首次病程模板

首次病程记录模板

书写格式：

患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、因什么主诉于某年某月某日（急危重症要书写具体时间到分钟）入院。

病例特点：（按下列层次书写）注意：病例特点不能克隆诊断依据。

（1）年龄、性别、职业、起病急缓、病程时间长短。

（2）有无与本次就诊疾病相关的既往史。

（3）高度概括本次就诊以何主诉为主要症状。

（4）高度概括临床上以何主要变化为主要体征。

（5）高度概括辅助检查有何阳性改变为主要特征。

初步诊断：

1、

2、

3、

4、

诊断依据：（按下列层次书写）

（1）支持诊断的发病性别、年龄、诱因、职业、环境等。

（2）支持诊断的既往史。

（3）支持诊断的扩大的主诉症状；包括有鉴别意义的阴性鉴别症状。

（4）支持诊断的阳性体征，包括有鉴别意义的阴性鉴别体征。

（5）支持诊断的阳性辅助检查内容。注意：不是书写辅助检查的结论。

鉴别诊断：

（1）根据病情鉴别与本次就诊初步诊断有鉴别意义的疾病。

（2）鉴别疾病书写顺序：可以排除的疾病书写在最前面，最有可能的疾病书写在最后，其他的书写在中间。

（3）疾病诊断要分3个层次书写：

1) 所要鉴别的疾病与患者所患疾病在年龄、性别、病因、起病急缓、时间长短；临床症状，体征，辅助检查有何相似之处。

2）所要鉴别的疾病与患者所患疾病在年龄、性别、病因、起病急缓、时间长短；临床症状，体征，辅助检查有何不同之处。

3）下一步需要采取哪些医疗措施进一步加以鉴别，是排除还是有倾向性，有倾向性的疾病目前采取何治疗措施。

诊疗计划：注意：诊疗计划不能空洞无针对性。

1.

2.

3.

入院时病情评估：

1、一般资料：年龄、入院方式（步行、轮椅、平车等）、先后几次入院（含外院）、生活是否能自理。

2、基本情况评估：生命体征、意识状态（清楚、嗜睡、躁动、昏迷程度）。

3、风险因素评估：心血管系统、呼吸系统、神经系统、消化系统、内分泌系统、泌尿系统、血液系统、运动系统。

4、辅助检查提示风险评估：心电、超声、CT、MRI。

病例分型：A、B、C、D。

（签名）

病程记录说明：

1、患者入院8小时内完成首次病程记录。

2、病例特点不能克隆诊断依据，要对该患的主诉、现病史、既往史、查体、辅助检查进行高度概括总结，并且（3）（4）（5）均要包括有鉴别意义的阴性发现。

3、诊断依据原则上只写阳性症状、体征、辅助检查结果。

4、疾病诊断填写要求：

1）本科疾病放在前，其它科疾病放在后；

2）主要疾病放在前，次要疾病放在后；

3）原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后；

4）急性疾病放在前，慢性疾病放在后；

5）损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后；

6）传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后；

7）后遗症放在前，原发手术或疾病放在后；

8）危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。

9）对待查病例应列出可能性较大的诊断。

5、单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果、生理妊娠及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断。

6、长期医嘱的更改或临时医嘱投药、提检的辅助检查要在病程中说明原因、理由。

记录每日查房患者的病情变化。

7、辅助检查结果报告异常的，病程记录要进行分析，是否给予必要的处置。

8、特殊检查应列出理由。

9、对原诊断的修改或新诊断的疾病，病程中要明确记录，并按首次病程的诊断格式书写。

10、各种操作的记录。

11、特殊治疗。

12、住院中发生的并发症、处置、及结果。

13、住院时间为1个月的病人，病程记录要书写阶段小结。

14、病情恶化的交接班记录。

15、各科会诊记录。

16、病例讨论意见（另有专页记录）。

17、评估范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估，包括住院病人入院时评估、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、第一次上级医师查房、住院30天，特殊治疗前后评估以及出院前评估等内容。

18、病例分型内容

A 型（单纯普通病例）：

中青年患者居多,普通、单纯、慢性病为多，病种单纯，诊断明确，病情较稳定，不需要紧急处理的一般住院病人，住院日较B 型病例长，费用一般低于CD 型，高于B 型病例。

B 型（单纯急症病例）：

中青年患者居多，病种单纯、病情较急而需紧急处理，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例，费用一般低于其它型病例。

C 型（复杂疑难病例）：

中老年病人居多，病情复杂，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。住院时没有生命危险，不需要抢救，住院日长，费用消耗较多。

D 型（复杂危重病例）：

病情危重复杂、有生命危险，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者。需要积极抢救，住院日较C 型短，费用消耗多。

19、三级查房记录内容及格式：

病程记录需及时准确地反映“三级查房”情况。三级医师的查房分析，尤其是首次查房，一定要详细记录，应避免病程记录只用“同意目前处理”、“继续观察”之类的话一笔带过。尤其外科病历不能用“同意诊断，择期手术”等词语。上级医师应审查和修改下级医师的记录，医生签名处应有查房的上级医师签名确认。

1.住院医师（一级医师）查房记录的要求：住院医师每天至少完成早查房及晚查房各一次，把主要情况记入病程记录中。

2.主治医师（二级医师）查房记录的要求

（1）首次查房记录

①内容包括查房医师的姓名、专业职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

②病危者入院当日、病重者24小时内、一般患者入院48小时内完成主治医师首次查房记录。第二次查房记录不得超过3天。

③以上查房要求节假日及双休日不例外。

(2)常规查房记录

对病危患者，至少每日1次。对病重者，每日1次或隔日1次（重症监护病房每日至少1次）。对一般患者根据病情一般每周1-2次，对病情变化快的病例，应每周记录2-3次。

(3)对疑难病例及有教学价值的病例，可请科主任组织定期的全科查房。

(4)病历首页上的入院诊断以主治医师首次查房所确定的诊断为准。