入院记录书写格式及要求

入院记录书写格式及要求
入院记录由具有执业医师资格的医师在患者入院后24小时内完成。
一、书写内容：包括患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史、体格检查（专科情况）、辅助检查、入院诊断和书写病历医师签字。
二、书写要求
1．一般项目：共13项，分7行书写；姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期（年、月、日、时）、病史陈述者、发病节气等。不允许有空项、漏项及误填。
2．主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
3．现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
4．既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。
5．个人史，婚育史，女性患者的月经史，家族史。
6．体格检查应按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况（包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等），皮肤黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、胆、脾、肾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
7．专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况。
8．辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应写明该机构名称。
9．入院诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所做出的诊断。如入院诊断为多项时，应主次分明。
10．书写入院记录的医师签名。
三、入院记录格式及书写要求
入 院 记 录
姓名： 出生地：
性别： 常住地址：
年龄： 单位：
民族： 入院时间： 年 月 日 时
婚况： 病史采集时间： 年 月 日 时
职业： 病史陈述者：

主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出，高度概括，
简明扼要。主诉应用症状或体征名词叙述，避免使用疾病名称，少数无症状及
体征的患者，可以用检查的阳性发现作为“主诉”。
现病史：围绕主

诉系统记录患者从发病到就诊前本次疾病的发生、演变、
就诊经过以及目前情况。具有鉴别意义的阴性症状亦应记录。记录的内容要求
准确具体，避免流水账式的记录。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其
他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。内容包括：
(1)发病情况。发病的时间地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。
(2)主要症状、特点及演变情况。要准确具体地描述每一个症状的发生、发
展及其变化。注意记录症状减轻或加重的影响因素。
(3)伴随症状。描述伴随症状的有关情况。
(4)入院前的诊治情况。如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有
关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法(药物治疗应记录药物名称、用量、
用法等)及其使用时间、效果。诊断名称应加引号。
(5)目前情况。结合中医“十问”，记录目前情况。
既往史：系统、全面地记录患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史、外伤史、输血史等。
过敏史：记录致敏药物、食物等名称及其表现。
个人史：
（1）患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区。
（2）居住环境和条件。
（3）生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。
（4）过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病
接触史等。
（5）其他重要个人史。
婚育史：记录结婚年龄，配偶的健康状况，如已死亡应述明死亡原因及时
间。女性患者要记录经带胎产情况。
月经史记录格式为：
每次行经天数
月经初潮年龄----------------------末次月经时间（或闭经年龄）
经期间隔天数
家族史：记录父母、兄弟、姐妹、子女的健康状况与患病情况。如有死亡
应述明死亡原因及时间。家族中有无类似患者，注意高血压、精神病、遗传性
疾病。
体格检查（详细内容见附件）
一般情况：体温(T)： ℃，脉搏(P)： 次/分，呼吸(R)： 次/分，血压(BP) / mmHg，身高（H） ： cm，体重（W）： kg。
一般状况：神志、步态、体位、望态、声音、气味、舌象。
皮肤、黏膜及淋巴结：皮肤、黏膜、淋巴结。
头面部：头颅、眼、耳、鼻、口腔。
颈项：形态、气管、甲状腺、颈部动静脉。
胸部：胸廓、乳房、肺脏、心脏、血管。
腹部：肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱。
二阴及排泄物：是否有具体内容？
脊柱四肢：脊柱、四肢、指(趾)甲。
神经系统：感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射。
专科检查：按各专科特点进行书写（详细内容见附件）。
辅助检查

：指采集病史时已获得的本院及外院的重要检查结果。记录时应
写明检查日期，如系在其他医疗机构所做的检查，应写明该机构名称。如果
尚未进行任何检查，则写目前尚无检查资料。
入院诊断：是指经治医师根据患者入院时的情况，综合分析所做出的诊断。
如入院诊断为多项时，应主病在前，并发病在后；本科病在前，他科病在后。
初步诊断一般只列本次住院需要诊治的疾病，本次不诊治的疾病可列入病例特
点和既往史中。初步诊断：包括主要疾病和其他疾病。
住院医师：
主治医师：
如有更正诊断、补充诊断时，应书写在原诊断的左下方，并签上姓名和日期
首次病程记录
2005年11月25日9：00AM
患者马慧生，男，65岁，主因“神志不清3个半小时”于2005年11月25
日9：00由急诊科以“中风、急性脑血管疾病”收入院。
一、病例特点与诊断依据
1．老年男性，急性起病。
2．主要临床表现：于进食早餐时，突然摔倒在地，呼之不应，呕吐，非喷射样，
呕吐物为胃内容物，呼吸急促，时有躁动，右侧肢体瘫痪。
3．既往20年高血压病史，最高达210/100mmHg，规律服用科素亚治疗，血压
控制稳定。冠状动脉粥样硬化性心脏病病史15年余，心房颤动病史5年，偶发
心绞痛，服用鲁南欣康、心血宁等，病情稳定，心率在60～80次/分钟之间。否
认糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病病史。
4．体格检查：血压170/80mmHg，呼吸急促，鼾声，两肺未闻及干湿性啰音，
心音强弱不一，心率126次/分钟，心律绝对不齐，无杂音，肝脾未触及，双下
肢不肿。
神经系统：浅昏迷，双瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝，左侧肢
体疼痛刺激有屈曲逃避反应，右上肢肌力Ⅰ级，右下肢肌力Ⅱ级，肌张力略高，
双Babinski’s(+)，脑膜刺激征（-）。
舌质暗红，苔白腻略干，脉滑数，促。
5．辅助检查：CT：急诊报告脑实质内未见明显异常；
EKG：快速房颤。
动脉血气分析：pH7.31 PCO256mmHg，余正常。


二、鉴别诊断
患者老年男性，急性发病，进展快，进食发病；主要表现为突然摔倒，呈浅
昏迷，呕吐，呼吸急促，鼾声，查体血压170/80mmHg，右侧肢体瘫痪，病理征
阳性，CT报告脑内未见明显异常，动脉血气分析pH7.31，PCO256mmHg，有高血
压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房颤动等病史。结合上述特点，考
虑为急性脑梗死诊断明确，下一步需明确病因诊断。
1．急性脑栓塞：①病史：有心房颤动病史，发病时表现为快速房颤，有栓子来
源，支持脑栓塞的诊断；②临床表现和体征：定位

大脑中动脉主干急性闭塞，
查体未发现明显脑干神经核相关神经损伤的证据，可除外急性脑干梗死的诊断；
③头颅CT未见明显病灶，可排出急性脑出血。因此，患者具有脑栓塞诊断
的依据，但需要进一步观察防止出现梗死后灶性出血的诊断，可查弥散加权核
磁共振（DWI）以进一步明确诊断。
2．脑血栓形成：①患者发病急，进展快，进食发病的特点与安静休息时发病、
症状逐渐加重不同，不支持脑血栓形成的诊断；②发病时呕吐、昏迷的特点
也不支持本病的诊断。
3．腔隙性脑梗死：病情较轻，不会出现昏迷、偏瘫等严重临床表现，多表现为
纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性偏瘫、构音障碍-手笨拙综合征等，
故可排除本病的可能。
4．脑出血：进食时发病，发病急，进展快，发病时血压偏高，呕吐，有
脑出血发病特点，但头颅急诊CT诊断，可明确排除脑出血的诊断，但心源性脑
栓塞易出现梗死后出血，临床上要积极观察，明确诊断。
5．蛛网膜下腔出血：①年龄为老年男性，不支持本病的诊断，蛛网膜下腔出
血发病年龄多较轻；②急性发病，进展快，血压增高，呕吐等特点支持蛛网
膜下腔的诊断，但呕吐没有喷射性的特点，只有部分患者血压增高；③头颅
CT明确可以排除本病。
6．其他原因导致昏迷的相关疾病：无糖尿病病史，且发病时血糖正常，有偏瘫
，可以排除糖尿病相关的高渗性昏迷、低血糖昏迷的诊断。无慢性阻塞性肺病
病史，虽然动脉血气分析为酸中毒，CO2潴留，结合其他临床特点，可以排除
肺性脑病的诊断，动脉血气异常的原因可以用呼吸道梗阻导致的通气障碍来解
释。
总之，本病急性脑梗死诊断明确，定位大脑中动脉主干，定性为急性闭塞，
病因为心源性脑栓塞，但需要进一步明确，可尽快行弥散加权核磁共振（DWI）
及相关超声心动图、肝肾功能、胸片等，以进一步明确诊断，为治疗提供依据。
三、入院诊断 ：
1.浅昏迷伴右侧肢体瘫痪
脑栓塞
左大脑中动脉
2.高血压病2级，极高危险组
3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
心律失常
快速型心房颤动
五、诊疗计划
1．完善入院常规检查。
2．复查头颅弥散加权核磁共振（DWI），进一步明确诊断。
3．监护生命体征，心律（率）、呼吸、血压、脑功能等。
4．畅通呼吸道，必要时用口咽管，加强排痰，预防肺部感染，面罩吸氧。
5．留置胃管，给予中药及营养食品。
6．采用中西医结合治疗，西药重点在于支

持，调节水电解质，液体治疗；根据
血压及颅内压的情况给予必要的脱水降颅压。中医辨证治疗，据其为腑实内结，


值班医师：XXX*