新建、改建、扩建一级二级病原微生物实验室备案申请表

受理日期年月日受理号

BSL-BSL-2实验室及活动备案申请表

实验室设立单位全称（盖章）：

实验室名称：

备案生物安全实验室等级：□BSL-1 □BSL-2 法定代表（签字）

实验室负责人（签字）

填报日期：

广西壮族自治区卫生厅制

填表须知

1、本表适用于自治区BSL-1、BSL-2实验室及其实验活动的备案。

2、填表人应使用A4纸打印，一式两份，并附电子版。

3、实验室的设立单位汇总本单位内部所有相关实验室的备案材料后，统一报送至相

关的卫生行政部门进行备案。单位内部实验室的划分由单位自行确定。

4、本表未经实验室设立单位的法人代表签名无效。

5、备案登记编号由批准单位编写。

6、如果实验室负责人为同一人，使用者也为同一组人，实验活动内容相近，可作为

一个实验室合并备案。

7、两个实验室位于不同楼层或两者之间相隔较远，不宜作为同一实验室合并备案。

8、实验室功能明确不同：如一个做细菌，另一个做病毒，则不宜作为同一实验室合并

备案。

9、生物安全一级实验室备案登记编号由“Ⅰ＋年度（2位）＋市代码（2位）＋顺序

号（4位）”组成，生物安全二级实验室备案登记编号由“Ⅱ＋年度（2位）＋顺序号（4位）”组成。各市代码为：南宁市01、柳州市02、桂林市03、梧州市04、玉林市05、百色市06、钦州市07、河池市08、北海市09、崇左市10、来宾市11、贺州市12、贵港市13、防城

港市14。如2010年南宁市第1个生物安全一级实验室备案登记实验室编号为：Ⅰ；

2011年柳州市第135个二级实验室备案登记实验室编号为：Ⅱ。

申请备案实验室基本情况1

填报人：申请日期：年月日注：1.一级、二级生物安全实验室都使用此备案表；2.是否持有实验室生物安全培训合格证。

1

填报人：申请日期：年月日

注：1.此表仅供二级生物安全实验室活动备案用，一级生物安全实验室活动不用备案；2.此表每个实验项目填写一张。

BSL-2实验室申请备案实验活动项目基本情况表填表说明

1、每个病原微生物实验室每报备一种病原微生物活动就单独填写一份本表。

2、“涉及的病原微生物”栏：填写某种病原微生物的中文全称学名，后面括号中

可填写其英文缩写。

3、“涉及的病原微生物操作项目”栏：将报备病原微生物实验室内，该病原微生

物的全部实验活动项目列出，实验活动的项目名称要求使用业内认可的常用名称。

4、“实验方法和简要技术内容”栏：将上述实验活动项目，所涉及的主要实验方

法列出，并查对《人间传染的病原微生物名录》列出该病原微生物实验活动所需生物安全实验室级别BSL—。

5、“实验期限”栏：前面一个日期填写申报日，如实验期限不超过4年，则填写

具体的可能截止日期；如超过4年，后面一个日期建议与前一个日期间隔4年。

病原微生物实验室生物安全责任承诺书

市、县（区）卫生局：

本申请人申请病原微生物实验室备案，对于卫生行政部门告知的内容已清楚、全面了解，将认真履行告知的义务，接受卫生行政部门的监督管理，并郑重作出如下承诺：

1、本单位所报备案申请材料中所提交的所有材料是准确的、真实的、有效的。

2、在实验室病原微生物检测工作中，自觉遵守《传染病防治法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关的规章、规范性文件和技术标准、规范的规定及病原微生物实验室管理的要求。

3、建立健全法定代表人责任制，实施病原微生物实验室安全制度，实行操作人员培训上岗制度

4、根据核准的内容从事病原微生物检测工作，不擅自改变病原微生物检测项目范围。

本申请人保证：如违反了国家有关病原微生物实验室生物安全管理的法律、法规、规章、标准、规范、规范性文件的规定，本申请人将承担由此产生的法律责任。

承诺单位：（签章）

承诺日期：年月日

如何确定需要申请备案的实验室

一、“单位内部实验室的划分由单位自行确定”。

二、“如果实验室负责人为同一人，使用者也为同一组人，实验活动内容

相近，可作为一个实验室合并备案”。

三、“两个实验室位于不同楼层或两者之间相隔较远，不宜作为同一实验

室合并备案”。

四、“实验室功能明确不同：如一个做细菌，另一个做病毒，则不宜作为

同一实验室合并备案”。

五、对一些规模较大的医疗卫生单位的病原微生物实验室，从认证、评审、

科研和形象等方面考虑，即使其处于同一实验区内，建议一些专项或专病种实验室借本次备案的契机，取得BSL-2实验室的备案证书。六、对一些不直接检测病原微生物，但其样本中可能含有病原微生物的实

验室，如生化、病理、生殖实验室等。从认证、评审、科研和形象等方面考虑，建议这些实验室借本次备案的契机，取得BSL-2实验室的备案证书。

BSL-2实验室备案现场评估表

注：①BSL-2实验室备案必须首先满足带★指标，其次要求总评分≥85；②对以上“若、如、必要时”等指标，如不适用该项指标做满分计算。

评审单位（盖章）：

评审人：、

评审时间：年月日