子宫内膜病变超声

写在课前的话

子宫内膜病变是妇科常见病之一，其临床表现相似，多为月经异常或阴道排液，声像图表现又常缺乏特异性，即同一种疾病可出现不同的声像图改变，不同疾病又可呈现相似的声像图表现。因此，提高对子宫内膜病变的鉴别能力是妇科超声检查亟待解决的问题之一。

一、子宫内膜病变超声检查

（一）探测途径（一）

1、经腹探查

第一个方法是经腹探查。使用了探头是3-5 MHz，也就是说平时常说的低频探头。做妇科超声需要喝很多的水，憋尿，这是因为膀胱适度的充盈，可以推开盆腔的肠管，减少肠管气体对超声检查的影响。此外，膀胱内的尿液在超声上表现为无回声，这是一个很好的透声窗。那是不是憋的越多越好呢？肯定不是。因为膀胱的过度充盈，可以使子宫病变受压变形，容易造成病变的误诊或漏诊。憋多少合适呢？我们认为只要超声能够清晰地显示出子宫底就可以了。

2、经腹探查不便之处

此外，经腹探查还有一个不方便的地方，那就是后屈子宫的内膜往往经腹探查时显示不清。为什么呢？这是因为超声声速的方向是从前往后，通过皮肤，经过膀胱到达子宫。而后屈的子宫恰好是宫颈在前，宫体在后，内膜的走行方向与声速正好平行。因此，这时内膜往往显示的不太满意，边界不清。

（二）探测途径（二）

1 、经阴道超声优点之一

第二种检查方法是经阴道超声，使用的探头频率高于经腹超声，大约5-10 MHz。经阴道超声分辨率、清晰度均明显优于经腹超声，它能更清晰地显示出内膜，观察内膜结构，是否存在肿物，观察内膜回声是否均匀。有文献报道，经阴道超声测量内膜厚度与病理的新鲜标本测量结果差距不超过 5 mm -1 cm 。因此我们可以说，经阴道超声测量内膜的厚度，它

的可靠性是毋庸置疑的。经阴道超声还能够很好地显示出内膜与子宫肌壁的分界，观察是否边界完整、清晰。

2、经阴道超声优点之二

当存在肿物时，它可以判断肿物是否侵犯了肌层，侵犯的程度以及侵犯的范围。此外经阴道超声还可以避免了患者充盈膀胱的不适。这样它就更适应于绝经后以及老年妇女这种膀胱充盈比较困难的患者。此外经阴道超声还可以避免肥胖者对经腹超声的影响。

3、经阴道超声局限性

当子宫肿物较大，超过 7cm 的时候，不建议做经阴道超声检查。这是由经阴道超声探头频率较高、穿透力有限、检查深度不够来决定的。

此外，中位子宫在经阴道超声检查时内膜显示不清，是因为超声声速的方向是从前向后，而中位子宫在经阴道超声检查时也表现为宫颈在前，宫体在后，内膜的走行方向与超声声速平行。

未婚、月经期以及阴道炎症也限制了经阴道超声的使用。

二、正常子宫内膜

（一）月经期（ 1-4 d ）

随着卵巢内分泌的周期性改变，子宫内膜也随之发生变化。首先是月经期，也就是月经周期的第1-4天，由于月经血的排出，在这个时期子宫内膜比较薄，而且回声不均，可见强回声。

（二）增殖期（ 5-14 d ）

第二个期为增殖期，也就是月经的第5-14天，即卵泡期，在这个期间卵巢分泌雌激素，并且随着卵泡发育的逐渐成熟，内膜分为增殖早期和增殖的中晚期。在增殖早期内膜还比较薄，回声比较低。到了增殖的中晚期，随着内膜腺体和间质的增生，内膜功能层回声逐渐减低，表现为两条带状的低回声，而中间的宫腔线以及两侧的内膜基底层仍表现为三条强回声，这就是典型的三线征。

（三）分泌期（ 15-28 d ）

最后一个时期为分泌期，也就是月经的第15-28天。在卵巢排卵以后形成了黄体，黄体分泌黄体素及雌激素。内膜发生分泌性的变化，内膜的功能层腺体内粘液和糖原发生聚积。因此功能层的内膜回声由增殖期的低回声逐渐转变为强回声，随之三线征也逐渐变得模糊，最后消失。而内膜表现为均一一致的一团强回声，但是与基层的分界依旧很清楚。有时还能在子宫内膜的周围见带状的低回声。这个时期的子宫内膜明显增厚，但是依旧小于 1.4 cm 。

（四）绝经后

此外，绝经后子宫也是正常的生理期内膜。绝经以后子宫体积明显缩小，内膜也相应地萎缩、变薄，呈细线状，三线以及内膜功能层较为模糊。但是内膜回声还是均匀的，并且与子宫基层的分界还是很清楚。部分绝经后的子宫，可以伴有宫腔内的少量积液。绝经以后正常的子宫内膜厚度，不应该超过 0.5 cm 。

三、子宫内膜病变

（一）子宫内膜增生

1 、概述

子宫内膜增生是由或多或少的雌激素过度刺激所导致的内膜过度增生，它的病理改变就是子宫内膜增厚。发病年龄是生育期及绝经期妇女均可以出现。它的临床症状表现为阴道不规则出血或者是绝经后的出血。它的组织学分类包括单纯性的增生、复合性增生以及不典型增生，不典型增生即为癌前病变。

2 、超声表现

子宫内膜增生的超声表现包括以下几点：首先子宫内膜发生均匀、弥漫的增厚，呈一个梭状的强回声，厚度甚至可以达到 6 mm -20 mm ，有文献报道，有的可以达到 4 cm 。其中单纯性增生的内膜内可以看见散在的点状或者斑片状的较小的无回声，子宫内膜增生时宫腔线居中，而子宫内膜的边界是非常完整规则的，与肌层的分界非常清楚。此外，子宫的大小以及肌层没有受到任何影响，回声没有改变。

（二）子宫内膜息肉

1 、概述

子宫内膜息肉是由子宫内膜的腺体及纤维间质发生局限性的增生而形成的，它是一个带蒂的瘤样病变，它并不是一个真正的肿瘤。内膜息肉形态可以不规则，圆形、椭圆形，可大可小，大的甚至可以充满整个宫腔，它也可以发生于任何年龄，育龄期、绝经后妇女都可以发生。如果内膜息肉的蒂较长，有时甚至可以脱入宫颈甚至阴道。子宫内膜息肉的患者部分没有任何症状，是在常规体检中发现，有的表现为月经量增多，经期延长，或者是绝经后出血。

2 、超声表现

子宫内膜息肉的超声表现包括以下几点：首先宫腔内可以看到一个圆形或者是椭圆形的肿物，回声呈中强或者是低回声，以中强回声较为多见。由于宫腔内存在一个东西，因此内膜的形态不太对称，两侧的宫腔线被推移分离，包绕于肿物的两侧，而肿物与宫腔线的分界非常的清晰。当内膜息肉的蒂较长的时候，息肉可以脱入至宫颈管或者是阴道内，这个时候超声诊断起来有一些难度。

此外，彩色多普勒血流也能提供一些信息，通过彩色多普勒血流我们可以看到，从肌层发出一个条状的血流穿入息肉内，而血流的方向能够帮助我们判断息肉的来源。子宫内膜息肉的超声表现需要和黏膜下肌瘤以及不全流产后的残留组织进行鉴别。

3 、鉴别诊断

（三）子宫黏膜下肌瘤

1、概述