手术风险：__________________________________________ ____________________________________________________________________。
5、除了上术手术风险外，尚可发生意想不到的手术风险。
术前承诺：术中可能遇到意外或术前未能预测的情况而需要扩大手术范围或更改手术方案（以上未提及的手术），对此我们表示理解和接受。
我们请求______医师根据术中观察和判断施行上面未提及的手术，必要时，可与家属________（作为患者术中的全权代表）联系。
计划生育科知情同意书电子病历全套模板
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1、放置宫内节育器手术知情同意书
2、宫腔镜手术知情同意书
3、取出宫内节育器手术知情同意书
4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书
5、药物流产知情同意书
6、中期妊娠引产手术知情同意书
备注：红色字体部分需要自行修改，模板其余内容根据自己医院或单位具体情况酌情修改，该模板仅让各位在临床工作中能高效完成工作，不承担任何责任，谢谢大家。
1、放置宫内节育器手术知情同意书
2、宫腔镜手术知情同意书
3、取出宫内节育器手术知情同意书
4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书
5、药物流产知情同意书
6、中期妊娠引产手术知情同意书。
4.宫内节育器放置(取出)手术
宫内节育器放置手术知情同意书经介绍，我已知道宫内节育器（IUD）的避孕原理是通过干扰受精和受精卵的植入而达到避孕目的。
通过咨询，我了解到宫内节育器的主要优点是：长效、安全、简便、可逆；对哺乳无影响；我了解了宫内节育器的主要种类及特点。
放置宫内节育器后可能出现：月经改变（经量增多、经期延长或不规则出血）或伴有小腹胀痛或腰酸、白带增多等；少数人还可能出现宫内节育器移位、脱落、带器妊娠等；极少数人可能出现手术并发症。
因此，放置宫内节育器后需按时接受随访服务。
我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全；我和我的家属予以理解并会积极配合治疗，事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。
结合本人情况，同意施行宫内节育放置器手术。
受术者（或家属）签名：（家属关系）医生签名：日期：年月日日期：年月日宫内节育器取出手术知情同意书由于以下原因（请在相应原因前○内“√”）我自愿要求取出宫内节育器。
〇带器妊娠〇使用年限已满〇出血/月经异常〇绝经半年以上〇腰酸、腹痛、白带增多〇计划妊娠〇宫内节育器位置异常〇希望更换其他避孕措施〇其他同时，通过咨询我了解到：取器时间以月经干净后3~7天内（此期间不同房）为宜，特殊情况（出血过多等）可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法更年期（围绝经期）的妇女应在绝经后半年至一年内取器。
取器时可能有一定困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术；取器后阴道可能有少量出血；少数人可能出现手术并发症。
我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务，最大限度地保证我的安全；我和我的家属予以理解并会积极配合治疗，事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。
结合本人情况，同意施行宫内节育器取出手术。
受术者（或家属）签名：（家属关系）医生签名：日期：年月日日期：年月日高危标记：是、否宫内节育器放置/取出手术记录表姓名：年龄：岁职业：初诊日期：年月日家庭住址：电话：主诉：月经史：／天经量：多／中／少痛经：无／轻／重末次月经：年月日婚育史：未／已婚孕/产： / 次阴道分娩：次剖宫产：次现有子女：男女末次妊娠终止日期：年月日末次妊娠结局：哺乳：否／是（个月）避孕史：末次避孕方法：既往病史：过敏史：体格检查：体温：℃脉博：次/分血压： / mmHg 心：肺：肝：脾：其他：妇科检查：外阴：阴道：宫颈：子宫位置：大小：质地：活动度：双附件：其他：辅助检查：血常规：白带常规：清洁度滴虫念珠菌妊娠试验：其他：B 超：诊断：处理：医生签名：年月日放置/取出日期：年月日时分放置/取出时期：月经净后天，本次经期第天，阴道分娩时／剖宫产时／人流吸宫术后即时／钳刮术后即时／引产清宫术后即时／产后：天(恶露：净/未净) ／哺乳闭经：否／是（个月），其他：术中情况：子宫：位，宫腔深度： cm，宫颈扩张：未扩／从号扩至号手术：顺利／困难（详述）出血：无／有（少／多 ml）腹痛：无／有（轻／中／重）宫内节育器种类：大小：号尾丝：无／有（留丝: cm）襻状尾丝术中用药及特殊情况：宫内节育器生产企业：预计可放置年限：术后处理：1．告知术后注意事项并给健康处方（是／否）预约随访日期：年月日 2. 给药及其他：手术医生签名：日期：年月宫内节育器放置/取出手术后随访记录姓名：年龄：岁住址：联系电话：手术日期：年月日施术单位：放置宫内节育器种类：手术医生：随访记录表注：1.“IUD情况”栏下，请在相应空格内填“√”。
放置宫内节育器手术风险知情同意书
放置宫内节育器手术风险知情同意书
患者年龄联系方式
放置宫内节育器手术，术中、术后可能存在以下风险:
1.术中可能发生子宫穿孔、出血、感染
2.术中术后可能出现下腹部疼痛，腰背酸痛、月经异常
3.放置节育器后可能出现节育器下移、异位断裂、变形、节育环嵌顿、自然脱落、带器妊娠
4.心脑综合反应
5.远期可并发异位妊娠、盆腔炎
6.若有宫腔粘连，子宫位置异常，无法进入宫腔，无法放置环
7.其他不可预料情况
患者应提供真实有效的病史材料，医务人员将按照医疗技术规范进行操作。
经医生告知，我们已经充分了解以上手术风险，对其中的疑问，已得到经治医师的解答，同意接受手术。
医生方已履行了告知义务，患者享有充分知情和选择的权利，签字生效。
选择手术方式:
受术者签字:日期:
同意进行手术相关人员签名:(配偶/法定监护人委托代理人/其他直系亲属)有效证件号码:
医师签字:日期:。
放置宫内节育器手术知情同意书
_______________________________________________________________________________
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名__________________________签名日期_________年_________月_________日
____5．我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
_
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
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我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
10）带器妊娠（宫内、宫外）；
11）节育器嵌顿、异位、移位；
12）其他不可预料的情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有 吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管 意外，甚至死亡。
5•我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。
1•任何麻醉都存在风险。
2•任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休 克，甚至危及生命。
3•此手术可能发生的风险和医生的对策：
1）术中出血；
2）子宫损伤及其他脏器损伤；
3）宫内节育器放置失败；
4）心脑综合征；
5）过敏；
6）感染；
7）月经改变；
8）腰酸、腹痛；
9）宫内节育器脱落；
特殊风险或主ห้องสมุดไป่ตู้高危因素
根据患者的病情，患者可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
放置宫内节育器手术知情同意书
患者姓名I性别［年龄病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我需进行放置宫内节育器手术。
手术潜在风险和对策：
医生已告知我及家属如下放置宫内节育器手术可能发生的一些风险，有些不常见的 风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可 与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。