尿失禁影响问卷简版IIQ-7

盆底功能阻碍影响调查表(PFIQ-7)

盆底功能阻碍影响调查表(PFIQ-7)1. 困扰程度: 根据以下选项选择一个最符合您的情况：困扰程度: 根据以下选项选择一个最符合您的情况：- 0 - 没有困扰- 1 - 很少困扰- 2 - 有时困扰- 3 - 经常困扰- 4 - 非常困扰2. 尿失禁: 根据以下选项选择一个最符合您的情况：尿失禁: 根据以下选项选择一个最符合您的情况：- 0 - 没有尿失禁- 1 - 偶尔轻微尿失禁- 2 - 经常轻微尿失禁- 3 - 偶尔明显尿失禁- 4 - 经常明显尿失禁3. 排便困难: 根据以下选项选择一个最符合您的情况：排便困难: 根据以下选项选择一个最符合您的情况：- 0 - 没有排便困难- 1 - 偶尔轻微排便困难- 2 - 经常轻微排便困难- 3 - 偶尔明显排便困难- 4 - 经常明显排便困难4. 性功能障碍: 根据以下选项选择一个最符合您的情况：性功能障碍: 根据以下选项选择一个最符合您的情况：- 0 - 没有性功能障碍- 1 - 偶尔轻微性功能障碍- 2 - 经常轻微性功能障碍- 3 - 偶尔明显性功能障碍- 4 - 经常明显性功能障碍5. 生活质量: 根据以下选项选择一个最符合您的情况：生活质量: 根据以下选项选择一个最符合您的情况：- 0 - 生活质量不受影响- 1 - 生活质量轻微受影响- 2 - 生活质量中度受影响- 3 - 生活质量明显受影响- 4 - 生活质量非常受影响请根据您的实际情况选择每个问题对应的选项，然后将每个问题的选项分数相加，得出总分。

总分越高，意味着您在盆底功能方面的困扰和影响越严重。

注意：该问卷仅作为评估工具，最终的诊断和治疗建议需要由医生根据您的具体情况进行判断和提供。

关于压力性尿失禁的问卷调查

关于压力性尿失禁的问卷调查
关于压力性尿失禁的问卷调查
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题。

以下问卷内容绝对保密！！！
关于压力性尿失禁是指喷嚏，咳嗽或大笑等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道漏出。

Q1：您的年龄是多少？
（___ ） 25岁以下
（___ ） 25—35岁
（___ ） 36—45岁
（___ ） 46—55岁
（___ ） 56岁及以上
Q2：您的职业是？
（___ ）公司职员
（___ ）自由职业
（___ ）其他
Q3：您知道尿失禁的相关知识吗？
（___ ）非常了解
（___ ）有点了解
（___ ）不了解
Q4：您每日的小便次数是多少？
（___ ） 0-1次
（___ ） 2-3次
（___ ） 4次以上
Q5：您在用力咳嗽，打喷嚏，举重物，剧烈运动时有发生过尿液露出的情况吗？
（___ ）有
（___ ）无
Q6：您溢尿的次数？
（___ ）从来不溢尿
（___ ）一周大约1次或经常不到1次
（___ ）一周溢尿2次或3次
（___ ）每天大约溢尿1次
（___ ）一天数次溢尿
（___ ）一直溢尿
Q7：您觉得压力性尿失禁可以预防或治疗？
（___ ）可以
（___ ）不知道
（___ ）不知道
Q8：如果有相关压力性尿失禁的小讲课，您愿意参加吗？（___ ）非常乐意
（___ ）看情况
（___ ）不愿意。

女性压力性尿失禁手术治疗及术中关键环节

实用妇产科杂志２０１８年３月第３４卷第３期ＪｏｕｒｎａｌｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌＯｂｓｔｅｔｒｉｃｓａｎｄＧｙｎｅｃｏｌｏｇｙ２１０１８Ｍａｒ．Ｖｏ１２．３４．Ｎｏ．３３４
５
６
· １６７ ·
客观分度，漏尿量１＞２ｇ即为阳性（排除汗液及分泌物等误差）：①轻度：２ｇ≤漏尿量＜５ｇ；② 中度：５ｇ≤漏尿量＜１０ｇ；③ 重度：１０ｇ≤漏尿量＜５０ｇ；④ 极重度：漏尿量Ｉ＞５０ｇ。２．７尿失禁问卷调查尿失禁专家咨询委员会（Ｉｎ— ｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＣｏｎｓｕｌｔａｔｉｏｎｏｎＩｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ，ＩＣＩ）建议使用尿失禁影响问卷简表（ｉｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅｉｍｐａｃｔｑｕｅｓｔｉｏｎ— ｎａｉｒｅｓｈｏｒｔｆｏｒｍ，ＩＩＱ－７）及盆腔器官脱垂一尿失禁性生活问卷简表（ｐｅｌｖｉｃｏｒｇａｎｐｒｏｌａｐｓｅｄ—ｕｒｉｎａｒｙｉｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅｓｅｘｕａｌｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅ一１２，ＰＩＳＱ一１２）对患者的尿失禁程度及对生活的影响进行评估，治疗后对患者再次进行评估，可协助评判治疗效果。
文章编号：１００３—６９４６（２０１８）０３—０１６７—０３
女性压力性尿失禁手术治疗及术中关键环节
张晓薇，梁雪早（广州医科大学附属第一医院，广东广州５１０１２０）
中图分类号：Ｒ６９４．５４
Байду номын сангаас
文献标志码：Ｂ

ICIQ表

ICIQ 尿失禁调查表
许多人有时会漏尿。

我们正尝试找出有多少人漏尿，以及困扰他们的程度。

如果你能回答下列问题，并想想你过去四周内的平均感受，我们将会很感激。

请选择最佳答案即对于每个问题你觉得最好的描述。

1、你是：
男
2、漏尿的频率？
从不
1 一周
1次或不经常
2
一周2或
3次
3
一天1次
4 一天数次
5
一直
3
、我们想知道你漏尿的量。

你通常漏多少尿（你是否带尿垫）？
0 一点也没有
1
少量
2
中等量
大量
4、总的来说，漏尿对你的日常生活影响有多大？
请从0（不影响）和10（巨大影响）之间选一个数不影响巨大影响
5、什么时候漏尿？（请选择你的所有情况）
从不——从不漏尿
在你到厕所之前漏尿
当你咳嗽或打喷嚏时漏尿
当你睡觉时漏尿
当你运动/锻炼时漏尿
当你排完尿并穿好裤子时漏尿
漏尿无明显原因
一直漏尿
非常感谢回答这些问题。

ICIQ 得分：总分2+3+4。

尿失禁知识问卷(UIQ)

14.小便失禁的最好的治疗方法通常是动手术
15.如果在咳嗽、打喷嚏或笑的时候小便失禁，有特殊锻炼可以帮助控制尿液
尿失禁知识问卷(UIQ)姓名:性别:年龄:科别:床号:诊 Nhomakorabea:病案号:
条目
选项
同意
不同意
1.尿失禁是正常老化的结果之一
2.大多数人到了85岁会经常失去尿液控制
3.许多常见的药〔非药方）可能会引起小便失禁
4.除了棉垫、屎布和导管外，几乎没有其他办法可以治疗或治愈小便失禁
5.一旦人们开始经常小便失禁，他们通常无法再获得完全的控制尿液的能力
6.大多数目前患有小便失禁的人过着正常人的生活
7.大多数医生询问他们的老年病人是否有小便控制的问题
8.女性比男性更容易患有小便失禁
9.大多数患有小便失禁的人会跟他们的医生说这一个问题
10.小便失禁只有一个或两个病因
11.许多患有小便失禁的人可以痊愈
12.几乎每个患有小便失禁的人可以体验到很大的改善
13.有几个很容易治疗的病因可以引起小便失禁

盆底障碍影响量化表(PFIQ-7)

盆底障碍影响量化表(PFIQ-7)简介盆底障碍是一种常见的妇科疾病，对女性的生活质量和日常功能造成了负面影响。

为了评估盆底障碍对患者的影响程度，盆底障碍影响量化表(PFIQ-7)被广泛使用。

本文档将介绍PFIQ-7的相关信息。

PFIQ-7的含义PFIQ-7是盆底障碍影响量化表（Pelvic Floor Impact Questionnaire）的简称，是一种问卷调查工具，用于评估盆底障碍对女性生活的影响。

它包括7个问题，涵盖了多个方面的影响，如疼痛、功能障碍和心理困扰等。

PFIQ-7的问题内容以下是PFIQ-7的问题内容：1. 您是否经常感到盆底区域的疼痛？2. 您是否经常感到排尿困难或尿失禁？3. 您是否经常感到排便困难或便秘？4. 您是否经常感到性生活质量下降？5. 您是否经常感到盆底区域的肌肉紧张或痉挛？6. 您是否经常感到盆底区域的沉重感或压迫感？7. 您是否经常感到盆底区域的功能障碍？使用PFIQ-7进行评估使用PFIQ-7进行评估时，患者需要根据每个问题选择一个适用的答案，通常是“从不”到“总是”之间的一个程度。

每个问题的答案都有相应的分值，分值越高表示影响程度越严重。

PFIQ-7的应用领域PFIQ-7广泛应用于妇科、泌尿科和康复医学等领域，用于评估盆底障碍对患者生活质量的影响。

医生和研究人员可以通过分析PFIQ-7的结果，了解患者的症状和功能障碍程度，并制定相应的治疗计划或研究方案。

总结盆底障碍影响量化表(PFIQ-7)是一种常用的评估工具，用于评估盆底障碍对女性生活的影响程度。

通过填写PFIQ-7问卷，可以了解患者在盆底疼痛、功能障碍等方面的情况，为临床诊断和治疗提供参考依据。

尿失禁诊断问卷简体中文版的信度和效度评价(新)

尿失禁是威胁妇女健康的常见慢性疾病之一，虽不危及生命，但严重影响患者的生活及社交活动。

尿失禁可分为压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）、急迫性尿失禁（urge urinary incontinence，UUI）、混合性尿失禁（mixed urinary incontinence，MUI）等。

尿失禁的临床分类不同，其治疗方法也不相同，根据不同的分类，选择不同的治疗方法是治疗效果的保证。

尿动力学检查中的膀胱内压测定通过膀胱充盈期灌注能详细了解膀·临床研究·尿失禁诊断问卷简体中文版的信度和效度评价李春颖朱兰郎景和徐涛史欣文【摘要】目的译制并评价尿失禁诊断问卷（QUID）简体中文版的信度和效度。

方法译制QUID简体中文版。

对2014年5月至2015年5月在中国医学科学院北京协和医院妇产科门诊就诊，并行尿动力学检查的95例女性尿失禁患者进行前瞻性研究，以Cronbachα系数评价问卷的内部一致性；通过2次填写QUID简体中文版问卷，评价问卷的重测信度。

以尿动力学检查的最终诊断为“标准”，评价问卷的效度。

结果QUID简体中文版各因子的内部一致性信度的Cronbachα系数在压力性尿失禁（SUI）方面为0.91、在急迫性尿失禁（UUI）方面为0.89，QUID简体中文版的内部一致性好。

患者先后2次进行问卷调查，Kappa一致性系数=0.795，QUID简体中文版的重测信度高。

QUID简体中文版的校标效度Kappa=0.62。

诊断SUI的敏感度为83%（43/52），特异度为86%（37/43）；诊断UUI的敏感度为72%（13/18），特异度为86%（66/77）。

结论QUID简体中文版具有较好的信度和效度，可在中国大陆尿失禁患者中应用。

【关键词】尿失禁；问卷调查；结果可重复性；前瞻性研究基金项目：国家科技支撑计划（2015BAI13B00）Exploratory and confirmatory factor analyses for testing validity and reliability of the Chinese language questionnaire for urinary incontinence diagnosis Li Chunying,Zhu Lan,Lang Jinghe,Xu Tao,Shi Xinwen.Department of Obstetrics and Gynecology,Peking Union Medical College Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing100730,ChinaCorresponding author:Zhu Lan,Email:zhu_julie@【Abstract】Objective To translate questionnaire for urinary incontinence diagnosis(QUID)into Chinese and to test its reliability and validity.Methods The English version of QUID was translated into Chinese.The clinaical data of95patinents with urinary incontinence who were test by urinary dynamic study in Peking Union Medical College Hospital from May2014to May2015were analyzed prospectively. The reliability of QUID was evaluated by completing QUID twice.The validity of QUID was evaluated by the standard of urinary dynamic study.Results Internal consistency(Cronbachα)of the items that pertained to stress urinary incontinence(SUI)and to urge urinary incontinence(UUI)were0.91and0.89,respectively. Test-retest reliability(Kappa)was0.795and criterion validity(Kappa)was0.62.Sensitivity and specificity were83%(43/52)and86%(37/43),respectively,for SUI,and72%(13/18)and86%(66/77),respectively, for UUI.Conclusions QUID has good reliability and validity.It could be used in Chinese urinary incontinence women.【Key words】Urinary incontinence;Questionnaires;Reproducibility of results;Prospective studiesFund program：National Science and Technology Infrastructure Program（2015BAI13B00）DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2016.05.007作者单位：100730中国医学科学院北京协和医院妇产科（李春颖、朱兰、郎景和、史欣文）；中国医学科学院基础医学研究所医学统计学教研室（徐涛）通信作者：朱兰，Email：zhu_julie@胱逼尿肌的稳定性、收缩强度及漏尿点压等，此为目前诊断尿失禁分类的有效方法。

尿失禁生活质量问卷

10.经常跑厕所对我来说很重要
非常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
11.由于尿失禁，事先计划好每个细节对我很重要
非常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
12.我担心随着我慢慢变老尿失禁会越来严重而需要别人照顾
非常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
13.没有一个晚上我可以睡个好觉
非常
尿失禁生活质量问卷
使用指南
1.I-QOL量表主要包括逃避和限制性行为、心理社会影响、自我困扰3个方面，共22个项目。
2.结果分析：
总分=（各项合计分值-22）/88×100％；
总分越高，提示患者生活质量越好。
量表内容
项目
1分
2分
3分
4分
5分
得分
1.我担心还没到厕所就尿裤子了
非常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
2.我担心咳嗽、打喷嚏时尿会漏出来
非常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
3.坐下后再起身时我必须特别小心
非常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
4.每到一处我最关心的是厕所在哪里
非常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
5.我感到压抑和沮丧
非常
担心
比较
担心
一般
不怎么担心
一点也不担心
非常

尿失禁生活质量问卷(I-QOL)

行为的限制：1.2.3.4.10.11.13.20
心理的影响：5.6.7.9.15.16.17.21.22社会障碍：8.12.14.18.19尿失禁生活质
生活质量问卷（I-QOL）
完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此完全如此常常如此有时这样很少这样从未如此
最后评分（合计分数-22)/88*100
（范围0-100）分数超高，生活质量越高。

总的来说，你对治疗效课满意吗？。

盆底功能阻碍影响评价表(PFIQ-7)

盆底功能阻碍影响评价表(PFIQ-7)盆底功能阻碍影响评价表(PFIQ-7)简介PFIQ-7是一种用于评价盆底功能阻碍对生活质量的问卷调查工具。

该问卷包含7个问题，旨在了解个体在日常生活中可能遇到的问题和困扰。

这些问题涵盖了尿失禁、肛门直肠脱垂以及其他与盆底功能障碍相关的症状。

盆底功能阻碍影响评价表(PFIQ-7)的问题内容PFIQ-7的问题内容如下：1. 您是否经常出现尿失禁的情况？2. 您是否经常感到肛门直肠脱垂？3. 您是否感到盆底肌肉无力或疼痛？4. 您是否经常感到排尿困难？5. 您是否经常感到排便困难？6. 您是否常常需要使用护垫来应对尿失禁？7. 您是否对盆底功能障碍感到困扰或担忧？以上问题旨在了解个体在日常生活中可能遇到的盆底功能障碍相关问题，并评估这些问题对生活质量的影响。

盆底功能阻碍影响评价表(PFIQ-7)的使用方法使用PFIQ-7进行评估时，个体需要根据自己的实际情况回答每个问题。

每个问题都有一个评分选项，用于衡量个体对该问题的困扰程度。

评分范围通常为0-4分，其中0分表示没有困扰，4分表示非常困扰。

根据个体的回答，可以计算出总分，总分越高则表示盆底功能阻碍对生活质量的影响越大。

盆底功能阻碍影响评价表(PFIQ-7)的意义PFIQ-7可以帮助医生和研究人员评估盆底功能阻碍对个体生活质量的影响程度。

通过了解个体在日常生活中可能遇到的问题和困扰，可以为盆底功能障碍的治疗和干预提供有针对性的建议。

此外，PFIQ-7还可以用于盆底功能阻碍的研究，通过比较不同群体的评分结果，了解盆底功能阻碍在不同人群中的差异和影响因素。

结论盆底功能阻碍影响评价表(PFIQ-7)是一种用于评估盆底功能阻碍对生活质量影响的重要工具。

通过回答7个问题，可以了解个体在日常生活中可能遇到的盆底功能阻碍相关问题，并评估这些问题对生活质量的影响程度。

PFIQ-7的应用可以帮助医生和研究人员制定针对性的治疗和干预措施，提高个体的生活质量。

盆底障碍影响量化表(PFIQ-7)

盆底障碍影响量化表(PFIQ-7)简介盆底障碍影响量化表(Pelvic Floor Impact Questionnaire-7, PFIQ-7)是一种用于评估盆底障碍对个体生活质量的影响程度的量表。

它包含了7个问题，通过让受访者回答这些问题，可以帮助医生和研究人员了解盆底障碍对个体的影响，并进行相应的治疗和研究。

问题列表1. 您是否感到盆底不适或疼痛？2. 您是否感到盆底功能受损，例如排尿困难、尿失禁或便秘？3. 您是否因盆底问题而影响到性生活？4. 您是否感到盆底问题影响到您的情绪或心理状态？5. 您是否因盆底问题而影响到日常活动，如工作、学习或运动？6. 您是否因盆底问题而影响到社交活动和人际关系？7. 您是否感到盆底问题对您的生活质量造成了严重影响？评分方法每个问题的回答选项为：从0到4分，其中0表示“没有影响”，4表示“非常严重的影响”。

受访者需要选择对应的分数来描述自己对该问题的感受。

最后，将所有问题的分数相加，得出总分，总分越高表示受访者受盆底障碍的影响越严重。

应用领域盆底障碍影响量化表(PFIQ-7)广泛应用于盆底障碍的评估和研究领域。

医生和研究人员可以通过该量表了解患者的盆底问题状况，评估治疗效果，并进行相关研究。

此外，该量表也可以用于盆底障碍的筛查和监测，以及对治疗方案的个体化调整。

结论盆底障碍影响量化表(PFIQ-7)是一种简单有效的评估工具，可以帮助医生和研究人员了解盆底障碍对个体生活质量的影响程度。

通过使用该量表，可以更好地进行盆底障碍的治疗和研究工作，提高患者的生活质量。

国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表

国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表以下是关于尿失禁情况的调查问卷，请您根据实际情况进行填写。

您的个人信息将严格保密，感谢您的配合。

1. 姓名：____________________2. 性别：(a) 男性 (b) 女性3. 年龄：____________________4. 联系方式：____________________5. 尿失禁的主要症状：(a) 频繁小便(b) 尿急(c) 过多尿量(d) 感觉尿液不能完全排空(e) 感觉尿液泄漏(f) 其他，请说明：____________________6. 尿失禁发生的情况：(a) 咳嗽、打喷嚏或努力工作时(b) 睡觉时(c) 长时间行走或站立时(d) 与性活动有关(e) 其他，请说明：____________________7. 尿失禁的频率：(a) 偶尔(b) 每天1-2次(c) 每天3-5次(d) 每天6次以上8. 尿失禁对您的生活造成了何种影响？(a) 限制了外出活动(b) 影响了社交生活(c) 增加了衣服更换的频率(d) 带来了心理压力和烦恼(e) 限制了性生活(f) 其他，请说明：____________________9. 您是否曾就尿失禁问题咨询过医生或其他专业人士？(a) 是(b) 否，但打算咨询(c) 否，无需咨询10. 您是否正在接受治疗或采取措施来缓解尿失禁症状？(a) 是(b) 否11. 如果是，您正在采取的措施或治疗方式是什么？请详细描述：____________________请您将填写完毕的问卷交至指定位置，谢谢您的参与！。

03尿失禁生活质量问卷(I-QOL)

□1
□2
□3
□4
□5
17.尿失禁等问题使我觉得生活乐趣变少了
□1
□2
□3
□4
□5
18.我担心尿失禁时弄湿衣物
□1
□2
□3
□4
□519.我觉得我没法控制源自胱了□1□2□3
□4
□5
20.我很注意喝什么、喝多少,避免发生尿失禁等问题
□1
□2
□3
□4
□5
21.尿失禁等问题限制了我挑选衣物
□1
□2
□3
□4
□5
□1
□2
□3
□4
□5
6.尿失禁等问题使我不能外出过久
□1
□2
□3
□4
□5
7.尿失禁等问题使我放弃了很多想做的事情,感觉沮丧
□1
□2
□3
□4
□5
8.我担心旁边的人会闻到我身上的尿味
□1
□2
□3
□4
□5
9.我总担心会发生尿失禁等问题
□1
□2
□3
□4
□5
10.我经常去厕所小便
□1
□2
□3
□4
□5
11.每次做事前我都得考虑周到,避免尿失禁带来麻烦
尿失禁生活质量问卷
量化评分
完全如此
常常如此
有时这样
很少这样
从未如此
1.我害怕不能及时赶到厕所
□1
□2
□3
□4
□5
2.我担心咳嗽/打喷嚏时会尿失禁
□1
□2
□3
□4
□5
3.担心会有尿失禁,我从座位上起立时会分外小心
□1
□2

盆底障碍影响问卷(PFIQ-7)

盆底障碍影响问卷(PFIQ-7)简介：盆底障碍是指盆底位置异常或功能障碍引起的一系列问题。

常见的盆底障碍包括尿失禁、排便障碍、性功能障碍等。

PFIQ-7是一种评估盆底障碍对生活质量影响的问卷。

这份问卷有三个方面的问题：行为方面（BF）、体感方面（SF）和生活质量方面（QL）。

问卷题目及评分原则：行为方面（BF）：1. 您平常吃完饭需要多长时间才会觉得便意？2. 如果您需要在厕所排便时，常有需要长时间才能排便的情况吗？3. 在您平常排便时会感到紧迫感吗？评分原则：1. 没有问题：0分2. 偶尔有问题：1分3. 经常有问题：2分4. 总是有问题：3分体感方面（SF）：4. 您是否感到局部受压迫感？5. 您是否感到腹内有部分排不出的便便？6. 您是否有坐骨神经疼痛？评分原则：1. 没有问题：0分2. 偶尔有问题：1分3. 经常有问题：2分4. 总是有问题：3分生活质量方面（QL）：7. 您是否经常为如何处理盆底问题或如何处理家庭事务而感到困扰？评分原则：1. 没有问题：0分2. 偶尔有问题：1分3. 经常有问题：2分4. 总是有问题：3分解释：总分0-3：盆底功能几乎不受影响；总分4-8：轻度影响；总分9-14：中度影响；总分15-21：严重影响。

总结：PFIQ-7是一种快速评估盆底障碍对生活质量影响的有效工具。

根据回答的问题分数，可以快速判断盆底障碍对个体的影响程度。

特别是在评估盆底手术效果时，PFIQ-7的评估结果可以更加客观地反映术后效果和手术疗效的影响。

女性漏尿调查问卷模板

尊敬的女性朋友们：您好！为了更好地了解女性漏尿现象的普遍程度、原因及对生活质量的影响，我们特开展此次调查。

您的参与对我们具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于研究分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的年龄：- 18岁以下（不含18岁）- 18至25岁- 26至35岁- 35岁至40岁- 40岁以上2. 您的婚姻状况：- 未婚- 已婚- 离异- 丧偶3. 您的职业：- 企事业/公司管理人员- 私营业主- 公务员- 医护人员- 律师、教师- 行政、职员- 技术人员二、漏尿情况4. 您是否有过漏尿现象？- 是- 否5. 如果有，请您选择以下最符合您情况的描述：- 经常性漏尿- 偶尔漏尿- 遇到特定情况（如咳嗽、大笑、运动等）时漏尿6. 您认为漏尿的主要原因是？- 年龄增长- 生育经历- 体重变化- 慢性咳嗽或打喷嚏- 其他（请注明）7. 您漏尿的程度如何？- 轻微- 中度- 严重8. 您漏尿的频率如何？- 每天- 每周- 每月9. 您漏尿对您的生活和工作造成了哪些影响？ - 社交活动受限- 工作效率降低- 睡眠质量下降- 心理压力增大- 其他（请注明）三、治疗与预防10. 您是否接受过漏尿的治疗？- 是- 否11. 如果接受过治疗，您采取了以下哪些方法？ - 药物治疗- 物理治疗- 生活方式调整- 其他（请注明）12. 您认为以下哪些方法对预防漏尿有效？- 增强盆底肌肉锻炼- 控制体重- 避免剧烈运动- 注意饮食习惯- 其他（请注明）四、心理与社会支持13. 您是否感到因漏尿而自卑或焦虑？- 是- 否14. 您是否愿意向他人倾诉您的漏尿问题？- 是- 否15. 您认为以下哪些途径可以帮助您更好地应对漏尿问题？ - 医疗咨询- 社会支持- 心理咨询- 其他（请注明）感谢您的参与！祝您生活愉快，身体健康！【问卷结束】。

尿失禁调查问卷

尿失禁调查问卷
尿失禁调查问卷表作者：李正明|国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表该表用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。

仔细回想你近四周来的症状，尽可能回答以下问题：
广州市红十字会医院泌尿外科李正明1．您的出生日期年月日2．你的性别（在空格处打）男女3．您溢尿的次数？（在一空格内打）从来不溢尿0一星期大约溢尿1次或经常不到1次1一星期溢尿2次或3次2每天大约溢尿1次3一天溢尿数次4一直溢尿54．在通常情况下，您的溢尿量是多少（不管您是否使用了防护用品）（在一空格内打）不溢尿0少量溢尿2中等量溢尿4大量溢尿65．总体上看，溢尿对您日常生活影响程度如何？请在0（表示没有影响）~10（表示有很大影响）之间的某个数字上画圈0011223344556677889910没有影响有很大影响ICI-Q-SF评分（把第3、4、5个问题的分数相加）6．什么时候发生溢尿？（请在与您情况相符合的那些空格打）从不溢尿未能到达厕所就会有尿液漏出在咳嗽或打喷嚏时溢尿在睡着时溢尿在活动或体育运动时溢尿在小便完和穿好衣服时溢尿在没有明显理由的情况下溢尿在所有时间内溢尿
1。

尿失禁影响问卷简版 IIQ-7

尿失禁影响问卷简版IIQ-7
下面这些问题涉及到你生活的几个方面，它们可能受到了尿失禁影响或因尿失禁而改变。

尿失禁可能影响到你的一些日常活动、人际关系或者个人情绪，请在每道题的后面把最符合
你自身情况的选项勾出来。

本问卷结果及个人信息将绝对保密。

尿失禁是否影响到你：
没有影响有一点儿影响相当影响非常影响
1.做家务事，例如做饭、打扫、洗衣服？
2.体力活动，例如散步、游泳或者其他体育锻炼？
3.娱乐活动，例如看电影或者去听音乐会之类的？
4.乘汽车或公交离家 30 分钟以上？
5.对家庭以外社交活动的参与程度？
6.情感健康，例如神经紧张或情绪低落之类的？
7.感到沮丧？
评分：没有影响=0，有一点儿影响=1，相当影响=2，非常影响=3。

如用此表，标注引自文献：朱兰等. 尿失禁影响问卷简表的引进和人群验证. 中华妇产科杂志,
2011, 46(7): 505-509。

孕产妇尿失禁影响问卷简版(IIQ-7)

孕产妇尿失禁影响问卷简版(IIQ-7)
姓名:性别:年龄:科别:床号:诊断:病案号:
条目
选项
没有影响1.尿失禁是否影响到你做家务事的能力，例如做饭、打扫、洗衣服?
2尿失禁是否影响到你体力活动，例如散步、游泳或者其他锻炼活动?
3.尿失禁是否影响到你娱乐活动，例如看电影或者听音乐会?
4.尿失禁是否影响到你坐汽车或公交车离家半小时以上的活动?
5.尿失禁是否影响到你对家庭以外社交活动的参与程度?
6.尿失禁是否影响到你的情感健康，例如神经紧张或者情绪低落等?
7.尿失禁是否使你感到沮丧?