疼痛评估与三阶梯治疗

• 护士因素：
在很多医院，对疼痛的评估没有成为护理工作常规 ，只在患者 提出疼痛或要求镇痛时才被动地予以处理。缺乏准确测量疼痛 的工具导致患者主诉和护士评估不一致占77％，护士过低评估 病人的疼痛占54％，护士过高评估疼痛仅占13％。
疼痛治疗的基本原则
口服首选
注意具体细节关注
WHO 三阶梯镇痛原则
疼痛评估
首都医科大学宣武医院疼痛科 王海玲
主要内容
1
2
疼痛的认识
疼痛评估
3
影响疼痛评估的因素
1 4
疼痛的认识 疼痛 治疗的基本原则
疼痛
疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴 有实质或潜在的组织损伤。
第五大生命体征
• 体温 • 脉搏
• 呼吸
• 血压 • 2002年第十届世界 疼Biblioteka Baidu大会
疼痛类型
疼痛评估的时机
• 镇痛治疗前 • 镇痛治疗开始后不同时间段 • 如口服药物后1小时、静脉用药15至30分钟后
• 突破性疼痛或出现新的疼痛
影响正确评估的因素
• 患者的年龄、性别、性格及文化背景：
一般来说，年长者较年幼者耐受疼痛，性格内向者对疼痛的主
诉较少，同等程度的疼痛在性格外向者反应会强烈，主诉更多 。患者的民族、家庭、以及过去的经历对疼痛的评估均会产生 影响。
第二阶梯
中度疼痛
• 弱阿片药物--曲马多（Tramadro) • 用于中到重度疼痛 • 作用机制—阻断疼痛感觉的传导、加强疼痛下行 抑制 • 适应症：骨关节炎痛、腰椎间盘突出症、难治性 慢性下腰痛 带状疱疹后神经痛、糖尿病性神经 痛
第三阶梯—重度疼痛
• 羟考酮（Oxycodone）（泰勒宁） • 2007 NCCN 癌痛治疗指南 治疗中到重度疼痛一线首 选用药 • 适应证 内脏痛（优于吗啡） • 糖尿病周围神经痛、带状疱疹后神经痛（理想选择 • 各种癌痛［盐酸羟考酮控释片-奥施康定］ 剂量 无封顶 • 阿片类药物没有封顶剂量，恰当的止痛剂量是指在作用时 间内既能充分镇痛又无不可耐受副作用的剂量。
按时给药：慢性 疼痛应选择控缓 释制剂
剂量个体化
按阶梯给药
三阶梯 重度疼痛 二阶梯 中度疼痛 一阶梯 轻度疼痛
非甾体类/ 对乙酰氨 ±辅助性药物
曲马多 弱阿片 药物±辅助性镇 痛药 奇曼丁（盐酸曲 马多缓释片）
阿片药物(无天 花板效应)±辅 助性药物
美施康定（硫 酸吗啡缓释片 ） 奥施康定（盐 酸羟考酮控释 片）
其他辅助用药 • 皮质激素类药物：强的松、氟美松 • 抗惊厥药物：卡马西平、苯妥英钠 • 三环类抗抑郁药：阿米替林、多赛平
护理工作在疼痛治疗中的重要作用
• 临床中，护士是患者的主要照顾者，他们对疼痛 治疗的态度必会对患者产生影响
• 宣教消除患者的顾虑和担忧
• 指导患者正确用止痛药 • 观察和处理止痛药物的不良反应 • 实施非药物护理措施
意施丁
芬必得
阿司匹林
奥施康定（盐酸 羟考酮控释片）
第一阶梯 —轻度疼痛
• • • • • 非甾体抗炎药（NSAIDs） 解热镇痛、抗炎 作用机制—抑制环氧酶，减少前列腺素合成 对创伤性疼痛、内脏平滑肌绞痛和神经痛无效 NSAIDs的“天花板效应”：超过封顶剂量以后，即使增 加剂量，镇痛效果不会再增加，而不良反应会相应增加 • WHO三阶梯原则指出：NSAIDs仅用于轻度疼痛的治疗* • 成人最大剂量4g/日 《中国药典》 2005年版中指出对乙酰氨基酚用量不宜超过 2g/日） • 使用时间不超过10天 • 儿童（7-12岁）最大剂量2g/日，使用时间不超过2天
疼痛治疗中患者及家属的宣教
1.疼痛治疗过程中，患者及家属的理解和配合至关重要，应当有针对性 的开展止痛知识宣传教育。重点宣教以下内容 2. 鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度；多数疼痛可通过药物治疗 有效控制，患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自 行调整止痛药剂量和止痛方案；止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分 忍痛对患者有害无益 3. 吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类 药物引起成瘾的现象极为罕见；应当确保药物安全放置；止痛治疗时 要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，调整治疗 目标及治疗措施，应当定期复诊或随访
无痛
睡眠 改善
饮食
改善
心情 好转
生活质量提高
让我们一起
重视疼痛
控制疼痛
疼痛无忧、幸福相伴
躯体痛（somat pain）
内脏痛（visceral pain）
神经痛（ neuropathicpain）
疼痛性质
• 皮肤、肌肉、骨骼的躯体性疼痛常表现为酸痛、 刺痛、搏动性疼痛和压痛 • 内脏器官的内脏性疼痛常表现为绞痛、痉挛痛、 钝痛、刀割样痛 • 神经损伤引起的神经病理性疼痛常表现为刀割样 痛、麻刺痛、伴耳鸣的耳痛、电击样痛
轻
无
•患者的主诉是评估疼痛的标准方法
Wong-Baker面部表情疼痛分级量表
无痛
稍痛
有点痛
痛得较重
非常痛
最痛
该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在 语言或文化差异或其他交流障碍的患者
视觉模拟评分法
我们的疼痛尺
疼痛评估的原则
****相信患者的主诉****
对疼痛的评估一定要相信患者的主 诉，也就是说疼痛应该象患者所说 那样，而不是医护认为应该是怎样 患者很少“无痛呻吟”
– 睡眠
– 生活乐趣
疼痛的评估：疼痛量表(NRS 0-10)
从0-10共11个点，表示从无痛到最痛 0 无痛 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
最痛
程度分级标准为：
0：无痛
1－3：轻度疼痛 4－6：中度疼痛
7－10：重度疼痛
数字评分法
持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须 使用镇痛药 中 持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛 药 可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不 受干扰
疼痛的分类
• 持续的时间： • 急性疼痛（少于2月）
• 慢性疼痛 (疼痛超过3个月属于慢性疼痛，慢性疼 痛是一种疾病，需要服用合适的镇痛药物进行治 疗 )。
• 疼痛评估 • 最简单也是最复杂的项目
疼痛对生活质量的影响
• 对如下7项生活质量指标均有影响
– 日常生活
– 情绪 – 行走能力 – 工作 – 社交