心电图 房室肥大

近年来，又提出“损伤电流”的学说。
当典型心绞痛发作时，缺血区心肌细 胞缺氧，大量钾离子自细胞外进入细胞 内，导致细胞内钾离子增加，细胞内钾 离子浓度升高，细胞膜出现“过度极化” 与周围极化相对较低的未损伤心肌形成 “损伤电流”，使缺血部位导联上表现 ST压低。
变异型心绞痛主要因为冠脉痉挛性狭窄引 起心肌急性严重缺血，细胞膜部分丧失维 持细胞内外钾离子浓度差的能力，使缺血 区细胞膜极化不足，与周围未损伤区形成 “损伤电流”，使缺血部位导联上表现为 ST段抬高。
根据心肌缺血的严重程度、持续时间、发 生部位不同，心肌缺血的心电图改变分为 以下两种类型。
（一）心肌缺血的心电图类型
1.缺血型改变
正常情况下，心肌的复极是从心 外膜开始向心内膜推进，当发生心肌 缺血时，首先是复极波发生改变，就 是T波的变化，根据心肌缺血的深度不 同，分为心内膜和心外膜缺血。
（1）心内膜下心肌缺血，使心内膜下心肌 复极更迟，心内膜原来与心外膜复极时抗 衡的向量减少或消失，使心外膜的T向量增 加，而出现一个与QRS方向一致的高大的T 波，如缺血发生在下壁，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导 联表现T波高大。
（三）双心室肥大
biventricular enlargement
ECG可有以下三种表现：
1.ECG大致正常，由于左、右心室同时增大， 向量互相抵消。
2.表现一侧心室肥大，而另一侧被掩盖，通 常左室肥大易表现出来。
3.双侧心室肥大同时表现出来，V1高R，电 轴右偏，V5高R，电轴左偏。
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但结合电轴偏移情况及波形改变 仔细分析仍有可能判断出左室肥 大与右室肥大。
左室肥厚的诊断要点
1.QRS波群电压的改变
(1)RV5或RV6电压超过2.5mv； (2)RV5+SV1综合电压超过4.0mv(女性超 过 3.5mv) (3)RⅠ电压超过1.5mv； (4)RⅠ+SⅢ综合电压超过2.5mv； (5)RaVL电压超过1.2mv或RaVF电压超过 2.0mv
2.QRS间期时间的变化 QRS间期延长超过0.10秒； 但一般仍小于0.12s
间距大于0.04秒； 3.V1导联中P波可呈双向波，终末负向部分明
显增宽，振幅增大， V1导联中P波终末电势 (Ptf-V1)增大。 PR段缩短，P波时间与PR段时间之比大于1.6。
左房及右房双房肥大
心电图可见既异常高大，又增宽呈双 峰型的P波，常见于风湿性心脏病及某 些先天性心脏病。
心室肥大
（一）左心室肥大 left ventricular enlargement
正常左心室位置偏向左后，左心 室明显比右心室厚，所以正常左心室 的综合向量占优势，当左心室肥大时， 优势就更突出。
心电图上可有以下表现：
1.QRS电压增高 在胸导V5、V6的R波
大于2.5mV 或V5的R波+V1的S波（男） 大于4.0mV（女 ）的大于3.5 mV. Ⅰ导联R大于1.5 mV， aVL的R大于1.2 mV. aVF的R大于2.0 mV， 或Ⅰ的R+ⅢS大于2.5 mV。
右心室厚度仅有左室厚度的1/3，当右室 厚度非常明显时，才能在心电图上显示出 来，所以心电图对诊断右心室肥大不敏感， 但阳性率较高。
心电图表现如下：
1.高电压
V1的R 波增高，R/S≥1，V5的S波加深， R/S≤1 严重的肥厚在V1可出现qR波。
V1的R+V5的S大于1.05mV ，重度大 于1.2mV
3.ST-T改变
(1)V5、V6、aVL或aVF导联ST段下移超 过0.05mv，T波低平、双向或倒置；
(2)TV5或TV6低于同导联中R波电压的 1/10
(3)V1导联ST段上移，T波多高耸或直立
4.QRS电轴常显示电轴左偏，
（二）右心室肥大 right ventricular enlargement
aVR的R大于0.5mV ，R/Q或R/S≥1。
2.心电轴右偏在90度以上,重者达110 度。
3.继发ST--T改变V1、V2 ST压低，T 波倒置。
有些右心室（如肺心病）表现为V1-V6的S波加深内呈极度的顺钟向转位，诊 断右心室肥厚，以心电轴右偏为主，结合 V1的QRS形态，ECG诊断右肥不敏感，但 准确度较高。
1、典型心绞痛发作时常引起S-T段水平压 低大于或等于0.1mv或T波倒置。
2、持续的S-T压低或T波倒置见于慢性冠心 病。
3、慢性冠状动脉供血不足，常引起T波倒 置。
4、当冠心病出现深倒置的T波并双肢对称， 称冠状T 波，提示心外膜心肌或透壁性心 肌缺血，或心内膜下心梗。
5、当心绞痛发作伴持续性S-T升高，提示 可能发生心肌梗塞。
ECG表现：主要表现在Ⅰ、Ⅱ、aVL导 连上，P波时限增宽，P>0.12s。 在V1导连上P波常呈正、负双向，负 向波的时间乘以深度称P波的终末电势。 PtfV1绝对值≥0.04mm.s
左房扩大诊断要点
1.Ⅰ、Ⅱ、aVL导联P波增宽，超过0.12秒； 2.P波多呈双峰型，第二峰常较第一峰大，峰
心内膜面缺血T对称性高直立
（2）心外膜下心肌缺血（包括透壁型缺 血），则引起复极顺序的逆转，由心内膜 先开始复极，而缺血的心外膜心肌尚未复 极，所以心外膜仍呈负电位，而面向缺血 区的导联记录出倒置的T波，如缺血发生在 下壁导联，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现一个倒 置的T波。
心外膜面缺血T对称性倒置
（三）鉴别诊断
出现ST-T改变并非冠心病所特有，其他心 血管疾病也可出现，如心肌炎、心肌病、 心包炎均可出现，低血钾、高血钾、心脏 肥大等均可出现。
2.房间传导束牵拉、损伤而发生功能性改 变，导致整个心房肌除极综合向量及除极 时间发生变化。
心电图上主要表现为P波振幅、除极时间 的改变。
一、心房肥大(atrial enlargement)
（一）右心房肥大right atrial enlargement
正常心房激动形成P波，右房先激动，形 成P波的前半部，左房后激动，形成P波的 后半部，当心房肥大时其除极向量增大， 传导时间延长，往往与左房后除极的时间 重叠，故总时间不延长，只表现电压增高。
ECG表现：P波高而尖，≥0.25mv，主要 表现在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，又称肺型P波
V1导联P波直立时≥0.15mv,双向时代数和 ≥ 0.20mv
P波电轴右移超过75度
右房扩大诊断要点
1.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中P波异常高尖，电压 超过0.25mv；
2.Ⅰ、aVL导联中P波低平或倒置；
3.V1、V2导联中P波形态不定，多高尖耸 立，少数呈现低平或倒置；
临床上，发生透壁性心肌缺血时，心电图 往往表现为心外膜下缺血（T波深倒置）或 心外膜下缺血（ST段抬高）。这种现象可 归为以下原因：1、透壁性心肌缺血时，心 外膜缺血范围大于心内膜；2、探测电极靠 近心外膜，因此透壁性心肌缺血主要表现 为心外膜缺血型改变。
（二）临床意义
心肌缺血的心电图改变主要是ST-T异常， 出现这种改变多见于心绞痛。
4.P波时间仍在正常范围内。
左心房肥大 left atrial enlargement
由于左房后除极，故左房肥大时主要表 现时间的延长，使P波时间增宽大于或等于 0.12秒，呈双峰型，峰距大于或等于0.04秒， 临床上见于风心病的二尖瓣狭窄，故称二尖 瓣P波。
left atrial enlargement
房室肥大
enlargement （hypertrophy）of atrial or ventricular
淮河医院
心房、心室肥大或肥厚是由于心脏 的负荷过重引起的，是各种器质性心 脏病的后果，当心脏肥大达一定程度 时，可表现心电图异常。
心房肥大的心电图改变
心电图改变与下列因素有关：
1.心房扩大引起心房肌纤维增粗拉长，导 致心房肌综合向量发生改变。
2. QRS时间的延长达 0.10-0.11秒，一般不 超过0.12秒。
3.心电轴左偏，一般不超过-30度。
4.ST-T改变 在以R为主的导联S-T下移，T 波低平或倒置，以S为主的导联S-T上移T 波直立。只有电压增高为左心室肥大，同 时伴有ST-T改变为左心室肥大伴劳损。
以上表现其主要条件必须有一项或几项 QRS电压增高，伴其他一条可诊断左心室 肥大，如无电压增高其他3条具备不能诊 断。符合条件越多，诊断越可靠，如仅有 V5的R波增高，称左心室高电压，应结合 临床，如为高血压病人，提示有左心室肥 大的可能。
2.损伤型心电图改变（包括透壁心
肌缺血或透壁心肌梗塞）
心肌缺血时除可出现T波的改变外，还 可出现ST段的改变。
主要表现是S-T段的升高或压低。 在心电图上典型的缺血型ST改变，往往表现
为ST呈水平和下垂形下移≥0.1mv。
当心肌受损伤时，S-T向量从正常心肌 指向损伤心肌。心内膜下心肌损伤时， S-T向量背离心外膜面而指向心内膜， 所以描记的S-T段是压低的；心外膜下 心肌损伤时，S-T向量指向心外膜面， 所以描记的S-T段是升高的。
2.QRS间期时间的变化
QRS间期多正常，右室壁显著肥厚者， QRS间期可超过0.10秒；
3.ST-T改变
(1)V1、V2、V3导联中ST段下移超过0.05mv ，
T波倒置； (2)Ⅱ、Ⅲ导联亦多出现ST段下移及T波
低平或倒置； (3)V5导联ST段上移及T波高耸直立；
4.QRS电轴常显示电轴右偏，重度在 +110度以上。
本节课重点
1、掌握左、右心房肥大的心电图诊断标准 2、掌握左、右心室肥大的心电图诊断标准
第四节 心肌缺血与ST--T改变
charge between myocardial ischemia and ST-T 由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄，引起
冠状动脉供血不足，当心肌某部位缺血时， 可影响心肌的正常复极，所以在缺血区的 导联上发生ST—T异常。
右室肥厚的诊断要点
1.QRS波群电压的改变 (1) V1 R波增高＞1.0mv R/S大于1
aVR R波增高＞0.5mv aVR导联R/S大于1 V5 S波加深,R/S小于1；
(2)RV1+SV5超过1.05mv或1.2mv
(3)重度肥大时,V1可呈qR波形；
(4)重度肥大时,可有显著顺钟向转位 ，V1至V4甚至V6均呈rS波形；
ventricular enlargement or hypertrophy
心室肥大或肥厚的心电图改变
心电图改变与下列因素有关： 1.心肌纤维增粗，截面积增大，心肌除极时电压 增高，表现QRS电压增高。 2.心室壁增厚，心腔扩大，心肌细胞的变性使传 导功能底下，使心肌激动时间延长，表现QRS时 间延长。 3.心室壁的增厚，心肌相对供血不足，引起心肌 复极顺序异常，表现S-T和T的异常。