急危重症患者护理文书书写规范 PPT
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危重患者护理记录单的书写方法30页PPT
1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲 2、最困难的事情就是认识自己。——希腊 3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞 4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来 5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根
Байду номын сангаас
危重患者护理记录单的书写方法
11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。—— 希腊
12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。—— 托马斯
13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事 情。——弗劳德
14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特 15、像房子一样，法律和法律都是相互依存的。——伯克
急危重症患者护理文书书写规范
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01
案例 一
入院记录点评： ➢ 遗漏重要病情：患者6年前已行永久起搏器植入术，此次入院急诊
以起搏器术后入院，建议记录有无并发症；心电示波自主心律与 起搏心律交替，建议记录心率的次数 。 ➢ 入院时，已将后续治疗记录，有可能与医嘱下达时间不一致？ ➢ 遵医嘱给予0.9%生理盐水500ml，以30ml/分静点？
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我院要求：
③硬腰联合、全麻术后患者需按以下要求书写：
a.术后前6小时应每小时测量并记录生命体征一次，6小时后可改为每2小时测量并记录生命 体征一次，直至观察术后24小时后，如患者生命体征平稳，方可停止生命体征的监测或根 据医嘱监测生命体征；同时注意观察患者意识状态。 b.如患者有引流管、尿管等，应详细观察引流管是否通畅、 固定是否良好及引流液的性质、 量 等，并做好相关记录； c.观察伤口敷料、阴道出血等，并做好相关记录； d.根据医嘱记录出入量 e.病情发生变化时随时记录；
注：b、c如患者病情稳定者，则每班次至少记录一次。（7:00-15:00-23:00记录）
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手术交接单
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术中护理记录单
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目录
ONTENTS
01
概述与背景
02
书写要求
03 常见问题及分析
04 如何提高书写质量
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一、概述与背景
危重患者系指病情危重、处于生 死关头，甚至有猝死危险的患 者。
01
案例 一
入院记录点评： ➢ 遗漏重要病情：患者6年前已行永久起搏器植入术，此次入院急诊
以起搏器术后入院，建议记录有无并发症；心电示波自主心律与 起搏心律交替，建议记录心率的次数 。 ➢ 入院时，已将后续治疗记录，有可能与医嘱下达时间不一致？ ➢ 遵医嘱给予0.9%生理盐水500ml，以30ml/分静点？
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我院要求：
③硬腰联合、全麻术后患者需按以下要求书写：
a.术后前6小时应每小时测量并记录生命体征一次，6小时后可改为每2小时测量并记录生命 体征一次，直至观察术后24小时后，如患者生命体征平稳，方可停止生命体征的监测或根 据医嘱监测生命体征；同时注意观察患者意识状态。 b.如患者有引流管、尿管等，应详细观察引流管是否通畅、 固定是否良好及引流液的性质、 量 等，并做好相关记录； c.观察伤口敷料、阴道出血等，并做好相关记录； d.根据医嘱记录出入量 e.病情发生变化时随时记录；
注：b、c如患者病情稳定者，则每班次至少记录一次。（7:00-15:00-23:00记录）
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手术交接单
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术中护理记录单
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目录
ONTENTS
01
概述与背景
02
书写要求
03 常见问题及分析
04 如何提高书写质量
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一、概述与背景
危重患者系指病情危重、处于生 死关头，甚至有猝死危险的患 者。
危重护理记录单的书写要求PPT医学课件
• 气管插管接班：经口气管插管距门齿约 7.5cm,妥善固定，气管插管内吸氧 4L/min,听诊双肺呼吸音粗。
22
• 气管插管带呼吸机：协助麻醉科医生某 某在无菌技术操作下行气管插管人工辅 助呼吸，操作过程顺利，听诊双肺呼吸 音一致，固定妥善，经口气管插管接呼 吸机辅助呼吸，方式为A/C+SIGH,潮气 量为500ml,呼吸频率为14次/分.吸呼比2： 3。
10
• 根据患者的实际意识状态选择填写 清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏 睡、浅昏迷、深昏迷等。
• 吸氧。单位为升／／分（L／min)， 直接在相应的栏内填入数值，并记 录吸氧方式，如鼻导管、面罩、鼻 塞等。不需填写数值单位。
11
• 皮肤情况。根据患者皮肤情况，皮
肤正常以“∨”表示；出现异常情况 者（如压疮出血点、破损、水肿等） 以“×”表示，并在病情观察栏内具 体描述异常情况。
27
痰液粘稠度的判断
（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，接 头内壁上无痰液滞留。
（中度粘痰）：痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有 少量痰液在接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。
（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色， 吸痰管常因负压过大而塌陷，接头内壁上滞有 大量痰液，且不易用水冲净
28
• 入院：患者主因“……”急诊推入我科，精神 差，医嘱给予内科一级护理，病危通知，心电 监护示：窦性心律，律齐，鼻导管吸氧通畅， 急查项目，在无菌技术操作下行外周静脉穿刺 置管术，建立静脉通路，以3ml/h微量泵泵入。 患者皮肤完好，嘱患者绝对卧床休息，床上大 小便。
• 按时间先后，于相应栏内记录备用 医嘱执行情况。
• 每次记录应在护士签名栏内签全名。
20
护理要求
1.给予晨间（晚间））护理。 2.给予口腔护理。 3.给予尿道口护理。 4.给予皮肤护理 。
22
• 气管插管带呼吸机：协助麻醉科医生某 某在无菌技术操作下行气管插管人工辅 助呼吸，操作过程顺利，听诊双肺呼吸 音一致，固定妥善，经口气管插管接呼 吸机辅助呼吸，方式为A/C+SIGH,潮气 量为500ml,呼吸频率为14次/分.吸呼比2： 3。
10
• 根据患者的实际意识状态选择填写 清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏 睡、浅昏迷、深昏迷等。
• 吸氧。单位为升／／分（L／min)， 直接在相应的栏内填入数值，并记 录吸氧方式，如鼻导管、面罩、鼻 塞等。不需填写数值单位。
11
• 皮肤情况。根据患者皮肤情况，皮
肤正常以“∨”表示；出现异常情况 者（如压疮出血点、破损、水肿等） 以“×”表示，并在病情观察栏内具 体描述异常情况。
27
痰液粘稠度的判断
（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，接 头内壁上无痰液滞留。
（中度粘痰）：痰的外观较Ⅰ度粘稠，吸痰后有 少量痰液在接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。
（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色， 吸痰管常因负压过大而塌陷，接头内壁上滞有 大量痰液，且不易用水冲净
28
• 入院：患者主因“……”急诊推入我科，精神 差，医嘱给予内科一级护理，病危通知，心电 监护示：窦性心律，律齐，鼻导管吸氧通畅， 急查项目，在无菌技术操作下行外周静脉穿刺 置管术，建立静脉通路，以3ml/h微量泵泵入。 患者皮肤完好，嘱患者绝对卧床休息，床上大 小便。
• 按时间先后，于相应栏内记录备用 医嘱执行情况。
• 每次记录应在护士签名栏内签全名。
20
护理要求
1.给予晨间（晚间））护理。 2.给予口腔护理。 3.给予尿道口护理。 4.给予皮肤护理 。
重症护理记录单书写要求PPT参考幻灯片
19
具体书写要求
病情栏内客观记录病人24小时内表格栏内 未涉及专科病情变化、护理措施及效果； 病人特殊病情变化、急救措施及效果。24 小时书写病情小结，转出/出院病人书写转 出/出院小结；死亡病人书写死亡小结。
20
Thank you !
21
10
具体书写要求
2
＊
11
具体书写要求
时间栏：记为“分/时”，例如：7时50分记 为“50/7”
12
具体书写要求
生命体征记录详细准确，具体到分钟，根据病情变化随时 记录。
如病情平稳，至少每1~2小时记录一次，夜间至少每2小时 记录一次，体温若无明显变化，每日至少测量并记录4次。
氧流量/ SpO2(%)栏：如氧流量3升/分，SpO2 95%，记为 “3/95”
内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床 位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、 呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
记录时间具体到分钟。
5
基本要求（三）
书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 护理记录书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。 病历书写使用中文，通用的外文缩写和无正式中文
血管置管，若有多条通路，以a.b…….标记； 如留置针，有两枚均通畅局部无红肿渗出， 分别计为“Ⅱa/A，Ⅱb/A”
16
具体书写要求
切口敷料，可在相应引流管所在列填写，例如：“T管引流通畅，黄 色无渗出”可记为“A/Ⅲ/WDN”。若无引流管，仅有切口，可在“切 口敷料、各导管及出液量/色/性状(ml）、相应护理”自右向左数第二 格标记“切口敷料”字样，并在相应时间栏内填写相应代码。
基本要求（五）
护理病历应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签 名并盖章。
具体书写要求
病情栏内客观记录病人24小时内表格栏内 未涉及专科病情变化、护理措施及效果； 病人特殊病情变化、急救措施及效果。24 小时书写病情小结，转出/出院病人书写转 出/出院小结；死亡病人书写死亡小结。
20
Thank you !
21
10
具体书写要求
2
＊
11
具体书写要求
时间栏：记为“分/时”，例如：7时50分记 为“50/7”
12
具体书写要求
生命体征记录详细准确，具体到分钟，根据病情变化随时 记录。
如病情平稳，至少每1~2小时记录一次，夜间至少每2小时 记录一次，体温若无明显变化，每日至少测量并记录4次。
氧流量/ SpO2(%)栏：如氧流量3升/分，SpO2 95%，记为 “3/95”
内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床 位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、 呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
记录时间具体到分钟。
5
基本要求（三）
书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 护理记录书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。 病历书写使用中文，通用的外文缩写和无正式中文
血管置管，若有多条通路，以a.b…….标记； 如留置针，有两枚均通畅局部无红肿渗出， 分别计为“Ⅱa/A，Ⅱb/A”
16
具体书写要求
切口敷料，可在相应引流管所在列填写，例如：“T管引流通畅，黄 色无渗出”可记为“A/Ⅲ/WDN”。若无引流管，仅有切口，可在“切 口敷料、各导管及出液量/色/性状(ml）、相应护理”自右向左数第二 格标记“切口敷料”字样，并在相应时间栏内填写相应代码。
基本要求（五）
护理病历应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签 名并盖章。
急危重症患者护理文书书写规范
临床表现和检查情况：症状、体征、心理活动 的变化情况，各种检查、医疗仪器检测结果的 描述和数据记载
病情变化：指重要的阳性检查结果或患者新出现的症状、体征。包括：情绪、神志、饮食、行动、睡 眠、体温、大小便等症状和体征观察与记录 瞳孔：应记录形状、大小、对称性以及对光反应灵敏度 神志：是否清醒，有无嗜睡、昏睡。如是昏迷患者，则应描述昏迷程度，如是高热患者，注意有无惊 厥、谵妄等 精神状态：是愉快、兴奋、平静还是表情淡漠、精神萎靡、烦躁不安或痛苦表情等 面色及皮肤：苍白、蜡黄、潮红、紫绀、有无黄染，触及时有无灼热或湿冷的感觉等。症状和体征观 察与记录 饮食：进食量，食欲好或食欲不振，不能进食，呕吐，恶心等 大小便：除记录次数、量外，尚需描述颜色、性状、有无异常等 疼痛：部位、性质，如钝痛、刺痛、压痛、隐痛、绞痛、烧灼痛等，是持续或间歇痛，间隔时间，有 无放射，疼痛时的姿势、卧位等 睡眠：时间、质量、习惯，有无失眠，原因及用药效果等
必准确记录停止抢救时间；抢救过程中，如不能及时完成记录，应在抢救工作 结束后6小时内及时书写并补全护理记录。
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我院要求：
手术患者的护理记录：
⑴术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特 殊病情变化等； ⑵术后护理记录应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、 生命体征、术后体位、伤口、引流等情况； ①局麻术后患者，当班护士根据病情做好相关记录，病情发生变化时随时记录； ②静脉复合、臂丛等麻醉术后患者应连续观察2个班次病情变化，并做好相关记 录（白班15:00、夜班23:00），病情发生变化时随时记录；
录等。 • 在医患纠纷诉讼中，所有病历资料、药品说明书、与医疗行为相关的记录等均属
于书证。
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危重症患者护理文书书写规范 PPT课件
错别字漏字语句不通顺标点符号不规范而导致记录内容不准确甚至错误出现问题规范性缺陷?用词或描述不当拉肚子打吊针?错别字胆囊早搏年龄感染慢性瓣膜阑尾炎器官葡萄糖等?任意简化去甲西咪?未公开的英文缩写vc10kcl?中外文混用白cc颈vv主aa出现问题55及时性缺陷?如抗生素静脉输液用了33天但医嘱单无皮试结果记录实际做了皮试未及时记录?患者已停吸氧未及时记录护理记录仍持续吸氧?病情变化体温392未及时记录出现问题66抢救记录存在缺陷病情观察与护理措施不及时正确医嘱落实不合理准确抢救配合不及时有效给药不合理规范危重患者护理文书书写的具体要求考题剖析护理文书的书写原则?客观性原则?真实性原则?时效性原则?准确性原则?完整性原则?特色性原则?一致性原则原则
书写规范书写
❖强化专科护理知识、病情
观察、逻辑思维能力的培训，
提高护理人员的能力和水平
思
考
提高危重患者护理文书 书写质量的措施
改变奖惩的侧重点
奖励督查者
谢谢聆听！
改
正
客观资料：
方
患者提出不想输液
法
T、P、R、BP具体数值
血压具体数值
患者10h尿量200ml
患者自述睡眠好
体重、腹围、臂围具体数值变化
出现问题
2、真实性缺陷
医疗护理文件所记载的内容必须是客观存在的事实，而不 是虚构、主观臆测和捏造的。个别护士未深入病房详细询 问患者病史等，表现为： ✓凭主观记录 ✓随意抄写病历 ✓完整性缺陷 ✓重操作轻记录 ✓漏记、补记现象 ✓记录内容过于简单 ✓记录缺失
检查：护士自查、互
❖落实各级、各类
查，质控护士和护士
人员职责
长检查
❖制定常见病的书
❖及时反馈存在问题
写模版
书写规范书写
❖强化专科护理知识、病情
观察、逻辑思维能力的培训，
提高护理人员的能力和水平
思
考
提高危重患者护理文书 书写质量的措施
改变奖惩的侧重点
奖励督查者
谢谢聆听！
改
正
客观资料：
方
患者提出不想输液
法
T、P、R、BP具体数值
血压具体数值
患者10h尿量200ml
患者自述睡眠好
体重、腹围、臂围具体数值变化
出现问题
2、真实性缺陷
医疗护理文件所记载的内容必须是客观存在的事实，而不 是虚构、主观臆测和捏造的。个别护士未深入病房详细询 问患者病史等，表现为： ✓凭主观记录 ✓随意抄写病历 ✓完整性缺陷 ✓重操作轻记录 ✓漏记、补记现象 ✓记录内容过于简单 ✓记录缺失
检查：护士自查、互
❖落实各级、各类
查，质控护士和护士
人员职责
长检查
❖制定常见病的书
❖及时反馈存在问题
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相关主题
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化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记 录单、病理资料、护理记录以及国务院• 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 • 第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时 内据实补记，并加以注明。 • 第三十二条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。 一般患者护理 记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。 • 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病大家情好对危重患者住院期间护理过程的客观记录。 6
05
手术患者的护理记 录要求。
06
大家好
9
我院要求：
抢救记录的书写
内容： 详细叙述病情变化经过情况，如神志、血压、脉搏、瞳孔等的变化过程；
抢救过程中按时间顺序记录所采取的具体措施，如药物治疗（药名、剂量）、 气管插管、呼吸器的使用、心肺复苏、除颤器的使用等。
要求： 对发生发现的情况，所采取的抢救措施要记录具体时间；抢救结束后，务
必准确记录停止抢救时间；抢救过程中，如不能及时完成记录，应在抢救工作 结束后6小时内及时书写并补全护理记录。
大家好
10
我院要求：
手术患者的护理记录：
⑴术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特 殊病情变化等；
⑵术后护理记录应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、 生命体征、术后体位、伤口、引流等情况； ①局麻术后患者，当班护士根据病情做好相关记录，病情发生变化时随时记录；
大家好
4
背景
• 与护理文书有关的法律法规
• 《中华人民共和国民事诉讼法》 国家主席公布，1991年 4月9日施行。 • 《医疗事故处理条例》 国务院颁布，2002年9月1日起实施。 • 《病历书写基本规范》 卫生部颁发，2002年9月1日起实施。 • 《中华人民共和国民事诉讼法》 《关于民事诉讼证据的若干规定》 • 证据包括：物证、书证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔
大家好
8
我院要求：
抢救记录应在抢救 结束后6小时内据 实补记。
03
转科患者有“转出 记录”和“转入记 录”。患者转入或 转出科室，应根据 患者病情及转科原 因做好病情小结记 录在护理记录单上。 同时一并填写我院 转科病人交接单。
04
死亡护理记录必须 准确记录患者死亡 的具体时间，精确 到分钟，并与医疗 记录保持一致。应 重点记录抢救时间、 抢救经过及死亡时 间。
二、书写的具体要求
1、危重患者护理记录— 适用 范围 有下列情况之一：
2、书写原则： 客观性原则
真实性原则
① 有病危、病重医嘱者
时效性原则
我院的具体要求是什么？ ② 大手术后患者（大手术的 界定，由各专科讨论自定，
准确性原则 完整性原则
可列清单，方便实施）
特色性原则
③ 入住监护室的患者
一致性原则
④ 特级护理患者
01
概述与背景
02
书写要求
03 常见问题及分析
04 如何提高书写质量
大家好
3
一、概述与背景
危重患者系指病情危重、处于生 死关头，甚至有猝死危险的患 者。
指护士在护理活动中所记录的文 字、符号等资料的总和。是护士根 据医嘱和病情对患者在住院期间护 理过程的客观记录。
是病历的重要组成部分， 是医疗事故进行技术鉴定的重 要依据。
②静脉复合、臂丛等麻醉术后患者应连续观察2个班次病情变化，并做好相关记 录（白班15:00、夜班23:00），病情发生变化时随时记录；
大家好
11
我院要求：
③硬腰联合、全麻术后患者需按以下要求书写：
a.术后前6小时应每小时测量并记录生命体征一次，6小时后可改为每2小时测量并记录生命 体征一次，直至观察术后24小时后，如患者生命体征平稳，方可停止生命体征的监测或根 据医嘱监测生命体征；同时注意观察患者意识状态。 b.如患者有引流管、尿管等，应详细观察引流管是否通畅、 固定是否良好及引流液的性质、 量 等，并做好相关记录； c.观察伤口敷料、阴道出血等，并做好相关记录； d.根据医嘱记录出入量 e.病情发生变化时随时记录；
大家好
7
我院要求：
1、医嘱开具“病重”“病危”者，均需护理计划，且护理措施落实到位：
（1）护理计划由责任护士或当班护士结合患者的病情制定，护士长或资深 护士需根据病情对护理计划进行审核，及时修改或补充，并签字。
（2）各班护士根据护理计划严格落实各项护理措施。如病情发生变化时， 当班护士则应根据病情进行修改和补充护理计划。
2018
急危重症患者 护理文书书写规范
创伤外科--
大家好
1
什么是护理文书？
• 护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符 号、图表等资料的总称。护理文书是病历资料的组成部 分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一， 避免重复和矛盾。
• 它包括体温单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、
护理计划单至少每周评估一次，停病危医嘱时再次评估，病情变化随时评估。抢救患
者在抢救成功后6小时内建立，如不成功则不建立护理计划单。
2、凡医嘱开具“病重”或“病危”者，护士应严密观察患者的病情变化、治疗、护理等， 并根据专科护理特点做好相关的记录，体现时效性，做什么记什么。原则按照医嘱的具体 要求（病危每4小时记录一次，3:00-7:00-11:00-15:00-19:00-23:00，病重每班至少记录一 次，7:00-15:00-23:00），病情发生变化时随时记录。包括生命体征、意识状态、病情观 察及护理措施、特殊检查、治疗及护理。
危重患者护理计划单、手术护理记录单、手术器械清点单、首次
入院评估单、住院患者自理能力评价表、入院患者风险评估单、
住院患者健康教育实施评价表、住院患者入院告知书，还包括一
部分专科使用的护理记录单例如：疼痛评估护理记录单、输血记
录单、血糖监测记录单、血液净化护理记录单、血运观察记录单
等。
大家好
2
目录
ONTENTS
录等。
• 在医患纠纷诉讼中，所有病历资料、药品说明书、与医疗行为相关的记录等均属 于书证。
大家好
5
法律支背持景
• 《医疗事故处理条例》
• 第八条：医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定，书写并妥善保管病历资料。 • 第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。 • 《医疗事故处理条例》 • 第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、
05
手术患者的护理记 录要求。
06
大家好
9
我院要求：
抢救记录的书写
内容： 详细叙述病情变化经过情况，如神志、血压、脉搏、瞳孔等的变化过程；
抢救过程中按时间顺序记录所采取的具体措施，如药物治疗（药名、剂量）、 气管插管、呼吸器的使用、心肺复苏、除颤器的使用等。
要求： 对发生发现的情况，所采取的抢救措施要记录具体时间；抢救结束后，务
必准确记录停止抢救时间；抢救过程中，如不能及时完成记录，应在抢救工作 结束后6小时内及时书写并补全护理记录。
大家好
10
我院要求：
手术患者的护理记录：
⑴术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特 殊病情变化等；
⑵术后护理记录应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、 生命体征、术后体位、伤口、引流等情况； ①局麻术后患者，当班护士根据病情做好相关记录，病情发生变化时随时记录；
大家好
4
背景
• 与护理文书有关的法律法规
• 《中华人民共和国民事诉讼法》 国家主席公布，1991年 4月9日施行。 • 《医疗事故处理条例》 国务院颁布，2002年9月1日起实施。 • 《病历书写基本规范》 卫生部颁发，2002年9月1日起实施。 • 《中华人民共和国民事诉讼法》 《关于民事诉讼证据的若干规定》 • 证据包括：物证、书证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔
大家好
8
我院要求：
抢救记录应在抢救 结束后6小时内据 实补记。
03
转科患者有“转出 记录”和“转入记 录”。患者转入或 转出科室，应根据 患者病情及转科原 因做好病情小结记 录在护理记录单上。 同时一并填写我院 转科病人交接单。
04
死亡护理记录必须 准确记录患者死亡 的具体时间，精确 到分钟，并与医疗 记录保持一致。应 重点记录抢救时间、 抢救经过及死亡时 间。
二、书写的具体要求
1、危重患者护理记录— 适用 范围 有下列情况之一：
2、书写原则： 客观性原则
真实性原则
① 有病危、病重医嘱者
时效性原则
我院的具体要求是什么？ ② 大手术后患者（大手术的 界定，由各专科讨论自定，
准确性原则 完整性原则
可列清单，方便实施）
特色性原则
③ 入住监护室的患者
一致性原则
④ 特级护理患者
01
概述与背景
02
书写要求
03 常见问题及分析
04 如何提高书写质量
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一、概述与背景
危重患者系指病情危重、处于生 死关头，甚至有猝死危险的患 者。
指护士在护理活动中所记录的文 字、符号等资料的总和。是护士根 据医嘱和病情对患者在住院期间护 理过程的客观记录。
是病历的重要组成部分， 是医疗事故进行技术鉴定的重 要依据。
②静脉复合、臂丛等麻醉术后患者应连续观察2个班次病情变化，并做好相关记 录（白班15:00、夜班23:00），病情发生变化时随时记录；
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我院要求：
③硬腰联合、全麻术后患者需按以下要求书写：
a.术后前6小时应每小时测量并记录生命体征一次，6小时后可改为每2小时测量并记录生命 体征一次，直至观察术后24小时后，如患者生命体征平稳，方可停止生命体征的监测或根 据医嘱监测生命体征；同时注意观察患者意识状态。 b.如患者有引流管、尿管等，应详细观察引流管是否通畅、 固定是否良好及引流液的性质、 量 等，并做好相关记录； c.观察伤口敷料、阴道出血等，并做好相关记录； d.根据医嘱记录出入量 e.病情发生变化时随时记录；
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我院要求：
1、医嘱开具“病重”“病危”者，均需护理计划，且护理措施落实到位：
（1）护理计划由责任护士或当班护士结合患者的病情制定，护士长或资深 护士需根据病情对护理计划进行审核，及时修改或补充，并签字。
（2）各班护士根据护理计划严格落实各项护理措施。如病情发生变化时， 当班护士则应根据病情进行修改和补充护理计划。
2018
急危重症患者 护理文书书写规范
创伤外科--
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什么是护理文书？
• 护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符 号、图表等资料的总称。护理文书是病历资料的组成部 分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一， 避免重复和矛盾。
• 它包括体温单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、
护理计划单至少每周评估一次，停病危医嘱时再次评估，病情变化随时评估。抢救患
者在抢救成功后6小时内建立，如不成功则不建立护理计划单。
2、凡医嘱开具“病重”或“病危”者，护士应严密观察患者的病情变化、治疗、护理等， 并根据专科护理特点做好相关的记录，体现时效性，做什么记什么。原则按照医嘱的具体 要求（病危每4小时记录一次，3:00-7:00-11:00-15:00-19:00-23:00，病重每班至少记录一 次，7:00-15:00-23:00），病情发生变化时随时记录。包括生命体征、意识状态、病情观 察及护理措施、特殊检查、治疗及护理。
危重患者护理计划单、手术护理记录单、手术器械清点单、首次
入院评估单、住院患者自理能力评价表、入院患者风险评估单、
住院患者健康教育实施评价表、住院患者入院告知书，还包括一
部分专科使用的护理记录单例如：疼痛评估护理记录单、输血记
录单、血糖监测记录单、血液净化护理记录单、血运观察记录单
等。
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目录
ONTENTS
录等。
• 在医患纠纷诉讼中，所有病历资料、药品说明书、与医疗行为相关的记录等均属 于书证。
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法律支背持景
• 《医疗事故处理条例》
• 第八条：医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定，书写并妥善保管病历资料。 • 第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。 • 《医疗事故处理条例》 • 第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、