寿光市城镇职工基本医疗保险门诊统筹就诊须知

寿光市城镇职工基本医疗保险门诊统筹

就诊须知

为进一步健全我市职工基本医疗保险制度，减轻参保人员门诊医疗费用负担，提高基本医疗保障水平，根据《潍坊市职工基本医疗保险普通门诊统筹实施办法》（潍人社﹝2013﹞130号）、《关于潍坊市职工基本医疗保险普通门诊统筹有关问题的处理意见》（潍人社〔2014〕6号）规定，自2014年4月1日起，我市统筹区域内参加城镇职工基本医疗保险的人员，享受门诊统筹待遇。

一、关于签约及变更

（一）签约主体：参加职工基本医疗保险的人员应选择一家门诊统筹定点医疗机构（登陆潍坊人社局网站：→首页→社会保险→医疗保险政策→从职工门诊统筹定点医院公布名单文件查找医院），并与之签订《潍坊市职工基本医疗保险普通门诊统筹医疗服务协议》，明确双方的权利义务。

单位职工也可由所在单位与选定的普通门诊统筹定点医疗机构签订服务协议。

（二）签约时间：签约时间为每年1月1日至3月31日(2014年延长至4月20日)。首次参加职工基本医疗保险的人员，应在参保当月与选定的普通门诊统筹定点医疗机构签订服务协议。

（三）有效期限：服务协议的有效期限为一个医疗年度（每年4月1日至次年3月31日）。协议期限内不得变更签约医疗机构。

（四）协议变更：协议期满后需变更签约医疗机构的，应在签约时间内到新选定普通门诊定点医疗机构办理变更签约手续，原服务协议自动终止，新服务协议自当年4月1日起生效。协议期满后未变更签约医疗机构的，视为续签服务协议。

（五）凡未与普通门诊定点医疗机构签约的参保职工不享受普通门诊统筹待遇；参保职工在非本人签约医疗机构发生的普通门诊医疗费，不纳入普通门诊统筹支付范围。

二、关于参保人员就医及结算方式

（一）参保人员门诊就医时，需持本人社会保障卡到签约医疗机构办理联网就医手续并构实行即时结算，未联网结算的费用不予报销。由于参保单位缴费不及时造成暂缓结算的，等单位正常补缴费用后，由签约医疗机构报销暂缓部分的医疗费用。

长期驻外及异地安置人员，由参保单位负责通知其在居住地选择一家当地职工医疗保险定点一级医疗机构或者社区卫生服务机构作为其普通门诊定点医疗机构。发生的普通门诊医疗费用，由本人持门诊医疗费票据原件和门诊病历等有关资料，到社保中心办理审核报销手续。

（二）参保人员因同一疾病从初诊到治愈连续治疗的，作为一次就诊处理，只负担一次起付标准和一次一般诊疗费。

（三）参保人员住院期间不享受普通门诊统筹待遇。

三、关于普通门诊医疗待遇享受

（一）支付范围。职工普通门诊统筹基金主要用于支付在定点医疗机构发生的符合职工基本医疗保险规定的门诊诊疗费用。不予支付的项目及内容按照职工基本医疗保险相关规定执行。

（二）支付标准。凡符合职工普通门诊统筹支付范围内的医疗费用，单次门诊医疗费用超20元以上的部分，由职工普通门诊统筹基金支付50%。在一个医疗年度内，职工普通门诊统筹基金最高支付限额为500元。

四、我单位首次选定职工医院为普通门诊定点医院，集体签约。从下一年度开始，如有变更签约医院的，可自行在下一年度的签约时间到新选定医疗机构办理变更签约手续，单位不再统一办理。

如有员工首次签约不愿与单位选定医院集体签约的，可单独报办公室人力资源科。

咨询电话：社保中心电话：5193602

办公室人力资源科：2156419

山东和信化工集团有限公司

二0一四年三月十二日