热力烧伤

补充什么
▪ 5%碳酸氢钠溶液：休克期纠正酸中毒 和临床上出现血红蛋白和肌红蛋白尿 时碱化尿液
▪ 血浆：血浆可补充烧伤局部渗出丢失 的主要成份。另外，在复苏液体中应 用部分血浆优于完全应用晶体液复苏
▪ 早期回吸时常发生贫血，可输以全血
补充什么
▪ 人体白蛋白：人体白蛋白在5%浓度时可 作为胶体渗透压的主要成份维持血管内 容量。但仅补充白蛋白和电解质。也有 人主张用人体白蛋白作为主要补液手段 的，但代价太高，不能普及
▪ 临床上据创面表现划分烧伤深度
创面的组织病理学是划分烧伤深 度的理论依据。
皮肤结构
▪ 皮肤：表皮和真皮层
皮肤结构
I度烧伤——红斑性烧伤
▪ 仅损伤表皮浅层。基底细胞未损伤。 皮肤发红，伤后3天左右红、肿、痛 消失，脱屑愈合
浅II度烧伤 ——水疱性烧伤
▪ 伤及表皮和真皮乳头层。 ▪ 表皮与真皮间有血浆样液体聚积，形
样
Байду номын сангаас
栓塞
合
近年来发展的烧伤深度判断方法
▪ 荧光染色法通过创面激发产生荧光强度、 峰值大小和图像特点反映创面深度的动 态变化，但尚未达诊断的准确性
▪ 热敏仪检测创面温度与外周皮肤温度的 差异来判断创面深度，但也有变异较大， 临界值难于确定等缺点。
近年来发展的烧伤深度判断方法
▪ 用激光多普勒仪通过检测创面的血 流参数，微血管舒张与收缩的状态 来判断创面深度，需大量临床测试 和结果资料的积累以取得创面不同 深度的临界值。
这种渗出变化提示我们：
▪ 烧伤后应该尽早开始复苏，伤后2小时 至关重要
▪ 在烧伤后16小时内，应该根据烧伤渗 出特点，加快容量复苏
▪ 烧伤后36-48小时应该是有效液体复苏 的重要时间段落
烧伤液体复苏公式的来源和目的
▪ 目的：使循环血量和细胞补液量维持 于使组织获得灌注，避免发生休克或 纠正休克状态
▪ 留置导尿管和胃管 ▪ 在休克初步纠正，全身状况稳定后
再行创面处理。 ▪ 肢体和躯干的深度环形烧伤需作焦
痂切开减压
处理步骤：
▪ 应用抗生素：注射破伤风类毒素，早 期预防性应用抗生素和预防链球菌和 厌氧菌感染
▪ 采集血液样本测定血红蛋白，血细胞 容积，血型和交叉反应
化学烧伤的急诊处理
▪ 用大量流动冲洗创面 ▪ 冲洗时间宜长， 可达半小时以上 ▪ 磷烧伤应立即沉浸于水中以免接触空
儿童烧伤面积估计
▪ 头面部=9+（12-年龄） ▪ 下肢=41-（12-年龄）
Lund-Brouder图表法
▪ 由于年龄因素，采用 Lund-Browder图表 法分别适用于儿童与 成人，计算较准确， 此法亦将儿童生长发 育的变化因素考虑在 内
烧伤深度的判断
▪ 烧伤深度的判断一般采用三度四 分法，即I度、浅II度、深II度和III 度。
III度烧伤 ——焦痂性烧伤
全层皮肤受损：包括深达皮下脂肪， 肌肉和骨骼的损伤。
▪ 创面苍白或焦痂样 ▪ 皮下树枝状栓塞血管 ▪ 皮肤无弹性、无感觉
III度烧伤 ——焦痂性烧伤
▪ 三度创面需经焦痂分离脱落，基底形 成肉芽组织，周围上皮匍行、创面收 缩才能愈合
▪ 愈合时间长达数月，较大的三度创面 需手术植皮方能愈合
▪ 在烧伤急诊室不要惊慌失措也不要 麻痹大意
——思路和行动有条不紊
处理步骤：
▪ 保持吸入性损伤患者呼吸道通畅，必要 时作气管插管或施行气管切开术
▪ 排除合并伤，如骨折、脊柱损伤、内脏 损伤、出血、颅脑损伤等
▪ 简单了解病史估计烧伤面积和判断创面 深度，制订液体复苏方案
处理步骤：
▪ 根据液体复苏方案，记录每小时实 际输液量
化
渗液多，
创底潮红水肿
渗液少，创底浅 红或红白相间， 网状血管，水肿
明显
蜡白或焦黄，干 燥，皮革样，树
枝状血管栓塞
剧痛
过敏 稍痛, 感觉稍 迟钝
痛觉
消失
增高 稍低
若无感染， 2周 内愈合，不留瘢
痕，短期色素 沉着
无感染3 ～ 4周 愈合，轻度瘢痕
和色素沉着
3 ～ 5周焦痂脱 凉 落呈现肉芽创面，
难愈合，愈合后 留有瘢痕
全身急性或慢性放射病。
烧伤创伤的特点
▪ 烧伤创面极易感染 ▪ 治疗及愈合过程复杂，时间较长 ▪ 创面愈合后可留有疤痕挛缩和功能障碍
等后遗症 ▪ 大面积烧伤可引起全身状况的变化和内
脏损害，发生休克、脓毒症和涉及各专 科的并发症，死亡率很高。
中国烧伤治疗的历史
▪ 传统的烧伤治疗方法和人类历史一样长 ▪ 1958年，上海广慈医院（现瑞金医院）
患者回家前应该做到的重要事情：
▪ 应嘱患者抬高患肢 ▪ 全身应用破伤风类毒素和青霉素
小面积烧伤的进一步治疗
▪ 小面积烧伤表浅且无吸入性损伤者可 在门诊治疗
治疗时应有详尽的病史和体检
▪ 门诊随访要注意有无创面感染， 进 一步评估烧伤深度并考虑创面是否需 要手术处理
哪些患者需要住院治疗
▪ 成人浅Ⅱ度烧伤大于10%体表面积 ▪ 大于5%体表面积的幼儿烧伤 ▪ 存在深Ⅱ度烧伤和III度烧伤需要手术治疗 ▪ 一些深度烧伤创面估计不能在3周自愈者
烧伤程度鉴别
烧伤总面积
III 度烧伤面 合并症 积
轻度烧伤 小于 10%，II 无
无
度
中度烧伤 11%-30%
小于 9%
重度烧伤 31-50% 特重烧伤 大于 50%
10-19% 大于 20%
1）全身情况严重 2） 复合伤 3）中重度呼 吸道烧伤
烧伤严重程度与多种因素关联
▪ 吸入性损伤 ▪ 化学中毒等 ▪ 年龄和伤前健康状况 ▪ 处理是否及时等，亦影响预后
▪ 来源：这些公式对烧伤休克水和电解 质丢失量及补充量的估计基本一致， 而对血浆和蛋白丧失如何补给却有所 不同，从而分胶晶体补液公式和晶体 补液公式两种
补充什么
▪ 晶体液复苏：乳酸钠林格氏溶液是现 代最为常用的晶体液
▪ 高张盐溶液：早期输入时水肿较少， 但可使细胞外液渗透压提高，导致细 胞内水份向细胞外转移，造成细胞一 定程度的脱水，常用的有11%乳酸钠 配制而成的高张乳酸钠林格氏溶液
热力烧伤
▪ 主讲：张文军
热力烧伤
▪ 烧伤泛指各种热力对机体组织的损伤， 包括火焰烧伤、热金属和热液烫伤
▪ 某些非热力因素：电、化学物质、射线 等亦可使机体组织遭受一定程度的类似 烧伤的损伤
为什么将后面这些创伤并入烧伤
这些局部损害相类似但都有自身的 一些特点
▪ 电烧伤可造成深部组织损害 ▪ 化学烧伤可合并中毒 ▪ 射线烧伤不仅有局部损伤，而且可并发
▪ 面、颈、会阴、手或足烧伤较深者
▪ 如有条件年龄小于2岁或大于70岁的患者 应住院为宜
大面积烧伤患者的处理
大面积烧伤患者首先应立即按“ABC” 原则处理
▪ A为Airway，保持气道通畅 ▪ B为Breathing，应予以吸氧 ▪ C为Circulation，即开放静脉立即
输液支持循环
烧伤急诊处理
成水疱 ▪ 创面基底淡红色，间有鲜红斑点 ▪ 剧痛，局部水肿明显
无严重感染，伤后2周内愈合，愈合后 有色素沉着
浅II度烧伤
深II度烧伤
▪ 损伤深达真皮层 ▪ 有皮肤附件残留
▪ 创面见基底苍白 ▪ 质地较韧 ▪ 创面逐渐干燥后可见微小血管网柱
塞，感觉迟钝
深II度烧伤
深II度烧伤
▪ 一般3-4周愈合，愈合后表皮脆弱较 薄，易破损，易感染形成小脓疱， 可留有增生性疤痕
休克状况的进一步发展
▪ 严重烧伤后，不但烧伤部位微血管通 透性增加，远隔没有烧伤部位也会发 生这种变化，成为烧伤全身反应的一 部分
液体外渗的速度和量
▪ 烧伤后最初2小时单位时间内血浆渗 出的速度最快
▪ 伤后16小时后毛细血管通透达到顶峰， 渗出的量的也最多，组织水肿明显。
▪ 伤后36-48小时，毛细血管通透性及 血管张力逐渐恢复。血浆渗出减少， 水肿形成减慢。
烧伤深度鉴别
累及层次 表现
质地 病理表现 愈合 疤痕
I 度烧伤 表皮浅层 红斑
软 表皮浅层 3-5 无
天
浅II 度烧伤 真皮乳头层 水疱，剧痛 较软 真皮乳头层 10- 无或 12天 轻
深II 度烧伤 真皮层
基底苍白 较韧 网状血管栓 3-4 有
塞
周
III 度烧伤 全层皮肤 焦痂或盔甲 硬 树枝样血管 难愈 严重
公式
公式
胶体液 电解质 水分 总量
分配
Eva ns
Brooke Pa rk la nd
1.0ml/k g % 烧伤
1.0ml/kg % 烧伤面积
面积
0.5ml/k 1.5ml/k g %
g%
烧 伤面积
烧--- 伤 面 4.0ml/kg %
3000ml
2000ml/m2
---
大 于 50% 烧 伤 面积 按 50% 计算
烧伤休克机理
血管内外液体流动的影响因素
▪ 血浆胶体渗透压 ▪ 血浆晶体渗透压 ▪ 组织细胞间隙胶体渗透压 ▪ 组织细胞间隙晶体渗透压 ▪ 血浆静水压 ▪ 组织细胞间隙静水压
烧伤休克属低血容量性休克
烧伤直接因素：
▪ 组织遭热力损伤后，毛细血管通透性增 加，血浆渗漏至间隙。
▪ 组织水肿和渗透压变化以及钠与变性胶 原较强的结合使体液进一步滞留在组织 间隙，
这些方法还需要进一步探讨其用途
烧伤严重程度的分类
根据： ▪ 烧伤面积 ▪ 深度
可将烧伤分为轻、中、重和特 重四类
烧伤严重性分度
▪ 轻度烧伤：Ⅱ°烧伤面积10%以下。 ▪ 中度烧伤： Ⅱ°烧伤面积11%~30%，或Ⅲ°烧
伤面积不足10%。 ▪ 重度烧伤：烧伤总面积31%~50%；或Ⅲ°烧伤
面积11%~20%；或Ⅱ°、 Ⅲ°烧伤面积虽不到 上述百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道烧 伤或有较重的复合伤。 ▪ 特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或Ⅲ°烧伤 20%以上；或存在较重的吸入性损伤、复合伤等。
▪ 血管外胶体浓度增高及低蛋白血症可促 进这种体液向组织间隙转移的趋势，使 容量进一步下降
休克状况的进一步发展
▪ 循环血容量减少，血浆渗出，使血液 浓缩，血流减慢，血液呈高凝状态
▪ 细胞缺氧，钠一钾ATP酶活力降低使 钠离子进入细胞内
▪ 水份亦随时之进入细胞内，增加了细 胞外液的丧失
这些使微循环功能障碍，组织有效灌注 量不足，细胞缺氧受损
气，然后轻轻清洗磷粒子，再用1%硫 酸铜清洗烧伤区域使之形成磷化铜薄 膜减轻损害 ▪ 注意防止化学物中毒
烧伤休克和液体复苏
烧伤休克的始动因素
▪ 机体组织遭热力损伤后——血浆渗漏， 以致发生烧伤休克。
▪ 烧伤休克时组织器官微循环障碍，
1）细胞缺氧受损导致一系列的全身反 应和脏器损害，
2）烧伤所引起的神经内分泌过度反应 与炎症反应，加重烧伤休克所引起的全身反 应
抢救烧伤总面积达89%，三度烧伤面积 23%的严重烧伤病人获得成功，开始中 国现代烧伤治疗的历史 ▪ 我国的烧伤治疗尤其是大面积烧伤治疗 自1958年以来有很大的促进与发展。
烧伤治疗的发展方向
▪ 将烧伤作为创伤的模型，研究创伤后 的全身和局部变化
▪ 康复治疗是烧伤发展的主要方向，并 和经济发展密切相关
用以估计烧伤面积的方法 ▪ 手掌法 ▪ 九分法 ▪ Lund-Browder图表法
手掌法
▪ 无论年龄大小或性别差异，以病人自已的手五指 并拢，整个手所占面积为体表面积的1%，此法 可估计较小面积的烧伤
伤情判断
●烧伤面积的估计 中国新九分法和手掌法
●烧伤深度的识别 三度四分法
●烧伤严重程度的估计 轻度烧伤、中度烧伤、重度烧伤、特重度烧伤
不能单纯将面积和深度视为烧伤严重 程度的绝对标准。
小烧伤处理
▪ 小烧伤现场处理 ▪ 立即脱去燃烧或高温热液的衣着，尤其是
任何易燃物质如合成材料的衬衫或含有油 类的衣裤
小烧伤急诊处理：
创面处理
▪ 浅度烧伤水疱一般不要去除 ▪ 创面水疱已破深度烧伤水疱应清除 ▪ 创面在清创后可使用局部药物——
1%磺胺啶银霜，然后覆以多层棉纱
▪ 烧伤创面愈合后的生活质量必须引起 足够重视
烧伤伤情判断
决定烧伤严重程度的因素： ▪ 烧伤的面积和深度 ▪ 是否伴吸入性损伤或合并伤，中毒 ▪ 患者的年龄与伤前的健康等情况 ▪ 伤后能否得到及时处理 ▪ 创面有否污染
烧伤面积的估计方法：
烧伤面积的估计方式 烧伤面积以相对于体表面积的百分率来
表示
第一个 8 小 时 1/2 第二、三个 8 小时 1/2
同上
同上
按 实际量 ---
瑞 金 医 院 0.75ml/
公式
kg %
M onafo
各度烧伤的局部临床特点
深度 损伤层次 表皮特征
创面外观
感觉 温度
愈合过程
Ⅰ度 (红斑)
表皮层
完整、 红肿
红斑干燥
灼痛 敏感 稍高
3～5日脱屑 无瘢痕
浅Ⅱ度 真皮浅层
真皮深层 ， 深Ⅱ度 有皮肤附件
残留
皮肤全层或 Ⅲ度 皮 下 组 织 ，
肌肉和骨骼
水疱饱满 易剥脱
水疱小， 不易剥脱 不易剥脱, 坏死或炭