幽门螺杆菌感染根治两次失败一例
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幽门螺杆菌感染根治两次失败一例
泾阳县医院 骆楚钢
幽门螺杆菌感染根治失败一例
基本情况：
患者刘XX，男，31岁，2015年4月因“反复声音嘶 哑1年”主诉在西安交通大学第二附属医院耳鼻喉 科就，经喉镜检查确诊声带息肉，给予镜下切除 术。术后偶感咽部不适故于2015年7月10日复诊。 接诊医师建议查幽门螺杆菌。
1.益生菌可以影响Hp在胃内的定植，联合益生菌的三联疗法可 以提高Hp的根除率等。 2.研究结果提示含益生菌不仅对Hp具有抑制作用，还能提高患 者对Hp根除治疗的依从性。 3.添加益生菌的抗Hp方案，疗程无论1周或2周都能使Hp根除率 得到提高。
幽门螺杆菌感染治疗的新路径.中华医学杂志.2012年3月.第92卷.第10期.
幽门螺杆菌感染根治失败一例
此患者根治失败原因?
二.宿主因素；经过调查患者依从性好，均按时坚持服药； CYP2C19 强代谢型？-条件所限无法证实 三.环境因素。公务员，家庭所有人查Hp均阴性。治疗期间 偶尔在外吃饭。 免疫力。
幽门螺杆菌感染根治失败一例
是否还需要第三次根除？
患者现在没有咽喉不适症状、也一直没有消化道症状，但是 有根治的愿望。
第二次治疗结束后间隔 1月即来复诊 （2015年12月1日） 检查结果：
C14幽门螺杆菌： DPM=565，阳性++。
幽门螺杆菌感染根治失败一例
1750
1600
幽门幽门螺杆菌感染根治失败一例
螺 1200 杆 菌 检 测 800 结 果
400
0 2015.7.10
2015.10.15
2015.12.1
幽门螺杆菌感染根治失败一例
下一步如何制定根除方案？ 方案药物如何选择？（PPI+铋剂+两种抗生素）
3.两种抗生素的选择： 由于个体间胃内pH的差异, 少数患者即使应用PPI, 也存
在高胃酸分泌情况, 此类患者壁细胞数量增多, 胃内 pH 水平 低, 尤其夜间和餐后明显, 易使抗生素活性降低, 不足以根除 Hp , 该现象是包含阿莫西林在内的二联疗法根除失败的主要
DPM
幽门螺杆菌感染根治失败一例
第二次根除失败！
当时门诊建议：暂时停止治疗，定期复 查Hp，再做决定。
幽门螺杆菌感染根治失败一例
根除失败的原因？ 是否还需要第三次根除？ 下一步如何制定根除方案？
幽门螺杆菌感染根治失败一例
幽门螺杆菌感染根治失败一例
幽门螺杆菌根除失败原因： 一.HP菌株特性对根除治疗的影响 1. 耐药 Hp 菌株对根除治疗的影响: 耐药菌株的
幽门螺杆菌感染根治失败一例
幽门螺杆菌感染根治失败一例
地衣芽孢杆菌除对红霉素、庆大霉素、氯霉素和头孢菌素呈中度敏感外，其 余均欠敏感。除特别指出的抗生素外，其他可以考虑同服。
《儿童肠道菌群——基础与临床》-科学出版社
大环内酯类 克拉霉素、阿奇霉素、
京
常
青霉素类：青霉素G钠、哌拉西林钠、
乐
氨苄西林钠、羧苄西林钠、阿莫西林/
1. 患者对根除治疗的依从性差: 依从性差是导致根 除 Hp 失败的重要原因之一。医生忽视对药物不良 反应的解 释工作, 造成部分患者对药物不良反应的 恐慌也是患者提前 终止用药并导致根除治疗失败的 重要原因。
幽门螺杆菌感染根治失败一例
幽门螺杆菌根除失败原因分析：
二、宿主因素对根除治疗的影响
2.胃内pH 及 CYP2C19 基因多态性对根除治疗的影 响:
既往史：既往体检。近期无任何用药史，无不良 无不良嗜好。无药物过敏史。
幽门螺杆菌感染根治失败一例
检查结果： C14幽门螺杆菌：DPM=1750，阳性+++。
备注：DPM149~499 + DPM149~499 ++ DPM1500~2499 +++ DPM2500~ ++++
幽门螺杆菌感染根治失败一例
了临床才诊知断道：反流性咽喉炎合并Hp感染。
治疗方案：抗Hp治疗。
患者随后返回泾阳县医院消化内科就诊。
给予下列治疗方案：
兰索拉唑肠溶片 30mg bid
枸橼酸铋钾颗粒 220mg bid
阿莫西林胶囊
1.0
bid
克拉霉素片
0.5
bid
疗程：14天。
幽门螺杆菌感染根治失败一例
治疗结束后 间隔2月余（2015-10-15） 复查来我院复查Hp。
耐 β–内酰胺 克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦、氨曲
药类
南
性
三代头孢：头孢他啶、头孢曲松钠、头
明
孢噻肟钠、头孢哌酮钠
细 表
硝基呋喃咪 唑类
呋喃妥因、呋喃唑酮、甲硝唑
异喹啉类 黄连素
幽门螺杆菌感染根治失败一例
（唯迪亚） （唯迪亚）
幽门螺杆菌感染根治失败一例
B方案
幽门螺杆菌感染根治失败一例
请各位同仁批评指正！
泾阳县医院
检查结果： C14幽门螺杆菌： DPM=1235，阳性++。
幽门螺杆菌感染根治失败一例
第一次根除失败！
幽门螺杆菌感染根治失败一例
第二次调整新的治疗方案：
艾司奥美拉唑肠溶片 20mg
bid
胶体果胶铋胶囊 200mg bid
阿莫西林胶囊
1.0
bid
呋喃唑酮片
0.1
bid
疗程：14天。
幽门螺杆菌感染根治失败一例
大多数抗生素根除 Hp 的 MIC 依赖于胃内 pH 。由于个体 间胃内pH的差异, 少数患者即使应用PPI, 也存在高胃酸分 泌情况, 此类患者壁细胞数量增多, 胃内 pH 水平低, 尤其夜 间和餐后明显, 易使抗生素活性降低, 不足以根除Hp , 该现 象是包含阿莫西林在内的二联疗法根除失败的主要
幽门螺杆菌感染根治失败一例
下一步如何制定根除方案？ 方案药物如何选择？（PPI+铋剂+两种抗生素）
3.两种抗生素的选择： 【陈述 1】H.pylori 对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟 沙星的耐药率 ( 包括多重耐药率 ) 呈上升趋势，耐药 率有一定的地区差异。 【陈述 2】目前 H.pylori 对阿莫西林、四环素和呋 喃唑酮的耐药率仍很低。 【陈述 7】补救方案的选择应参考以前用过的方 案，原则上不重复原方案。如方案中已应用克拉霉 素或左氧氟沙星则应避免再次使用。
H.pylori 胃炎 +本人有强烈根治的愿望
幽门螺杆菌感染根治失败一例
下一步如何制定根除方案？
方案药物如何选择？（PPI+铋剂+两种抗生素） 1.PPI:共识：抑酸剂在根除方案中起重要作用，选 择作用稳定、疗效高、受 CYP2C19 基因多态性影响 较小的 PPI，可提高根除率。 PPIs代谢对CYP2C19的依赖程度： Omp>Pan>Lan>Rab>Eso
幽门螺杆菌感染根治失败一例
下一步如何制定根除方案？ 方案药物如何选择？（PPI+铋剂+两种抗生素）
1.PPI: 雷贝拉唑
幽门螺杆菌感染根治失败一例
下一步如何制定根除方案？ 方案药物如何选择？（PPI+铋剂+两种抗生素）
2.铋剂：经过比较选择：胶体果胶铋颗粒（唯迪亚）
幽门螺杆菌感染根治失败一例
下一步如何制定根除方案？ 方案药物如何选择？（PPI+铋剂+两种抗生素）
幽门螺杆菌感染根治失败一例
幽门螺杆菌根除失败原因分析：
三、再感染与环境因素对根除治疗的影响 有研究认为根除治疗失败的原因可能与再次感染 Hp 有关, 且这种感染易发生在治疗结束和评价治疗成功之间的 4 周或 4 周以上时间。再感染 Hp 的主要传播途径为口-口和粪-口 。研究表明经济状况和卫生条件差、居住拥挤、文化水平低 以及接触 Hp阳性的 唾液、胃液等都是Hp 再感染的高危因素。
出现是Hp根除治疗失败的主要原因。Hp自身具有 保护机制, 在抗生素作用下染色体发生突变可造成 Hp对多种抗生素耐药。 2.Hp负荷量对根除治疗的影响: 体外研究 表明高 Hp 负荷量明显影响抗生素的最低 抑菌浓度( MIC) 。
幽门螺杆菌感染根治失败一例
幽门螺杆菌根除失败原因分析：
二、宿主因素对根除治疗的影响
幽门螺杆菌感染根治失败一例
是否还需要第三次根除？
患者现在没有咽喉不适症状、也一直没有消化道症状，但是 有根治的愿望。
第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告
H.pylori 胃炎 +本人有强烈治疗的愿望
幽门螺杆菌感染根治失败一例
是否还需要第三次根除？
患者现在没有咽喉不适症状、 也一直没有消化道症状， 但是有强烈根治的愿望。
原因。除此之外, 吸烟也是导致根除治疗失败的危 险 因素, 很可能与吸烟者胃酸分泌增加有关。
幽门螺杆菌感染根治失败一例
幽门螺杆菌根除失败原因分析：
二、宿主因素对根除治疗的影响
2.PPI 在不同个体间代谢能力的差异是根除 Hp治疗失 败的
另一重要原因。 人们逐渐发现大多数 PPI 在药动学、药效 学等方面高度依赖 CYP2C19, 并受到其基因多态性的影响 。由于遗传易感因素, 人体 CYP2C19 表现为基因多态性, 根据其基因分型的不同可分为纯合子强代谢型、杂合子强代 谢型及弱代谢型,
切断 Hp 的传播途径, 积极调控危险因素无疑对 根除 Hp、预防再感染具有十分重要的意义。
幽门螺杆菌感染根治失败一例
此患者根治失败原因? 一.菌株耐药；2次治疗失败， 耐药有可能存在吗？ 2016年10月14日再次就诊 行胃镜取活检进行细菌培养 及药敏试验送杭州检测。 电话告知以前所用抗生素均 敏感。 体外环境=体内环境？
, 而强代谢者对 PPI 的清除率高, 致使其血药浓度低, 在多次给药后才能发挥最大抑 酸作用。但目前 也有人认为 CYP2C19 基因多态 性并非是 Hp 根除失败的主 要原因。
幽门螺杆菌感染根治失败一例
幽门螺杆菌根除失败原因分析： 二、宿主因素对根除治疗的影响
3. 机体免疫状态与 Hp 根除治疗的关系: 尽管自然感染 Hp 并不能诱发机体产生抗 Hp 的保护性免疫反应, 但机体的免 疫状态仍可影响 Hp 根除治疗效果。
原因。
幽门螺杆菌感染根治失败一例
下一步如何制定根除方案？ 方案药物如何选择？（PPI+铋剂+两种抗生素）
3.两种抗生素的选择：
幽门螺杆菌感染根治失败一例
共识
幽门螺Leabharlann Baidu菌感染根治失败一例
1.抑制HP的定植 2.产生抑制HP的物质 3.抑制HP感染后的炎症
益生菌在防治幽门螺杆菌中的应用.临床荟萃.2012年1月.第27卷.第1期. 幽门螺杆菌感染根治失败一例
2.铋剂：经过比较选择： 胶体果胶铋颗粒（唯迪亚） 胶囊剂型：胶囊剂型厂家多，质量并不一样胶囊溶出 速度较颗粒慢，起效慢胶囊剂溶解后在胃部分布并不 均匀。 颗粒剂型：纳米技术：与受损组织相容性更 好，同时增强对幽门螺旋杆菌的杀伤力剂型 优势；快速起效，缓解症状；分布均匀，服 用方便；强安全安全性：血铋浓度含量低。
泾阳县医院 骆楚钢
幽门螺杆菌感染根治失败一例
基本情况：
患者刘XX，男，31岁，2015年4月因“反复声音嘶 哑1年”主诉在西安交通大学第二附属医院耳鼻喉 科就，经喉镜检查确诊声带息肉，给予镜下切除 术。术后偶感咽部不适故于2015年7月10日复诊。 接诊医师建议查幽门螺杆菌。
1.益生菌可以影响Hp在胃内的定植，联合益生菌的三联疗法可 以提高Hp的根除率等。 2.研究结果提示含益生菌不仅对Hp具有抑制作用，还能提高患 者对Hp根除治疗的依从性。 3.添加益生菌的抗Hp方案，疗程无论1周或2周都能使Hp根除率 得到提高。
幽门螺杆菌感染治疗的新路径.中华医学杂志.2012年3月.第92卷.第10期.
幽门螺杆菌感染根治失败一例
此患者根治失败原因?
二.宿主因素；经过调查患者依从性好，均按时坚持服药； CYP2C19 强代谢型？-条件所限无法证实 三.环境因素。公务员，家庭所有人查Hp均阴性。治疗期间 偶尔在外吃饭。 免疫力。
幽门螺杆菌感染根治失败一例
是否还需要第三次根除？
患者现在没有咽喉不适症状、也一直没有消化道症状，但是 有根治的愿望。
第二次治疗结束后间隔 1月即来复诊 （2015年12月1日） 检查结果：
C14幽门螺杆菌： DPM=565，阳性++。
幽门螺杆菌感染根治失败一例
1750
1600
幽门幽门螺杆菌感染根治失败一例
螺 1200 杆 菌 检 测 800 结 果
400
0 2015.7.10
2015.10.15
2015.12.1
幽门螺杆菌感染根治失败一例
下一步如何制定根除方案？ 方案药物如何选择？（PPI+铋剂+两种抗生素）
3.两种抗生素的选择： 由于个体间胃内pH的差异, 少数患者即使应用PPI, 也存
在高胃酸分泌情况, 此类患者壁细胞数量增多, 胃内 pH 水平 低, 尤其夜间和餐后明显, 易使抗生素活性降低, 不足以根除 Hp , 该现象是包含阿莫西林在内的二联疗法根除失败的主要
DPM
幽门螺杆菌感染根治失败一例
第二次根除失败！
当时门诊建议：暂时停止治疗，定期复 查Hp，再做决定。
幽门螺杆菌感染根治失败一例
根除失败的原因？ 是否还需要第三次根除？ 下一步如何制定根除方案？
幽门螺杆菌感染根治失败一例
幽门螺杆菌感染根治失败一例
幽门螺杆菌根除失败原因： 一.HP菌株特性对根除治疗的影响 1. 耐药 Hp 菌株对根除治疗的影响: 耐药菌株的
幽门螺杆菌感染根治失败一例
幽门螺杆菌感染根治失败一例
地衣芽孢杆菌除对红霉素、庆大霉素、氯霉素和头孢菌素呈中度敏感外，其 余均欠敏感。除特别指出的抗生素外，其他可以考虑同服。
《儿童肠道菌群——基础与临床》-科学出版社
大环内酯类 克拉霉素、阿奇霉素、
京
常
青霉素类：青霉素G钠、哌拉西林钠、
乐
氨苄西林钠、羧苄西林钠、阿莫西林/
1. 患者对根除治疗的依从性差: 依从性差是导致根 除 Hp 失败的重要原因之一。医生忽视对药物不良 反应的解 释工作, 造成部分患者对药物不良反应的 恐慌也是患者提前 终止用药并导致根除治疗失败的 重要原因。
幽门螺杆菌感染根治失败一例
幽门螺杆菌根除失败原因分析：
二、宿主因素对根除治疗的影响
2.胃内pH 及 CYP2C19 基因多态性对根除治疗的影 响:
既往史：既往体检。近期无任何用药史，无不良 无不良嗜好。无药物过敏史。
幽门螺杆菌感染根治失败一例
检查结果： C14幽门螺杆菌：DPM=1750，阳性+++。
备注：DPM149~499 + DPM149~499 ++ DPM1500~2499 +++ DPM2500~ ++++
幽门螺杆菌感染根治失败一例
了临床才诊知断道：反流性咽喉炎合并Hp感染。
治疗方案：抗Hp治疗。
患者随后返回泾阳县医院消化内科就诊。
给予下列治疗方案：
兰索拉唑肠溶片 30mg bid
枸橼酸铋钾颗粒 220mg bid
阿莫西林胶囊
1.0
bid
克拉霉素片
0.5
bid
疗程：14天。
幽门螺杆菌感染根治失败一例
治疗结束后 间隔2月余（2015-10-15） 复查来我院复查Hp。
耐 β–内酰胺 克拉维酸钾、氨苄西林/舒巴坦、氨曲
药类
南
性
三代头孢：头孢他啶、头孢曲松钠、头
明
孢噻肟钠、头孢哌酮钠
细 表
硝基呋喃咪 唑类
呋喃妥因、呋喃唑酮、甲硝唑
异喹啉类 黄连素
幽门螺杆菌感染根治失败一例
（唯迪亚） （唯迪亚）
幽门螺杆菌感染根治失败一例
B方案
幽门螺杆菌感染根治失败一例
请各位同仁批评指正！
泾阳县医院
检查结果： C14幽门螺杆菌： DPM=1235，阳性++。
幽门螺杆菌感染根治失败一例
第一次根除失败！
幽门螺杆菌感染根治失败一例
第二次调整新的治疗方案：
艾司奥美拉唑肠溶片 20mg
bid
胶体果胶铋胶囊 200mg bid
阿莫西林胶囊
1.0
bid
呋喃唑酮片
0.1
bid
疗程：14天。
幽门螺杆菌感染根治失败一例
大多数抗生素根除 Hp 的 MIC 依赖于胃内 pH 。由于个体 间胃内pH的差异, 少数患者即使应用PPI, 也存在高胃酸分 泌情况, 此类患者壁细胞数量增多, 胃内 pH 水平低, 尤其夜 间和餐后明显, 易使抗生素活性降低, 不足以根除Hp , 该现 象是包含阿莫西林在内的二联疗法根除失败的主要
幽门螺杆菌感染根治失败一例
下一步如何制定根除方案？ 方案药物如何选择？（PPI+铋剂+两种抗生素）
3.两种抗生素的选择： 【陈述 1】H.pylori 对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟 沙星的耐药率 ( 包括多重耐药率 ) 呈上升趋势，耐药 率有一定的地区差异。 【陈述 2】目前 H.pylori 对阿莫西林、四环素和呋 喃唑酮的耐药率仍很低。 【陈述 7】补救方案的选择应参考以前用过的方 案，原则上不重复原方案。如方案中已应用克拉霉 素或左氧氟沙星则应避免再次使用。
H.pylori 胃炎 +本人有强烈根治的愿望
幽门螺杆菌感染根治失败一例
下一步如何制定根除方案？
方案药物如何选择？（PPI+铋剂+两种抗生素） 1.PPI:共识：抑酸剂在根除方案中起重要作用，选 择作用稳定、疗效高、受 CYP2C19 基因多态性影响 较小的 PPI，可提高根除率。 PPIs代谢对CYP2C19的依赖程度： Omp>Pan>Lan>Rab>Eso
幽门螺杆菌感染根治失败一例
下一步如何制定根除方案？ 方案药物如何选择？（PPI+铋剂+两种抗生素）
1.PPI: 雷贝拉唑
幽门螺杆菌感染根治失败一例
下一步如何制定根除方案？ 方案药物如何选择？（PPI+铋剂+两种抗生素）
2.铋剂：经过比较选择：胶体果胶铋颗粒（唯迪亚）
幽门螺杆菌感染根治失败一例
下一步如何制定根除方案？ 方案药物如何选择？（PPI+铋剂+两种抗生素）
幽门螺杆菌感染根治失败一例
幽门螺杆菌根除失败原因分析：
三、再感染与环境因素对根除治疗的影响 有研究认为根除治疗失败的原因可能与再次感染 Hp 有关, 且这种感染易发生在治疗结束和评价治疗成功之间的 4 周或 4 周以上时间。再感染 Hp 的主要传播途径为口-口和粪-口 。研究表明经济状况和卫生条件差、居住拥挤、文化水平低 以及接触 Hp阳性的 唾液、胃液等都是Hp 再感染的高危因素。
出现是Hp根除治疗失败的主要原因。Hp自身具有 保护机制, 在抗生素作用下染色体发生突变可造成 Hp对多种抗生素耐药。 2.Hp负荷量对根除治疗的影响: 体外研究 表明高 Hp 负荷量明显影响抗生素的最低 抑菌浓度( MIC) 。
幽门螺杆菌感染根治失败一例
幽门螺杆菌根除失败原因分析：
二、宿主因素对根除治疗的影响
幽门螺杆菌感染根治失败一例
是否还需要第三次根除？
患者现在没有咽喉不适症状、也一直没有消化道症状，但是 有根治的愿望。
第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告
H.pylori 胃炎 +本人有强烈治疗的愿望
幽门螺杆菌感染根治失败一例
是否还需要第三次根除？
患者现在没有咽喉不适症状、 也一直没有消化道症状， 但是有强烈根治的愿望。
原因。除此之外, 吸烟也是导致根除治疗失败的危 险 因素, 很可能与吸烟者胃酸分泌增加有关。
幽门螺杆菌感染根治失败一例
幽门螺杆菌根除失败原因分析：
二、宿主因素对根除治疗的影响
2.PPI 在不同个体间代谢能力的差异是根除 Hp治疗失 败的
另一重要原因。 人们逐渐发现大多数 PPI 在药动学、药效 学等方面高度依赖 CYP2C19, 并受到其基因多态性的影响 。由于遗传易感因素, 人体 CYP2C19 表现为基因多态性, 根据其基因分型的不同可分为纯合子强代谢型、杂合子强代 谢型及弱代谢型,
切断 Hp 的传播途径, 积极调控危险因素无疑对 根除 Hp、预防再感染具有十分重要的意义。
幽门螺杆菌感染根治失败一例
此患者根治失败原因? 一.菌株耐药；2次治疗失败， 耐药有可能存在吗？ 2016年10月14日再次就诊 行胃镜取活检进行细菌培养 及药敏试验送杭州检测。 电话告知以前所用抗生素均 敏感。 体外环境=体内环境？
, 而强代谢者对 PPI 的清除率高, 致使其血药浓度低, 在多次给药后才能发挥最大抑 酸作用。但目前 也有人认为 CYP2C19 基因多态 性并非是 Hp 根除失败的主 要原因。
幽门螺杆菌感染根治失败一例
幽门螺杆菌根除失败原因分析： 二、宿主因素对根除治疗的影响
3. 机体免疫状态与 Hp 根除治疗的关系: 尽管自然感染 Hp 并不能诱发机体产生抗 Hp 的保护性免疫反应, 但机体的免 疫状态仍可影响 Hp 根除治疗效果。
原因。
幽门螺杆菌感染根治失败一例
下一步如何制定根除方案？ 方案药物如何选择？（PPI+铋剂+两种抗生素）
3.两种抗生素的选择：
幽门螺杆菌感染根治失败一例
共识
幽门螺Leabharlann Baidu菌感染根治失败一例
1.抑制HP的定植 2.产生抑制HP的物质 3.抑制HP感染后的炎症
益生菌在防治幽门螺杆菌中的应用.临床荟萃.2012年1月.第27卷.第1期. 幽门螺杆菌感染根治失败一例
2.铋剂：经过比较选择： 胶体果胶铋颗粒（唯迪亚） 胶囊剂型：胶囊剂型厂家多，质量并不一样胶囊溶出 速度较颗粒慢，起效慢胶囊剂溶解后在胃部分布并不 均匀。 颗粒剂型：纳米技术：与受损组织相容性更 好，同时增强对幽门螺旋杆菌的杀伤力剂型 优势；快速起效，缓解症状；分布均匀，服 用方便；强安全安全性：血铋浓度含量低。