郑强荪：血管迷走性晕厥的药物治疗及有效性判断

郑强荪：血管迷走性晕厥的药物治疗及有效性判断

晕厥是一种症状，为短暂的、自限性的意识丧失，常常导致晕倒。晕厥的发生机制是短暂脑缺血，发生较快，随即自动完全恢复。有些晕厥有先兆症状，但更多的是意识丧失突然发生，无先兆症状。通常随着晕厥的恢复，行为和定向力也立即恢复。据Framingham研究显示，入选男性2336人、女性2873人，随访26年后，男性发生率为3％，女性发生率为3.5％，75岁以上的老年人发生率为6％。

晕厥是一个严重的临床问题。美国每年新发晕厥50万例，有17万例反复发作晕厥，其中7万例反复发作且原因不明;3％的急诊患者是因为晕厥就诊，占整个住院患者的1％～6％。器质性心脏病是晕厥患者猝死和总病死率的主要危险因素。20世纪80年代的研究显示心源性晕厥的1年病死率为18％～33％，非心源性晕厥为0％～12％，不明原因的晕厥为6％。此外，晕厥严重影响生活质量，73％的晕厥患者感到焦虑、抑郁，71％的晕厥患者必须做出日常生活改变，60％的晕厥患者不能驾驶，27％的晕厥患者不得不改变工作。按晕厥的病因，晕厥可分为5大类: 1. 神经介导的反射性晕厥；2. 直立性晕厥；3. 原发于心律失常的晕厥；4. 器质性心脏病或心肺疾病；5. 脑血管性晕厥。一、血管迷走性晕厥诊疗现状血管迷走性晕厥（VVS）属于神经介导性

晕厥，是最常见的晕厥类型。它以反射性血管舒张和（或）心动过缓间断发作为主要特征，以短暂并可知自行恢复的大脑供血不足和意识丧失为主要表现。它的长期预后一般较好，但晕厥频繁发作则可造成患者极大的心理困扰和身体机能

下降，严重影响生活质量。除此之外，还经常引起跌倒相关的创伤。对于VVS诊断，初步评估要明确是否是晕厥

造成的意识丧失；是否存在心脏病；病史中有无重要的有助于诊断的临床特征。对于有下列临床特征要怀疑VVS：无心脏疾病；晕厥病史；不愉快的视觉、听觉、气味刺激或疼痛之后；长时间站立、或处于拥挤、闷热环境中；伴有恶心，呕吐；在进餐过程中或进餐后；发生于头部旋转，颈动脉窦压迫（如肿瘤、剃须，衣领过紧）；劳力后等。此外，

还需进行心脏检查和神经介导相关检查。在心脏检查中，超声心动图、持续心电图监测、负荷试验、电生理检查和植入式心电事件记录仪的意义最大。在神经介导相关检查中，倾斜试验、颈动脉窦按摩和植入式心电事件记录仪的意义最大。对于VVS来说，直立倾斜试验更为重要。倾斜试验有

助于诊断神经介导性晕厥，但是其敏感性、特异性、诊断标准和重复性存在很大问题，敏感性和特异性与检查方法有密切关系。敏感性26%～80％，特异性约90％。倾斜试验阴

性的患者如果没有心肌缺血或器质性心脏病的证据，神经介导的晕厥的可能性很大。倾斜试验推荐方法： 1. 倾

斜试验前无输液者卧位至少5分钟，有输液者至少20分钟；

2. 倾斜角度60～70°；

3. 被动倾斜时间20～45分钟；

4. 如果基础倾斜试验结果为阴性时，静脉应用异丙肾上腺素或舌下应用硝酸甘油作为激发药物。药物试验时间为15～20分钟；

5. 异丙肾上腺素的剂量1～3 μg/min，使平均心率增加20％～25％，用药时不必将患者放回仰卧位；

6. 直立位舌下硝酸甘油喷雾剂固定剂量为400 μg；

7. 试验终点为诱发晕厥或完成试验过程包括药物诱发，出现晕厥发作为试验阳性。倾斜试验出现迷走反射症状至意识丧失一般需要3分钟或更短的时间，当收缩压低于90 mm Hg 会出现先兆晕厥，低于60 mm Hg出现晕厥。所有倾斜试验诱发的晕厥均有前驱症状，一般前驱症状出现1分钟后发生晕厥。在前驱症状阶段血压显著下降，血压下降前常有心率降低，而开始阶段心率降低常不明显。根据倾斜试验反应，将VVS分为3型，即混合型、心脏抑制型、血管减压型。1型（混合型）：晕厥时心率减慢但心室率不低于40 bpm或低于40 bpm的时间短于10秒伴有或不伴有时间短于3秒的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。2A 型：心脏抑制但无心脏停搏，心率减慢，心室率低于40 bpm，时间超过10秒，但无超过3秒的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。2B型：伴有心脏停搏的心脏抑制，心脏停搏超过3秒，血压下降在心率减慢之前出现或与之同时

出现。3型（血管减压型）：晕厥高峰时心率减慢不超过10％。VVS患者的治疗目标是预防症状复发和相关的损伤及改善生活质量。对一般患者采取包括健康教育等确保发作时安全的基础治疗即可，单次发作的晕厥和高危作业时未发生过晕厥的患者不必治疗，而对高危患者或频繁发作的患者则需要进一步治疗，进行治疗之前评估心脏抑制和血管抑制在晕厥中的作用至关重要，这直接决定治疗方案。其治疗的原则如下： 1. 评价血管迷走神经性晕厥的危险性和预后。 2. 尽量避免诱发因素，降低潜在的诱发因素（如情绪激动）以及避免引起情境晕厥的诱因。 3. 调整或停用降压药。 4. 起搏治疗心脏抑制型和混合型颈动脉窦过敏综合征。 5. 直立性晕厥可以通过补充盐增加血容量、运动训练或头部抬高倾斜睡眠（>100°）改善症状。 6. 血管迷走神经性晕厥的患者可以进行倾斜训练。7. 血管迷走神经性晕厥的患者应进行等长运动锻炼等物理疗法。

8. 心脏抑制型血管迷走神经性晕厥，发作频率>5次／年或

严重创伤或事故、年龄>40岁，应植入起搏器。9. β受体阻滞剂无效，相反能加重某些心脏抑制型患者的心动过缓。对于VVS治疗，ESC2009晕厥指南建议：患者教育与物理训练是Ⅰ类适应证；起搏治疗针对部分亚组人群是Ⅱa类适应证；药物只有米多君是Ⅱb类适应证；β受体阻滞剂是Ⅲ类适应证。二、血管迷走性晕厥的药物治疗在VVS的药物

治疗存在许多争议，也是近年来重要的进展和将来进一步需要明确的问题。VVS药物治疗主要针对于反复发作且发作前无任何先兆症状和／或症状严重者。常用药物有以下几类：β受体阻滞剂；α1受体激动剂；5－羟色胺再摄取抑制剂；皮质类固醇激素；α2受体激动剂；胆碱能受体抑制剂：丙吡胺；腺苷受体抑制剂：茶碱。下面将对其有效性进行逐一评价。 1. β受体阻滞剂β受体阻滞剂被用于治疗VVS 患者主要是基于这样的假设：当回心血量减少时，心室和心房的收缩增强，使心脏机械性牵张刺激感受器过度受刺激，并由C纤维将刺激信号传入大脑，兴奋副交感神经中枢，产生反射性的外周血管舒张和（或）心跳减慢，造成短暂的血压减低和大脑供血不足，引起晕厥或晕厥的反应；β受体阻滞剂可通过减弱心室肌肉收缩，从而减低对这些机械性刺激感受器的刺激，但这样的假设并没有得到证实。除此，β受体阻滞剂可通过β2肾上腺素能受体的阻断防止肾上腺素引起的动脉舒张，这种效应也可能有助于减少晕厥发生。

早期β受体阻滞剂为防治VVS一线药物，但随后的随机对照试验中β受体阻滞剂无明显疗效，特别是POST I结果彻底否定了β受体阻滞剂。美托洛尔预防VVS研究（Prevention of Syncope Trial，POST）为一随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床试验，观察一年；208例VVS患者，晕厥评分＞2，倾斜试验阳性；根据年龄是否大于42岁来对其随机分层；