白内障摘除伴人工晶体植入术 手术治疗知情同意书

手术治疗知情同意书

住院号: ┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈姓名：xx 性别：男年龄：xx岁

科室：五官科病区病房：五官科病区床号：1

┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术前诊断：老年性白内障od

拟行手术名称：白内障摘除伴人工晶体植入术

┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术中和术后可能发生的常见并发症及意外:

1.麻醉意外，心脑血管意外，球后出血等；

2.术中人工晶状体不能植入，术后人工晶状体偏位，人工晶状体皮质过敏；

3.术后视力不增、下降或视物变形；

4.后发障；

5.术中术后前房、玻璃体出血；

6.术后感染；

7.术后浅前房；

8.术后伤口渗漏；

9.术后视网膜脱离，脉络膜脱离；

10.术后高眼压、继发性青光眼及恶性青光眼；

11.角膜失代偿；

12.术后斜视或复视；

13.术后角膜散光，屈光不正；

14.脉络膜爆发性出血；

15.术后虹膜炎； 16.其他意外：

虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关及家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如果同意手术请予签字。

患者本人签字:_______________ 家属签字或代理人签字：

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主任或主治医师签字: 经治医师签字: