护理程序在临床中的应用
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交往及支持） • 近期的应激事件
资料的类型
• 主观资料 病人的主诉 • 客观资料 病人的症状和体征（通过、望、触、
叩听或借助医疗仪器检查而获得）
资料的来源 病人、家人、与病人密切接触者、
健康保健人员、病案记载、体检所得
收集资料的方法
• 观察 • 交谈 正式/非正式
（注意点：安排合适的环境、说明交谈 的目的及需要的时间、引导病人） • 护理体检
护理程序在临床中的应用
护理程序的步骤
• 评估
• 诊断
•
计划
•
实施
•
评价
评估（护理程序的最初阶段）
• 是有组织、系统地收集资料，为护理活动 提供可靠依据。
评估的内容
• 一般资料 姓名/年龄/性别/职业） • 健康状况（现在、过去以及家族健康状况） • 生活状况（饮食习惯、居住环境）及自理
程度 • 护理体检 • 心理状况 • 社会状况（经济、家人/亲友/同事关系、
不足有关 6. 知识缺乏 缺乏预防复发和康复锻炼的相关知识
居家运动—抬腿运动I
• 抬腿运动I：
• 平躺，做运动侧的膝盖 下放一毛巾卷使膝盖弯 曲至30度左右
• 脚用力伸直将小腿抬高， 停住5秒再放下
• 由一天10-50下开始， 依运动者能力逐渐增加 次数，直至300下为止。
居家运动—抬腿运动II
回室曾呕吐咖啡色液3-4次，术后第2天呕 吐胃内容物, 以液体为主。
术后护理问题
1. 疼痛 与手术创伤有关 2. 躯体移动障碍/自理能力缺陷 术后肢体固定和
功能受限 3. 便秘 长期卧床﹑活动受限﹑液体摄入不足 4. 潜在并发症/感染/电解质紊乱 与应激性胃溃
疡﹑感染﹑假体植入﹑伤口血肿等有关。 5. 焦虑 与担心肢体功能恢复程度和对手术认识
• 上肢活动自如，下肢双膝活动受限，以
左膝受限较重，双膝关节明显肿胀, 左膝 为重。肤色正常, 站立时双膝均内翻畸形, 左膝严重约内翻30度。双膝均无法背伸, 右膝可屈曲100度, 左膝可屈曲约80度。 活动时伴有疼痛。行走时跛行。双下肢 感觉正常, 未稍血运可。双上肢未见明 显异常。
• X-ray：双膝关节退行性改变, 骨质增生 明显, 双膝关节间隙明显变窄, 关节面骨 质硬化密度增高。
22：00 睡觉
• 家庭居住环境好
• 职业：退休前从事体力劳动---采蚝
• 需要在路面不平的地方行走 • 长时间蹲下及背负重物
• 活动：评估较少活动，发病初期至今, 因 疼痛而减少患肢的活动
Fra Baidu bibliotek
心理状况
• 性格开朗，但对手术的认识不足，有点 担心，甚至影响睡眠。
社会支持
• 家人对其关心,儿女均很孝顺，住院期间
生有关” • 健康的 “母乳喂养有效”
• 合作性问题－－潜在并发症（PC）低氧血症
与肺炎有关
护理诊断的陈述方式
• 三段式 P（诊断名称）E（相关因素） S（临床表现）--多用于现存的问题
• 二段式 P E --多用于潜在的问题 • 一段式 P 多用于健康的问题
护理计划
• 是针对护理诊断（或护理问题）制定的具体 护理措施，是护理活动的指南。
计划的种类 • 入院时 初步制定的计划 • 住院时 比入院时时计划更具体、更个性化 • 出院时 根据住院期间/出院时的资料评估
推测出院后的需要而制定出院指导。
计划排列的优先次序
首优问题 能威胁到生命，如“体液不足” 中优问题 可导致身体的不健康或情绪上变化
“压力性尿失禁”
次优问题 与此次发病关系不大“营养失调-高
• 现在健康史：主诉-双膝关节畸形疼痛不适5 年， 近来疼痛加剧症状逐渐加重, 活动后加剧, 休息 后缓解, 与天气变化,受凉等有关。
• 患者发病以来精神尚可, 无晨僵﹑小关节游走样 痛, 腰痛及四肢麻木等, 体重无明显减轻, 食欲、 睡眠，二便均正常。
生活状况
病人平素主要生活习惯: 06：00起床 07：00 早餐 ---白粥,淨腸粉,牛奶麥皮 12：00 午餐 ---菜蔬,蒸魚, 1小碗飯, 骨 湯 18：00 晚餐 ---常吃蔬菜,蒸鱼, 一小碗 飯, 骨汤
不时有亲友探望，住院期間，二女常 住医院陪伴。
护理体检
• T: 36.6C P:81次/分 R:20次/分 BP:162/92 mmHg 身高: 161公分 体 重: 70 公斤 体型: 肥胖
• 意识清醒，查体合作，对答切题，定向正 确，食欲、睡眠，二便均正常，无食物和 药物过敏史。无烟酒和吸毒等不良嗜好。
• 平躺，非做运动侧的脚 弯曲起来
• 做运动侧的脚先以压腿 运动的方式用力以后
• 再慢慢抬高约45度，放 下以后要完全放松再继 续做下一次的抬脚动作。
• 由一天10-50下开始， 依运动者能力逐渐增加 次数，直至300下为止。
居家运动—拉筋运动
• 采坐姿 • 小腿举起至感到大腿
后侧有被拉紧感觉的 高度后 • 将脚板连同脚趾翘起， 停住10秒后再放下 • 这样的运动可一天早 晚各做10-20下。
如协助生活护理 如执行医嘱 如康复措施
护理措施的内容（7方面）
• 协助病人完成生活护理 • 治疗性措施 • 危险问题的预防 • 病情及心理活动的观察 • 健康教育与咨询 • 提供心理支持 • 制定出院计划
实施
• 实施前的准备 （五个W）
• 做什么（what） • 谁去做（ who ） • 怎样做（how） • 何时做（when） • 在何地（where）
实施后记录的意义
• 是病人接受护理期间的全部经过 • 有利于其他护理人员了解该病人情况 • 可作为护理质量评价内容 • 为以后的护理工作提供资料和经验 • 是护士辛勤工作的最好见证
评价
• 是将病人的反应与预期目标相比较 • 结果 • 目标完全实现 停止 • 目标部分实现 修订 • 目标未实现 修订/删除/增加
护理诊断/问题
（是选择护理措施的基础）
• 是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问 题或生命过程的反应的一种临床判断。
• 护理问题是根据护理估计中的一些消极因 素而提出的有关病人健康的、现存的或潜 在的特殊问题。
如有感染的危险；焦虑；知识缺乏。
诊断的组成
• 现存的 “体温过高：与全身感染有关” • 可能的/潜在的 “有腹泻的可能－与进食不卫
• 诊断:双膝关节骨性关节炎
• 手术治疗：左膝人工关节置换术
术前护理问题
• 躯体移动障碍 与双膝关节炎有关 • 高血压 BP:162/92 mmHg • 焦虑 与环境陌生及担心手术的成败有
关 • 知识缺乏
术后护理评估
• 患者回病房后接心电监测生命体征，予低 流量吸氧
• 06/08/03 回室首次术口引流580ml液体 • 06/08/04 术后第二日术口引流50ml • 主诉头晕、呕吐，按医嘱测血糖(11.1mol/L)
护理病历书写方式 • P（问题）I（措施）O（效果）
案例分析
病人资料评估
一般情况
• 文女士，73岁，己婚， 汉族 • 职业: 退休 籍贯: 广东深圳 文化程
度: 文盲 讲粤语，不懂普通话 • 宗教:佛教 • 入院时间: 2016-7-24 16:30
健康状况
• 过去健康史：主诉有胃胀不适多年,一直未予正 规诊治, 5 年前无明显诱因出现双膝关节不适, 为轻微钝痛，多年来只稍作針灸, 服用止痛药及 到附近门诊抽液以緩解疼痛，无食物和药物过 敏史，入院前沒有定期体检。
钟
目标陈述的注意事项
• 目标的主语是病人/身体的一部分 • 简单明了，切实可行，病人认可，属于护理
范围之内 • 陈述中应有具体日期，可被观察和测量评价 • 目标属护理范畴内，可通过护理措施达到。 • 潜在并发症的目标重点放在监测其发生或发
展及配合抢救上。
护理措施的类型
• 独立性措施 • 依赖性措施 • 合作性措施
于机体需要量”
目标的分类
• 近期目标 1周以内可达到的目标，适用 于病情变化快，住院时间短的病人。
• 远期目标 几周或几个月
目标的陈述方式
主语＋谓语＋行为状语＋条件状语＋时间状语 • 主语－－指护理对象或身体的部分，可省略 • 谓语－－指护理对象能够完成并可观察到的行为：
如能说出、完成 • 行为状语－－ 指护理对象完成行为的程度 • 条件状语－－要完成行为所需具备的条件 • 时间状语－－何时对目标进行评价 如 患者2周内能借助步行器室内行走20米，每次10分
资料的类型
• 主观资料 病人的主诉 • 客观资料 病人的症状和体征（通过、望、触、
叩听或借助医疗仪器检查而获得）
资料的来源 病人、家人、与病人密切接触者、
健康保健人员、病案记载、体检所得
收集资料的方法
• 观察 • 交谈 正式/非正式
（注意点：安排合适的环境、说明交谈 的目的及需要的时间、引导病人） • 护理体检
护理程序在临床中的应用
护理程序的步骤
• 评估
• 诊断
•
计划
•
实施
•
评价
评估（护理程序的最初阶段）
• 是有组织、系统地收集资料，为护理活动 提供可靠依据。
评估的内容
• 一般资料 姓名/年龄/性别/职业） • 健康状况（现在、过去以及家族健康状况） • 生活状况（饮食习惯、居住环境）及自理
程度 • 护理体检 • 心理状况 • 社会状况（经济、家人/亲友/同事关系、
不足有关 6. 知识缺乏 缺乏预防复发和康复锻炼的相关知识
居家运动—抬腿运动I
• 抬腿运动I：
• 平躺，做运动侧的膝盖 下放一毛巾卷使膝盖弯 曲至30度左右
• 脚用力伸直将小腿抬高， 停住5秒再放下
• 由一天10-50下开始， 依运动者能力逐渐增加 次数，直至300下为止。
居家运动—抬腿运动II
回室曾呕吐咖啡色液3-4次，术后第2天呕 吐胃内容物, 以液体为主。
术后护理问题
1. 疼痛 与手术创伤有关 2. 躯体移动障碍/自理能力缺陷 术后肢体固定和
功能受限 3. 便秘 长期卧床﹑活动受限﹑液体摄入不足 4. 潜在并发症/感染/电解质紊乱 与应激性胃溃
疡﹑感染﹑假体植入﹑伤口血肿等有关。 5. 焦虑 与担心肢体功能恢复程度和对手术认识
• 上肢活动自如，下肢双膝活动受限，以
左膝受限较重，双膝关节明显肿胀, 左膝 为重。肤色正常, 站立时双膝均内翻畸形, 左膝严重约内翻30度。双膝均无法背伸, 右膝可屈曲100度, 左膝可屈曲约80度。 活动时伴有疼痛。行走时跛行。双下肢 感觉正常, 未稍血运可。双上肢未见明 显异常。
• X-ray：双膝关节退行性改变, 骨质增生 明显, 双膝关节间隙明显变窄, 关节面骨 质硬化密度增高。
22：00 睡觉
• 家庭居住环境好
• 职业：退休前从事体力劳动---采蚝
• 需要在路面不平的地方行走 • 长时间蹲下及背负重物
• 活动：评估较少活动，发病初期至今, 因 疼痛而减少患肢的活动
Fra Baidu bibliotek
心理状况
• 性格开朗，但对手术的认识不足，有点 担心，甚至影响睡眠。
社会支持
• 家人对其关心,儿女均很孝顺，住院期间
生有关” • 健康的 “母乳喂养有效”
• 合作性问题－－潜在并发症（PC）低氧血症
与肺炎有关
护理诊断的陈述方式
• 三段式 P（诊断名称）E（相关因素） S（临床表现）--多用于现存的问题
• 二段式 P E --多用于潜在的问题 • 一段式 P 多用于健康的问题
护理计划
• 是针对护理诊断（或护理问题）制定的具体 护理措施，是护理活动的指南。
计划的种类 • 入院时 初步制定的计划 • 住院时 比入院时时计划更具体、更个性化 • 出院时 根据住院期间/出院时的资料评估
推测出院后的需要而制定出院指导。
计划排列的优先次序
首优问题 能威胁到生命，如“体液不足” 中优问题 可导致身体的不健康或情绪上变化
“压力性尿失禁”
次优问题 与此次发病关系不大“营养失调-高
• 现在健康史：主诉-双膝关节畸形疼痛不适5 年， 近来疼痛加剧症状逐渐加重, 活动后加剧, 休息 后缓解, 与天气变化,受凉等有关。
• 患者发病以来精神尚可, 无晨僵﹑小关节游走样 痛, 腰痛及四肢麻木等, 体重无明显减轻, 食欲、 睡眠，二便均正常。
生活状况
病人平素主要生活习惯: 06：00起床 07：00 早餐 ---白粥,淨腸粉,牛奶麥皮 12：00 午餐 ---菜蔬,蒸魚, 1小碗飯, 骨 湯 18：00 晚餐 ---常吃蔬菜,蒸鱼, 一小碗 飯, 骨汤
不时有亲友探望，住院期間，二女常 住医院陪伴。
护理体检
• T: 36.6C P:81次/分 R:20次/分 BP:162/92 mmHg 身高: 161公分 体 重: 70 公斤 体型: 肥胖
• 意识清醒，查体合作，对答切题，定向正 确，食欲、睡眠，二便均正常，无食物和 药物过敏史。无烟酒和吸毒等不良嗜好。
• 平躺，非做运动侧的脚 弯曲起来
• 做运动侧的脚先以压腿 运动的方式用力以后
• 再慢慢抬高约45度，放 下以后要完全放松再继 续做下一次的抬脚动作。
• 由一天10-50下开始， 依运动者能力逐渐增加 次数，直至300下为止。
居家运动—拉筋运动
• 采坐姿 • 小腿举起至感到大腿
后侧有被拉紧感觉的 高度后 • 将脚板连同脚趾翘起， 停住10秒后再放下 • 这样的运动可一天早 晚各做10-20下。
如协助生活护理 如执行医嘱 如康复措施
护理措施的内容（7方面）
• 协助病人完成生活护理 • 治疗性措施 • 危险问题的预防 • 病情及心理活动的观察 • 健康教育与咨询 • 提供心理支持 • 制定出院计划
实施
• 实施前的准备 （五个W）
• 做什么（what） • 谁去做（ who ） • 怎样做（how） • 何时做（when） • 在何地（where）
实施后记录的意义
• 是病人接受护理期间的全部经过 • 有利于其他护理人员了解该病人情况 • 可作为护理质量评价内容 • 为以后的护理工作提供资料和经验 • 是护士辛勤工作的最好见证
评价
• 是将病人的反应与预期目标相比较 • 结果 • 目标完全实现 停止 • 目标部分实现 修订 • 目标未实现 修订/删除/增加
护理诊断/问题
（是选择护理措施的基础）
• 是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问 题或生命过程的反应的一种临床判断。
• 护理问题是根据护理估计中的一些消极因 素而提出的有关病人健康的、现存的或潜 在的特殊问题。
如有感染的危险；焦虑；知识缺乏。
诊断的组成
• 现存的 “体温过高：与全身感染有关” • 可能的/潜在的 “有腹泻的可能－与进食不卫
• 诊断:双膝关节骨性关节炎
• 手术治疗：左膝人工关节置换术
术前护理问题
• 躯体移动障碍 与双膝关节炎有关 • 高血压 BP:162/92 mmHg • 焦虑 与环境陌生及担心手术的成败有
关 • 知识缺乏
术后护理评估
• 患者回病房后接心电监测生命体征，予低 流量吸氧
• 06/08/03 回室首次术口引流580ml液体 • 06/08/04 术后第二日术口引流50ml • 主诉头晕、呕吐，按医嘱测血糖(11.1mol/L)
护理病历书写方式 • P（问题）I（措施）O（效果）
案例分析
病人资料评估
一般情况
• 文女士，73岁，己婚， 汉族 • 职业: 退休 籍贯: 广东深圳 文化程
度: 文盲 讲粤语，不懂普通话 • 宗教:佛教 • 入院时间: 2016-7-24 16:30
健康状况
• 过去健康史：主诉有胃胀不适多年,一直未予正 规诊治, 5 年前无明显诱因出现双膝关节不适, 为轻微钝痛，多年来只稍作針灸, 服用止痛药及 到附近门诊抽液以緩解疼痛，无食物和药物过 敏史，入院前沒有定期体检。
钟
目标陈述的注意事项
• 目标的主语是病人/身体的一部分 • 简单明了，切实可行，病人认可，属于护理
范围之内 • 陈述中应有具体日期，可被观察和测量评价 • 目标属护理范畴内，可通过护理措施达到。 • 潜在并发症的目标重点放在监测其发生或发
展及配合抢救上。
护理措施的类型
• 独立性措施 • 依赖性措施 • 合作性措施
于机体需要量”
目标的分类
• 近期目标 1周以内可达到的目标，适用 于病情变化快，住院时间短的病人。
• 远期目标 几周或几个月
目标的陈述方式
主语＋谓语＋行为状语＋条件状语＋时间状语 • 主语－－指护理对象或身体的部分，可省略 • 谓语－－指护理对象能够完成并可观察到的行为：
如能说出、完成 • 行为状语－－ 指护理对象完成行为的程度 • 条件状语－－要完成行为所需具备的条件 • 时间状语－－何时对目标进行评价 如 患者2周内能借助步行器室内行走20米，每次10分