心绞痛,心肌梗塞

概述：

心绞痛（angina pectoris）是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。本病多见于男性，多数病人在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见的诱因。而心肌梗死则由于冠状动脉急性闭塞，血流中断，引起严重而持久的缺血性心肌坏死。临床表现呈突发性，剧烈而持久的胸骨后疼痛，特征性心电图动态衍变及血清酶的增高，可发生心律失常、心力衰竭、休克等合并症，常可危及生命。本病在欧美最常见，在美国每年约有150万人发生心肌梗死。中国在世界上属低发区，但近年来也有上升趋势。

病因及发病机理：

心绞痛多见于冠状动脉粥样硬化性狭窄伴这冠状动脉内血栓形成和/或冠状动脉痉挛、X综合征、冠状动脉心肌桥，其次见于主动脉瓣病、肥厚性心肌病、梅毒性主动脉炎、二尖瓣脱垂综合征等。心肌梗死90%以上是由于冠状动脉粥样硬化病变基础上血栓形成而引起的，较少见于冠状动脉痉挛，少数由栓塞、炎症、畸形等造成管腔狭窄闭塞，使心肌严重而持久缺血达1小时以上即可发生心肌坏死。心肌梗死发生常有一些诱因，包括过劳、情绪激动、大出血、休克、脱水、外科手术或严重心律失常等。

症状与体征：

心绞痛

（1）发作性胸骨后压榨疼痛，并向左肩背部、左臂尺侧或颌颈部放射，常伴心率增快或减慢、血压波动、焦虑不安、面色苍白或冷汗。

（2）常由体力活动或情绪激动、寒冷、饱食所诱发。

（3）发作时患者常不自觉停止活动，休息后3~5分钟内缓解，一般很少超过15分钟，含服硝酸甘油后5分钟内缓解。

心肌梗死

约半数以上的急性心肌梗死病人，在起病前1～2天或1～2周有前驱症状，最常见的是原有的稳定型心绞痛变为不稳定型，或继往无心绞痛，突然出现长时间心绞痛。疼痛典型的心肌梗死症状包括突然发作剧烈持久的胸骨后压榨性疼痛、休息和含硝酸甘油不能缓解，常伴烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感；少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭；部分病人疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症，脑卒中样发作可见于年龄大的患者。全身症状：发热、白细胞增高，血沉增快；胃肠道症状：多见于下壁梗死病人；心律失常：见于75%～95%病人，发生在起病的1～2周内，而以24小时内多见，前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞；心力衰竭：主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内发生，发生率为32%～48%，表现为呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁等症状。心界可轻到中度增大，心率增快或减慢，心音减弱，可出现第四心音或第三心音，10%～20%病人在发病2～3天出现心尖部收缩期杂音提示乳头肌功能不全，但要除外室间隔穿孔，此时常伴有心包摩擦音，若合并心衰与休克会出现相应体征。

治疗：

心绞痛

1、终止发作

（1）立即停止活动。

（2）硝酸甘油0.3~0.6mg舌下含化。

（3）消心痛5~10mg舌下含化。

（4）速效救心丸或麝香保心丸2~5粒含化。

（5）硝酸甘油气雾剂喷于胸前或手臂皮肤，或经口腔吸入。

2、预防发作

（1）硝酸酯制剂：①消心痛5~10mg每日3次；②硝酸甘油贴剂每日5~10mg，贴于胸部或上臂内侧皮肤处；③益乐定20mg每日2次。

（2）B-受体阻滞剂：①美多心安50~10mg每日3次；②氨酰心安12.5~50mg每日2次。

（3）肠溶阿斯匹林100mg每日1次。

（4）钙拮抗剂：如果有冠状动脉痉挛进可选用：①心痛定10mg每日3次口服；②硫氮卓酮30~60mg每日3次。

3、心导管介入及外科手术

（1）经皮冠状动脉腔内成形术：目前较广乏应用于冠心病的非手术治疗，通过气囊扩攻使狭窄的管腔增大，其成功率为75~90%。

（2）控制冠心病易患因素，如工戒烟、积极治疗高血脂、糖尿病、高血压。肥胖者应减轻体重。

（3）积极治疗诱发或加重心绞痛发作的因素，如高血压、贫血和甲状腺机能亢进等。 5、不稳定型心绞痛的处理

（1）住院卧床休息，必要时氧气吸入，监测心电图及心肌酶以除外心肌梗塞。

（2）长效硝酸酯类合并B-阻滞剂或钙拮抗剂。

（3）严重者给予硝酸甘油5~10mg加入5%葡萄糖液500ml中静脉洋注，开始以10ug/min，以后递增。

（4）肝素1~2mg/kg加入5%葡萄糖液250~500ml中静脉滴注，或600~800U/h 持续静脉滴注，维持PTT为对照的2倍，直至心绞痛缓解后改为肠溶阿斯匹林和/或潘生丁口服。

心肌梗死

及早发现，及早住院，并加强入院前就地处理。治疗原则为挽救濒死的心肌，缩小梗死面积，保护心脏功能，及时处理各种并发症。①监护和一般治疗。急性期绝对卧床1～3天；吸氧；持续心电监护观察心率、心律变化及血压和呼吸，监护3～5日，必要时监测肺毛楔入压和静脉压；低盐、低脂、少量多餐、保持大便通畅，1周下床活动，2周在走廊内活动，3周出院，严重者适当延长卧床与住院时间。②镇静止痛。用吗啡或杜冷丁肌注，4～6小时可重复一次。烦躁不安者用杜冷丁和非那根肌注或静注。③调整血容量。入院后尽快建立静脉通道，前3天缓慢补液，注意出入平衡。④缩小梗死面积措施。溶栓治疗：可使血运重建，心肌再灌注。发病6小时内，有持续胸痛，ST段抬高，且无溶栓禁忌症者，可选用尿激酶或链激酶加入生理盐水中30分钟内滴入，继用肝素抗凝治疗3～5天。如有条件亦可采用冠状动脉内溶栓；硝酸甘油：该药能直接扩张冠脉，解除冠脉痉挛，增加侧支循环，缩小梗死面积；发病最初几小时，β阻滞剂能使心肌耗氧量降低，缩小梗死面积；倍他乐克视病情调整用量。硫氮唑酮用于非Q波心肌梗死的早期治疗。⑤抗心律失常。利多卡因预防性用于易产生室颤、发病6小时内的初发年轻患者；一旦发现室性早搏或室性心动过速(室速)，立即用利多卡因静注，早搏消失后，可持续静点；发生室颤，尽快采用非同步直流电除颤。室速疗效不满意时，也应及早采用同步电复律；对缓慢心律失常，常可用阿托品肌注或静注；Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞时，可安置临时起搏器；室上性快速心律失常，用洋地黄类、异搏定类药物不能控制时，可同步电复律。⑥急性心肌梗死后合并心源性休克和泵衰竭的治疗。肺水肿时首选硝普钠静点，同时用吗啡、速尿、西地兰，并须监测血容量、血压、心排血量及肺毛楔入压，心源性休克可用多巴胺、多巴酚丁胺或阿拉明，如能维持血压，可加用硝普钠。有条件者用主动脉内气囊反搏术，可提高存活率。⑦急性心肌梗死二期预防。出院前利用