自动扶梯及自动人行道定期检验自检报告
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报告编号：(体系编号）
自动扶梯和自动人行道
年度自检报告
使用单位：
设备代码：
设备品种：
设备类型：□自动扶梯□自动人行道
自检日期：年月日
XXXXXXXXXXX有限公司
说明
1、本报告格式适用于自动扶梯和自动人行道的年度自行检查。
2、检验依据：TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动
人行道》及第1号修改单、第2号修改单；TSG T5002-2017《电梯维护保养规则》的要求；电梯使用维护说明书。
3、项目自检结论为“合格”的，在“自检结果”栏中填写“√”；结论为“不合
格”的，在“自检结果”栏中填写“╳”；该项目不适用本台电梯，作“无此项”处理，在“自检结果”栏中填写“/”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。
4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、检验条件应符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与
自动人行道》及第1号修改单、第2号修改单的规定。
6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或检验专
用章的自检报告无效。
7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，
修改无效。
8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
自动扶梯和自动人行道自检报告
注1：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB 16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，相应项目可以不检验、或者可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》（国质检锅[2002]360号）中的有关规定进行检验的项目。注2：防护、梳齿板夹异物保护、非操纵逆转保护、梯级或踏板的下陷保护、检修控制装置的设置、检修控制装置的操作、扶手带运行速度的偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设备不作为否决项，按C项处理。