抗菌药物问题病历分析
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症，于入院后第三天行左下肢大隐静脉高 位结扎+剥脱术
围手术期预防用药原则
手术切口类型：I类切口
高危因素：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏
器，一旦发生感染部位将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③异物植 入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④有感 染高危因素如高龄（≥70岁）、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植 者、长期使用免疫抑制剂、长期大剂量使用糖皮质激素、获得性免疫缺陷疾病 等） 、营养不良等患者。
治疗用抗菌药物病历点评分析
抗菌药物联用不适宜 抗菌药物使用疗程不适宜
典型病例四 基本信息：3岁4月男性患儿，起病急病程短，身高不详，体重
14kg。 主诉：反复发热1+天 现病史：入院1+天前，患儿因受凉后出现反复发热，测体温最高
39.4℃，无寒战、抽搐，无咳嗽、喘息、气促、发绀，无呕吐、腹泻 等，在家自服退热药“美林”，患儿病情无好转，仍反复发热，为 进一步治疗，遂入我院，门诊以“扁桃体炎”收入院，自患病以 来，精神可、食欲差，入睡差，大小便正常。 既往史：平素健康情况较差，经常感冒。既往无重大疾病，无过敏 史。
既往史：平素健康状况一般，有高血压病史（时间不详），前列腺增生病 史。
查体：T：37.1℃ 神清，精神差，呼吸急促，唇紫绀， 颈软，桶状胸，肺气肿征，双肺呼吸音弱，可闻及较多 哮鸣音及散在湿鸣音，双下肢无水肿，心率114次/分， 律齐，余（-）
辅助检查：入院检查WBC 11.04X109 /L N 95.90% PCT -。
典型病例五 基本信息：患者为64岁老年男性，病程缓，起病急，身高体重不详。 主诉：反复咳嗽、气促10+年，加重5+天 现病史：近10年来，病员反复咳嗽、咳痰，为阵发性咳嗽，咳少量白色泡沫
痰，晨起受凉后为甚，伴活动后气促，以秋冬季节为明显，每年持续三个月 以上，无刺激性咳嗽，无午后潮热盗汗，无胸痛、咯血，无消瘦及浓痰等。 自服药物（具体不详）可缓解，停药后易反复，并逐年加重，近两年来病员 咳嗽气喘加重，出现爬二楼即感气促，无夜间阵发性呼吸困难及双下肢水 肿，多次以“慢支炎、肺气肿”住院治疗，每次好转出院，今次病员于5天 前不慎受凉后上诉症状加重，无端坐呼吸，无双下肢水肿，于外服药治疗 （具体不详）未缓解，遂入我院治疗，起病以来，精神食欲欠佳，睡眠尚 可，体重无明显减轻，二便正常。
围手术期预防用抗菌药物病历点评分析
围手术期预防用抗菌药物品种选择不适宜 围手术期ຫໍສະໝຸດ Baidu前给药时间不适宜 围手术期预防用药疗程不适宜
典型病例三
基本信息：患者62岁老年男性，身高体重不详
主诉：摔伤致腰背部疼痛伴活动受限2+天
现病史：患者自诉入院前2天在家砍竹子时不慎摔伤，摔伤后 腰背部疼痛不适伴活动受限，无活动性出血，无昏迷晕厥，无 畏寒发热，无腹胀腹痛，无呼吸困难，无二便失禁，摔伤后未 做特殊处理。患者自觉腰背部疼痛症状无缓解，为求进一步治 疗来我院，X片提示：腰1椎体压缩性骨折，门诊收治入院。自 受伤以来，患者精神尚可，二便正常
CT示：双肺考虑慢性支气管炎伴少许感染、肺气肿。右肺中叶 支气管轻度狭窄，开口处结节影，增粗血管？不除外占位性病 变。
初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期
抗菌药物应用指征：结合2019年GOLD报告、2011年
欧洲下呼吸道感染管理指南,建议(1)AECOPD患者出现 脓痰(呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓3个症状同 时出现,或仅出现包括脓痰在内的任何2个症状)需抗菌 药物治疗; (2)严重AECOPD需要机械通气支持患者给予 抗菌药物治疗;(3)无脓痰者加强支气管扩张剂雾化吸 入治疗,暂不给予抗菌药物,但应密切观察病情变化,一 旦出现肺部湿啰音、痰量增多、喘息加重等感染迹象 应酌情加用抗菌药物。
原因
手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能 否在手术部位达到有效浓度等；
选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证 据、安全、使用方便及价格适当的品种；
应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用； 有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑林，故第一代头孢
既往史：平素体健
查体：神清，急性面容，表情痛苦，脊柱 无明显后凸畸形，腰背部叩压痛明显，以 腰1椎旁叩压痛明显，无放射痛，腰背部活 动受限，双下肢肌力肌张力正常，病理征 未引出。
辅助检查
辅助检查
入院CT提示：腰1、2椎体骨折；胸12椎体棘突骨 折；腰5椎体稍向前移；腰椎骨质增生。腹部彩 超示：肝内多发实性占位；肝实质欠均质。
基本信息：患者55岁中年女性，身高158cm，体重80kg，BMI：32.05kg/m2。 主诉：左下肢蚯蚓状迂曲团块10+年 现病史：10+年前，患者觉左下肢不适，左下肢逐渐长出蚯蚓状迂曲团块，大小 约0.8cm*0.6cm，无疼痛无发热，无肿痛，无流脓，无下肢感觉障碍，无沉重、 乏力，在外未进行任何治疗，病情加重，团块增多，皮肤斑点状，左下肢久站后 发胀，乏力，故来医院就诊，门诊以“左下肢大隐静脉曲张”收入院。患病以来 精神尚可，食欲一般，发作时休息不佳，大小便无异常，体重无明显变化。 既往史：平素体健。 入院专科情况查体：站立位见左下肢浅表静脉多处成蚯蚓状迂曲成团，最大直径 约0.8cm，左下肢皮肤无溃疡，无坏死，色素沉着，局部曲张静脉发硬，大隐静 脉瓣膜功能试验阴性，深静脉通畅试验阴性，pratt试验阴性。
查体：T：39℃，P：112次/分，R：28次/分，发育正常，营养 中等，急性病容，咽充血，扁桃体肿大（左：II度，右：II 度），无脓性分泌物。心肺无异常。
辅助检查：WBC 21.63X109 /L N 74.20% CRP 23.23mg/L,超敏 CRP＞5mg/L PCT 1.56ng/ml
诊断：腰1、2椎体压缩性骨折 胸12椎体棘突骨 折 肝内多发性占位 腰5椎体I0滑脱
具备手术指征，术前检查排除手术禁忌 症，于入院后第4天行腰1、2椎体骨折 胸12棘突骨折后路切开复位椎弓根螺钉 内固定术
病程记录
手术经过：手术顺利，时长1小时50分，失血300ml，安置创腔引流管接引流 袋固定。
示：WBC 9.82 NEU% 82.50%CRP 56.5MG/L,考虑手术创伤应激反 应，无需特殊处理。复查X片：无异常。嘱患者适当活动，续观病情
及伤口情况，今日换药拔引流管。
病程记录
术后第三天：生命体征平稳，一般情况可，伤口敷料清 洁干燥，换药见其伤口愈合良好，无明显红肿渗液，无 益脓，无皮下波动感，精神状态良好。
水100ml ivgtt q12h钾
5.18-5.23阿莫西林克拉维酸钾
0.9g+生理盐水100ml ivgtt 12h
点评结果
抗菌药物联合使用不适宜
头孢硫脒和阿莫西林克拉维酸钾都属于β 内酰胺 类抗菌药物，都作用于细胞壁，没有任何指南推 荐这两种药物联合使用。
建议：将头孢硫脒q12h改为q8h，或加大剂量，或 升级抗菌药物，不建议β 内酰胺类抗菌药物联合 使用
术后第4天停抗生素。 术后第六天：复查血常规、CRP等未见异常。 术后第十三天：遵医嘱出院。
预防用药
I类切口 术前30min 注射用头孢唑林 2g ivgtt+生理盐水
100ml
术后3天 注射用头孢唑林 2g ivgtt q8h+生理盐 水100ml
预防用药疗程＞24小时
查体：神清，急性面容，表情痛苦，查体合作，右上臂 夹板外固定，拆除夹板后见右上臂红肿明显，右肩及右 肘关节活动受限，被动活动时疼痛明显加重，右上臂中 段见成角畸形，部分表皮溃烂脱落，未扪及明显骨擦 感，桡动脉搏动正常。
辅助检查：血常规、血生化、凝血、大小便常规均未见 明显异常。X片显示：右侧肱骨中段骨折。
受限，不伴恶心呕吐，无畏寒发热，无潮热盗汗，无腹胀腹痛，无胸闷气 促，无呼吸困难，无头晕头痛，无昏迷抽搐及意识障碍，无大小便失禁等， 于当地医院予保守治疗，行夹板外固定术，现患者复查X片见骨折移位，其 要求手术治疗来院。自发病以来，一般情况可，精神状态良好，饮食及大小 便正常，体重未见减轻。
既往史：平素体健。
选择抗菌药物：头孢唑林或头孢呋辛（无特殊情况下）
预防用抗菌药物
哪里不 合理？
术前1天
注射用头孢唑林皮试（+）
术前 注射用磷霉素钠 4g ivgtt+生理盐水250ml 30min
注意！
• 滴注时间：β -内酰胺类抗菌药物应在20-30分钟内滴注完 毕。0.6g克林霉素滴注时间应大于30分钟。磷霉素滴注时 间应在1-2小时以上。万古霉素、环丙沙星滴注时间均应大 于60分钟；由于万古霉素或氟喹诺酮类等需滴注较长时间， 因此应在手术前1-2小时开始给药。
给药时间：术前30min-1h（头孢类）
选择抗菌药物：头孢唑林或头孢呋辛（无特殊情况下）
预防用抗菌药物
术前 注射用阿莫西林克拉维酸钾 1.2g ivgtt+生
30min
理盐水250ml
术后2小 注射用阿莫西林克拉维酸钾 1.2g ivgtt+生
时
理盐水250ml
点评结果
围手术期预防用抗菌药物品种选择不 适宜
菌素应首选头孢唑林；有循证医学证据的第二代头孢菌素主要为头 孢呋辛，故第二代头孢菌素应首选头孢呋辛；
——《四川省围手术期预防性应用抗菌药物实施细则》
典型病例二 基本信息：患者54岁中年女性，身高、体重不详。 主诉：摔伤致右上臂疼痛、活动受限27天。 现病史：患者约27天前在家干活时不慎摔伤，伤后出现右上臂疼痛，活动
初步诊断：急性扁桃体炎
抗菌药物医嘱：
入院三天反复发烧，39℃以上。病 程记录精神食欲有好转。入院第三
天复查血象，WBC：17.28X109 /L
5.16-5.23注射用头孢N有硫:所74脒好.8转0%。0CR医.P7师2g2考+.7虑生1m抗g理/感l染较盐治入疗院效时
果欠佳，加用了阿莫西林克拉维酸
点评结果
预防用抗菌药物疗程偏长
建议
如果临床确实需要延长预防用药时长， 请在病程记录中，详细记录伤口情况及延长 使用的原因。需有病程记录证据支持。
目前我院围手术期预防用抗菌药物比较规 范，术前30min给药率、抗菌药物遴选合理 率都能达100%，仅有术后24小时停药率未 达标。希望通过这次病历点评分析，大家 能更加谨慎的使用抗菌药物，写好病程记 录，及时停药。
辅助检查
辅助检查
入院超声提示：左侧足背动脉粥样硬化斑形成， 左侧大隐静脉曲张，左侧股总静脉及大隐静脉反 流。心脏彩超：三尖瓣轻度反流，左室收缩功能 测值正常。肝、胆、胰、脾、双肾及腹腔未见异 常。
入院胸片提示：心肺未见异常。
诊断：左下肢大隐静脉曲张 具备手术指征，术前检查排除手术禁忌
诊断：右侧肱骨中段陈旧性骨折
具备手术指征，术前检查排除手术禁忌 症，于入院后第7天行右肱骨骨折切开复位 植骨内固定术
围手术期预防用药原则
手术切口类型：I类切口 高危因素：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重
要脏器，一旦发生感染部位将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术 等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人 工关节置换等；④有感染高危因素如高龄（≥70岁）、糖尿病、免疫功 能低下（尤其是接受器官移植者、长期使用免疫抑制剂、长期大剂量使 用糖皮质激素、获得性免疫缺陷疾病等） 、营养不良等患者。 给药时间：术前30min-1h（头孢类）
术后第一天：生命体征平稳，一般情况良好，伤口敷料清洁干燥，血浆引流 管在位，引流通畅，引流出淡红色液体250ml，神可，体温正常，饮食正 常。续观，复查血常规、CRP及生化全套。
术后第二天，生命体征平稳，一般情况良好，伤口敷料清洁干燥，伤口愈合 良好，无红肿，无渗血渗液，无皮下波动感，体温正常，复查血常规等提
2019年抗菌药物点评病历分析
2019.12.19
概要
围手术期预防用抗菌药物病历点评分析 治疗用抗菌药物病历点评分析 门诊抗菌药物处方点评分析
围手术期预防用抗菌药物病历点评分析
围手术期预防用抗菌药物品种选择不适宜 围手术期术前给药时间不适宜 围手术期预防用药疗程不适宜
典型病例一
围手术期预防用药原则
手术切口类型：I类切口
高危因素：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏
器，一旦发生感染部位将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③异物植 入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④有感 染高危因素如高龄（≥70岁）、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植 者、长期使用免疫抑制剂、长期大剂量使用糖皮质激素、获得性免疫缺陷疾病 等） 、营养不良等患者。
治疗用抗菌药物病历点评分析
抗菌药物联用不适宜 抗菌药物使用疗程不适宜
典型病例四 基本信息：3岁4月男性患儿，起病急病程短，身高不详，体重
14kg。 主诉：反复发热1+天 现病史：入院1+天前，患儿因受凉后出现反复发热，测体温最高
39.4℃，无寒战、抽搐，无咳嗽、喘息、气促、发绀，无呕吐、腹泻 等，在家自服退热药“美林”，患儿病情无好转，仍反复发热，为 进一步治疗，遂入我院，门诊以“扁桃体炎”收入院，自患病以 来，精神可、食欲差，入睡差，大小便正常。 既往史：平素健康情况较差，经常感冒。既往无重大疾病，无过敏 史。
既往史：平素健康状况一般，有高血压病史（时间不详），前列腺增生病 史。
查体：T：37.1℃ 神清，精神差，呼吸急促，唇紫绀， 颈软，桶状胸，肺气肿征，双肺呼吸音弱，可闻及较多 哮鸣音及散在湿鸣音，双下肢无水肿，心率114次/分， 律齐，余（-）
辅助检查：入院检查WBC 11.04X109 /L N 95.90% PCT -。
典型病例五 基本信息：患者为64岁老年男性，病程缓，起病急，身高体重不详。 主诉：反复咳嗽、气促10+年，加重5+天 现病史：近10年来，病员反复咳嗽、咳痰，为阵发性咳嗽，咳少量白色泡沫
痰，晨起受凉后为甚，伴活动后气促，以秋冬季节为明显，每年持续三个月 以上，无刺激性咳嗽，无午后潮热盗汗，无胸痛、咯血，无消瘦及浓痰等。 自服药物（具体不详）可缓解，停药后易反复，并逐年加重，近两年来病员 咳嗽气喘加重，出现爬二楼即感气促，无夜间阵发性呼吸困难及双下肢水 肿，多次以“慢支炎、肺气肿”住院治疗，每次好转出院，今次病员于5天 前不慎受凉后上诉症状加重，无端坐呼吸，无双下肢水肿，于外服药治疗 （具体不详）未缓解，遂入我院治疗，起病以来，精神食欲欠佳，睡眠尚 可，体重无明显减轻，二便正常。
围手术期预防用抗菌药物病历点评分析
围手术期预防用抗菌药物品种选择不适宜 围手术期ຫໍສະໝຸດ Baidu前给药时间不适宜 围手术期预防用药疗程不适宜
典型病例三
基本信息：患者62岁老年男性，身高体重不详
主诉：摔伤致腰背部疼痛伴活动受限2+天
现病史：患者自诉入院前2天在家砍竹子时不慎摔伤，摔伤后 腰背部疼痛不适伴活动受限，无活动性出血，无昏迷晕厥，无 畏寒发热，无腹胀腹痛，无呼吸困难，无二便失禁，摔伤后未 做特殊处理。患者自觉腰背部疼痛症状无缓解，为求进一步治 疗来我院，X片提示：腰1椎体压缩性骨折，门诊收治入院。自 受伤以来，患者精神尚可，二便正常
CT示：双肺考虑慢性支气管炎伴少许感染、肺气肿。右肺中叶 支气管轻度狭窄，开口处结节影，增粗血管？不除外占位性病 变。
初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期
抗菌药物应用指征：结合2019年GOLD报告、2011年
欧洲下呼吸道感染管理指南,建议(1)AECOPD患者出现 脓痰(呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓3个症状同 时出现,或仅出现包括脓痰在内的任何2个症状)需抗菌 药物治疗; (2)严重AECOPD需要机械通气支持患者给予 抗菌药物治疗;(3)无脓痰者加强支气管扩张剂雾化吸 入治疗,暂不给予抗菌药物,但应密切观察病情变化,一 旦出现肺部湿啰音、痰量增多、喘息加重等感染迹象 应酌情加用抗菌药物。
原因
手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能 否在手术部位达到有效浓度等；
选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证 据、安全、使用方便及价格适当的品种；
应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用； 有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑林，故第一代头孢
既往史：平素体健
查体：神清，急性面容，表情痛苦，脊柱 无明显后凸畸形，腰背部叩压痛明显，以 腰1椎旁叩压痛明显，无放射痛，腰背部活 动受限，双下肢肌力肌张力正常，病理征 未引出。
辅助检查
辅助检查
入院CT提示：腰1、2椎体骨折；胸12椎体棘突骨 折；腰5椎体稍向前移；腰椎骨质增生。腹部彩 超示：肝内多发实性占位；肝实质欠均质。
基本信息：患者55岁中年女性，身高158cm，体重80kg，BMI：32.05kg/m2。 主诉：左下肢蚯蚓状迂曲团块10+年 现病史：10+年前，患者觉左下肢不适，左下肢逐渐长出蚯蚓状迂曲团块，大小 约0.8cm*0.6cm，无疼痛无发热，无肿痛，无流脓，无下肢感觉障碍，无沉重、 乏力，在外未进行任何治疗，病情加重，团块增多，皮肤斑点状，左下肢久站后 发胀，乏力，故来医院就诊，门诊以“左下肢大隐静脉曲张”收入院。患病以来 精神尚可，食欲一般，发作时休息不佳，大小便无异常，体重无明显变化。 既往史：平素体健。 入院专科情况查体：站立位见左下肢浅表静脉多处成蚯蚓状迂曲成团，最大直径 约0.8cm，左下肢皮肤无溃疡，无坏死，色素沉着，局部曲张静脉发硬，大隐静 脉瓣膜功能试验阴性，深静脉通畅试验阴性，pratt试验阴性。
查体：T：39℃，P：112次/分，R：28次/分，发育正常，营养 中等，急性病容，咽充血，扁桃体肿大（左：II度，右：II 度），无脓性分泌物。心肺无异常。
辅助检查：WBC 21.63X109 /L N 74.20% CRP 23.23mg/L,超敏 CRP＞5mg/L PCT 1.56ng/ml
诊断：腰1、2椎体压缩性骨折 胸12椎体棘突骨 折 肝内多发性占位 腰5椎体I0滑脱
具备手术指征，术前检查排除手术禁忌 症，于入院后第4天行腰1、2椎体骨折 胸12棘突骨折后路切开复位椎弓根螺钉 内固定术
病程记录
手术经过：手术顺利，时长1小时50分，失血300ml，安置创腔引流管接引流 袋固定。
示：WBC 9.82 NEU% 82.50%CRP 56.5MG/L,考虑手术创伤应激反 应，无需特殊处理。复查X片：无异常。嘱患者适当活动，续观病情
及伤口情况，今日换药拔引流管。
病程记录
术后第三天：生命体征平稳，一般情况可，伤口敷料清 洁干燥，换药见其伤口愈合良好，无明显红肿渗液，无 益脓，无皮下波动感，精神状态良好。
水100ml ivgtt q12h钾
5.18-5.23阿莫西林克拉维酸钾
0.9g+生理盐水100ml ivgtt 12h
点评结果
抗菌药物联合使用不适宜
头孢硫脒和阿莫西林克拉维酸钾都属于β 内酰胺 类抗菌药物，都作用于细胞壁，没有任何指南推 荐这两种药物联合使用。
建议：将头孢硫脒q12h改为q8h，或加大剂量，或 升级抗菌药物，不建议β 内酰胺类抗菌药物联合 使用
术后第4天停抗生素。 术后第六天：复查血常规、CRP等未见异常。 术后第十三天：遵医嘱出院。
预防用药
I类切口 术前30min 注射用头孢唑林 2g ivgtt+生理盐水
100ml
术后3天 注射用头孢唑林 2g ivgtt q8h+生理盐 水100ml
预防用药疗程＞24小时
查体：神清，急性面容，表情痛苦，查体合作，右上臂 夹板外固定，拆除夹板后见右上臂红肿明显，右肩及右 肘关节活动受限，被动活动时疼痛明显加重，右上臂中 段见成角畸形，部分表皮溃烂脱落，未扪及明显骨擦 感，桡动脉搏动正常。
辅助检查：血常规、血生化、凝血、大小便常规均未见 明显异常。X片显示：右侧肱骨中段骨折。
受限，不伴恶心呕吐，无畏寒发热，无潮热盗汗，无腹胀腹痛，无胸闷气 促，无呼吸困难，无头晕头痛，无昏迷抽搐及意识障碍，无大小便失禁等， 于当地医院予保守治疗，行夹板外固定术，现患者复查X片见骨折移位，其 要求手术治疗来院。自发病以来，一般情况可，精神状态良好，饮食及大小 便正常，体重未见减轻。
既往史：平素体健。
选择抗菌药物：头孢唑林或头孢呋辛（无特殊情况下）
预防用抗菌药物
哪里不 合理？
术前1天
注射用头孢唑林皮试（+）
术前 注射用磷霉素钠 4g ivgtt+生理盐水250ml 30min
注意！
• 滴注时间：β -内酰胺类抗菌药物应在20-30分钟内滴注完 毕。0.6g克林霉素滴注时间应大于30分钟。磷霉素滴注时 间应在1-2小时以上。万古霉素、环丙沙星滴注时间均应大 于60分钟；由于万古霉素或氟喹诺酮类等需滴注较长时间， 因此应在手术前1-2小时开始给药。
给药时间：术前30min-1h（头孢类）
选择抗菌药物：头孢唑林或头孢呋辛（无特殊情况下）
预防用抗菌药物
术前 注射用阿莫西林克拉维酸钾 1.2g ivgtt+生
30min
理盐水250ml
术后2小 注射用阿莫西林克拉维酸钾 1.2g ivgtt+生
时
理盐水250ml
点评结果
围手术期预防用抗菌药物品种选择不 适宜
菌素应首选头孢唑林；有循证医学证据的第二代头孢菌素主要为头 孢呋辛，故第二代头孢菌素应首选头孢呋辛；
——《四川省围手术期预防性应用抗菌药物实施细则》
典型病例二 基本信息：患者54岁中年女性，身高、体重不详。 主诉：摔伤致右上臂疼痛、活动受限27天。 现病史：患者约27天前在家干活时不慎摔伤，伤后出现右上臂疼痛，活动
初步诊断：急性扁桃体炎
抗菌药物医嘱：
入院三天反复发烧，39℃以上。病 程记录精神食欲有好转。入院第三
天复查血象，WBC：17.28X109 /L
5.16-5.23注射用头孢N有硫:所74脒好.8转0%。0CR医.P7师2g2考+.7虑生1m抗g理/感l染较盐治入疗院效时
果欠佳，加用了阿莫西林克拉维酸
点评结果
预防用抗菌药物疗程偏长
建议
如果临床确实需要延长预防用药时长， 请在病程记录中，详细记录伤口情况及延长 使用的原因。需有病程记录证据支持。
目前我院围手术期预防用抗菌药物比较规 范，术前30min给药率、抗菌药物遴选合理 率都能达100%，仅有术后24小时停药率未 达标。希望通过这次病历点评分析，大家 能更加谨慎的使用抗菌药物，写好病程记 录，及时停药。
辅助检查
辅助检查
入院超声提示：左侧足背动脉粥样硬化斑形成， 左侧大隐静脉曲张，左侧股总静脉及大隐静脉反 流。心脏彩超：三尖瓣轻度反流，左室收缩功能 测值正常。肝、胆、胰、脾、双肾及腹腔未见异 常。
入院胸片提示：心肺未见异常。
诊断：左下肢大隐静脉曲张 具备手术指征，术前检查排除手术禁忌
诊断：右侧肱骨中段陈旧性骨折
具备手术指征，术前检查排除手术禁忌 症，于入院后第7天行右肱骨骨折切开复位 植骨内固定术
围手术期预防用药原则
手术切口类型：I类切口 高危因素：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重
要脏器，一旦发生感染部位将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术 等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人 工关节置换等；④有感染高危因素如高龄（≥70岁）、糖尿病、免疫功 能低下（尤其是接受器官移植者、长期使用免疫抑制剂、长期大剂量使 用糖皮质激素、获得性免疫缺陷疾病等） 、营养不良等患者。 给药时间：术前30min-1h（头孢类）
术后第一天：生命体征平稳，一般情况良好，伤口敷料清洁干燥，血浆引流 管在位，引流通畅，引流出淡红色液体250ml，神可，体温正常，饮食正 常。续观，复查血常规、CRP及生化全套。
术后第二天，生命体征平稳，一般情况良好，伤口敷料清洁干燥，伤口愈合 良好，无红肿，无渗血渗液，无皮下波动感，体温正常，复查血常规等提
2019年抗菌药物点评病历分析
2019.12.19
概要
围手术期预防用抗菌药物病历点评分析 治疗用抗菌药物病历点评分析 门诊抗菌药物处方点评分析
围手术期预防用抗菌药物病历点评分析
围手术期预防用抗菌药物品种选择不适宜 围手术期术前给药时间不适宜 围手术期预防用药疗程不适宜
典型病例一