第十四章 病史采集和临床检查方法

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第三篇牙髓病和根尖周病

第十四章病史采集和临床检查方法

了解：主诉、现病史及系统病逝的内容与格式。

熟悉：牙髓活力温度测试包括冷诊法和热诊法，两种方法的操作步骤、注意事项和临床意义。熟悉X线检查在牙髓病和根尖周病的诊断和治疗方面具有重要意义及其局限性。

重点：结合临床示教和相互见习掌握检查方法及临床意义。

正确的诊断是拟订治疗计划和成功治疗的基础。要想对疾病作出正确的诊断，必须首先了解患者的病史、症状和体征，然后进行临床检查和测试，最后需要对所获得的信息加以综合分析。

主要检查可分为：

收集病史、基本临床检查、选择性临床检查

第一节病史采集

通过疾病的病史了解该疾病的发生、发展、治疗经历以及患者的全身状况。病史的询问和记录主要针对患者的主诉、现病史和系统病史。

一、主诉：既是患者迫切要求解决的问题，也是患者最痛苦的问题。

记录：部位+主要症状+持续时间

二、现病史

围绕主诉的内容展开，包括主要症状，体征，发病时间，诱发、加重或缓解病情的因素以及是否作过治疗及其效果如何等。

问诊应包括：

1、疼痛的发作方式

2、疼痛发作时间

3、疼痛的部位

4、疼痛的程度

5、加重或减轻疼痛的因素

6、治疗对疼痛的影响

三、系统病史

了解患者的系统病史，帮助判断是否有必要在临床检查或治疗前进行会诊和预防性用药。系统病史的询问应包括患病史、用药史和出血史等几个方面。

（一）患病史:是否有心脏病、糖尿病、血压异常、免疫缺陷、传染病、风湿病、癫痫、癌症或呼吸系统疾病等。

（二）用药史:询问病人正在服用什么药物和对哪些药物过敏，以避免重复用药或药物间的拮抗作用，避免出现药物过敏反应。

其它

1、是否曾有过出血不止的病史

2、女性是否怀孕，是否在月经期

3、是否有精神或感情创伤

第二节临床检查方法

借助一些基本的诊疗器械如口镜、镊子和探针来完成。

一、牙髓活力温度测试

是根据患牙对冷或热刺激的反应来检查牙髓状态的一种诊断方法，其基本原理是突然、明显的温度变化可诱发牙髓一定程度的反应或疼痛。正常牙对20~50°C的无反应，10~20°C的冷水和50~60°C的热水很少引起疼痛，故以低于10°C为冷刺激，高于60°C为热刺激。

牙髓有病变时，其温度耐受阈发生变化，对冷、热刺激可表现为敏感或迟钝，甚至无反应。

患者对温度刺激的反应不仅可提示患牙的位置，也可反映患牙牙髓的状态。此方法经济、简便、效果较好。

操作前的准备工作：

1、向患者说明测验的目的和可能出现的感觉，并请患者举手示意。

2、测验可疑牙前，应先测验对侧或邻近1~2颗正常牙，一方面是为了对照，另一方面能体验检测的感受，减轻患者的紧张和不安。

3、测验开始前应将待测牙所在的牙隔湿，擦干牙面。

冷诊法

可选用冷水、小冰棒、二氧化碳、雪或氯乙烷作为冷刺激源。用冷水进行测验时，要从可疑牙后面的牙开始，以序向前面进行，以免队干扰对患牙的判断。

热诊法：临床上最常用的热诊法是热牙胶法，其测验步骤为：

1、在待测牙的牙面上涂一薄层凡士林，避免牙胶粘于牙面。

2、将牙胶棒的一端于酒精灯上烤软但不使其冒烟，此时温度为65℃左右，也可将烤热的牙胶置与粘固粉充填器上再次烤热。

3、立即将加热的牙胶置于待测牙的唇（颊）面颈1/3处。

4、观察患者的反应。

（二）临床意义

1、无反应，提示牙髓已坏死。下列情况可出现假阴性反应：牙髓过度钙化；根尖未完全形成；近期受外伤的患牙；患牙在检查前使用过止疼药或麻醉剂。

2、出现短暂的轻度或不适或疼痛，表示牙髓正常。

3、产生疼痛但刺激去除后疼痛即可消失，表明可复性牙髓炎的存在。

4、疼痛反应在去除刺激后仍然持续一定时间，表示牙髓存在不可复性炎症。

一般情况下，急性牙髓炎表现为快速而剧烈的疼痛；慢性牙髓炎表现为迟缓且不剧烈的疼痛。有时，冷刺激可缓解急性化脓性牙髓炎的疼痛反应。

二、牙髓活力电测验

与牙髓活力温度测验一样，有助于判断牙髓的状态。

三、咬诊

主要用于检查牙阴裂。

方法：将小棉球或小木签头放在疑有阴裂的部位，嘱患者咬下，产生疼痛。常见下列情况：1、牙阴裂；2、牙本质过敏；3、急性根尖周炎。

四、染色法

用于检查牙阴裂。

方法：用2%碘酊或1%甲紫液涂布疑为阴裂处，再用75%酒精棉球将合面染液搽干。

结果：折线处存有染液即可诊断

五、透照法

用光导纤维照明器的光源透照受试牙，通过牙透光度不同来检查其内部结构，以协助临床诊断。

针对性差，临床上较少用。

六、选择性麻醉

选择性麻醉是通过局部麻醉的方法来判断引起疼痛的患牙。

方法：对两颗可疑患牙不能做处最后判别，且两颗牙分别位于上、下颌或两颗牙均在上颌但不相邻时，采用选择性麻醉可确诊患牙。

注意：1、可疑患牙分别位于上、下颌时，选择上颌牙进行麻醉。

2、可疑患牙均在上颌时，应选择位置靠前的牙行局部麻醉。

七、实验性备洞

实验性备洞是指用牙钻磨除牙本质来判断牙髓活力的方法。

方法：在未麻醉的条件下，用牙钻缓慢向牙髓方向磨除牙釉质和牙本质，若患牙感到尖锐的酸痛，则表明牙髓有活力。

注意：1、钻磨时不用冷却水，以增加对牙髓的热刺激。

2、此方法虽然最可靠，但会造成完好牙体组织的破坏，应慎用。

八、X线片检查

X线片检查在牙髓病和根尖周病的诊断和治疗中具有十分重要的意义，它可提供一般检查方法所不能提供的信息，如髓腔形态、根尖周病变范围以及根管治疗情况等。

一、诊断方面

1、于了解龋坏的部位和范围，以及有无继发性龋和邻面龋；牙体发育异常如畸形中央尖和畸形舌侧窝。

2、发现牙根的异常情况，如牙根外吸收、牙折、牙骨质增生和牙根发育不全等。

3、髓腔情况，如髓室、根管内钙化和牙内吸收等。

4、尖肉芽肿、脓肿或囊肿等慢性根尖周炎等。

5、根牙胶尖从窦道口顺势推入窦道口后，X线检查可协助鉴定病原牙。

（二）治疗方面

1、治疗前有助于拟订治疗计划，包括揭示牙根和根管的数目、大小和形态，以及根尖周病变的类型和范围。

2、治疗中用于测定根管的工作长度以及协助并发症的诊断和处理。

3、治疗后判定根管充填结果和观察根管治疗等治疗方法的远期疗效。

（三）局限性

1.X线片不能准确反映根尖骨质破坏的多少。早期的骨松质的破坏不能显示，只有当骨密质破坏时才显示出投射影象。所以，临床实际的病变比X线片上显示的要严重。

2.硬骨板完整与否在诊断上有重要意义，但正常牙在X线片上可能无明显的硬骨板。

3.X线片所显示的是三维物体的二维（平面）图象，影象的重叠往往会。

导致误诊。

4.由于透照技术或胶片处理的不当，造成X线图象的失真。

小结

本章通过了解牙体牙髓病学的一般检查和诊断方法。熟悉主诉、现病史和系统回顾的内容要求。掌握常用的临床检查方法以及临床意义，如：牙髓活力温度测试、咬诊法、选择性麻醉以及X线检查等。