第二节 头颈部检查 教案

第二节头颈部检查
头颅
头颅的视诊应注意大小、外形变化和有无异常活动。

触诊是用双手仔细触摸头颅的每一个部位，了解其外形，有无压痛和异常隆起。

头颅的大小异常或畸形可成为一些疾病的典型体征，临床常见者如下：1．小颅：小儿囟门过早闭合可形成小头畸形，这种畸形同时伴有智力发育障碍。

2．尖颅亦称塔颅：头顶部尖突高起，造成与颜面的比例异常，这是由于矢状缝与冠状缝过早闭合所致。

见于先天性疾患尖颅并指(趾)畸形3．方颅：前额左右突出，头顶平坦呈方形，见于小儿佝偻病或先天性梅毒。

4．巨颅：额、顶、颞及枕部突出膨大呈圆形，颈部静脉充盈，对比之下颜面很小。

由于颅内压增高，压迫眼球，形成双目下视，巩膜外露的特殊表情，称落日现象，见于脑积水
5．长颅：自颅顶至下颌部的长度明显增大，见于Manfan综合征及肢端肥大症。

6．变形颅：发生于中年人，以颅骨增大变形为特征，同时伴有长骨的骨质增厚与弯曲，见于变形性骨炎
头部的运动异常，一般视诊即可发现。

头部活动受限，见于颈椎疾患；头部不随意地颤动，见于震颤麻痹(Parkinson病)；与颈动脉搏动一致的点头运动，称Musset征，见于严重主动脉瓣关闭不全。

颜面及其器官
一、眼
眼的检查包括四部分：视功能、外眼、眼前节和内眼。

视功能包括视力、视野、色觉和立体视等检查；外眼包括：眼睑、泪器、结膜、眼球位置和眼压检查；眼前节包括：角膜、巩膜、前房、虹膜、瞳孔和晶状体；内眼，即眼球后部，包括玻璃体和眼底，需用检眼镜在暗室内进行。

二、耳
耳是听觉和平衡器官，分外耳、中耳和内耳三个部分。

1．外耳
(1)耳廓：注意耳廓的外形、大小、位置和对称性，是否有发育畸形、外伤瘢痕、红肿、瘘口、低垂耳等；
(2)外耳道：注意皮肤是否正常，有无溢液。

2．中耳观察鼓膜是否穿孔
三、鼻
注意鼻的外形、鼻翼扇动有无煽动、鼻中隔有无偏取和穿孔、有无鼻出血、鼻腔黏膜有无异常、鼻腔分泌物有无异常、鼻窦有无压痛
四、口
1．口唇与口腔黏膜颜色、有无龟裂、有无口唇疱疹和口角糜烂，色素沉着、有无溃疡出血、分泌物及假膜
2．牙应注意有无龋齿、残根、缺牙和义齿等。

如发现牙疾患，应按下列格式标明所在部位。

3.舌：许多局部或全身疾病均可使舌的感觉、运动与形态发生变化，这些变化往往能为临床提供重要的诊断依据。

(1)干燥舌：
(2)舌体增大
(3)地图舌
(4)裂纹舌
(5)草莓舌
(6)牛肉舌
(7)镜面舌：
(8)毛舌：
(9)舌的运动异常：震颤见于甲状腺功能亢进症；偏斜见于舌下神经麻痹。

4．咽部及扁桃体
检查时若发现咽部黏膜充血、红肿、黏膜腺分泌增多，多见于急性咽炎。

若咽部黏膜充血、表面粗糙，并可见淋巴滤泡呈簇状增殖，见于慢性咽炎。

扁桃体发炎时，腺体红肿、增大，在扁桃体隐窝内有黄白色分泌物，或渗出物形成的苔片状假膜，很易剥离，这点与咽白喉在扁桃体上所形成的假膜不同，白喉假膜不易剥离，若强行剥离则易引起出血。

扁桃体增大一般分为三度：不超过咽腭弓者为Ⅰ度：超过咽腭弓者为Ⅱ度：达到或超过咽后壁中线者为Ⅲ度。

一般检查未见扁桃体增大时可用压舌板刺激咽部，引起反射性恶心，如看到扁桃体突出为包埋式扁桃体，同时隐窝有脓栓时常构成反复发热的隐性病灶
颈部
颈部的检查应在平静、自然的状态下进行，被检查者最好取舒适坐位，解开内衣，暴露颈部和肩部。

如病人卧位，也应充分暴露。

检查时手法应轻柔，当怀疑颈椎有疾患时更应注意。

一、颈部外形与分区
正常人颈部直立，两侧对称，矮胖者较粗短，瘦长者较细长，男性甲状软骨比较突出，女性则平坦不显著，转头时可见胸锁乳突肌突起。

头稍后仰，更易观察颈部有无包块、瘢痕和两侧是否对称。

正常人在静坐时颈部血管不显露。

二、颈部姿势与运动
正常人坐位时颈部直立，伸屈、转动自如，检查时应注意颈部静态与
动态时的改变：如头不能抬起，见于严重消耗性疾病的晚期、重症肌无力、脊髓前角细胞炎、进行性肌萎缩等。

头部向一侧偏斜称为斜颈，见于颈肌外伤、瘢痕收缩、先天性颈肌挛缩和斜颈。

先天性斜颈者的胸锁乳突肌粗短，如两侧胸锁乳突肌差别不明显时，可嘱病人把头位复正，此时病侧胸锁乳突肌的胸骨端会立即隆起，为诊断本病的特征性表现。

颈部运动受限并伴有疼痛，可见于软组织炎症、颈肌扭伤、肥大性脊椎炎、颈椎结核或肿瘤等。

颈部强直为脑膜受刺激的特征，见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。

三、颈部皮肤与包块
1．颈部皮肤检查时注意有无蜘蛛痣、感染(疖、痈、结核)及其他局限性或广泛性病变，如瘢痕、瘘管、神经性皮炎、银屑病等。

2．颈部包块检查时应注意其部位、数目、大小、质地、活动度、与邻近器官的关系和有无压痛等特点。

如为淋巴结肿大，质地不硬，有轻度压痛时，可能为非特异性淋巴结炎；如质地较硬、且伴有纵隔、胸腔或腹腔病变的症状或体征，则应考虑到恶性肿瘤的淋巴结转移；如为全身性、无痛性淋巴结肿大，则多见于血液系统疾病。

如包块圆形、表面光滑、有囊样感、压迫能使之缩小，则可能为囊状瘤。

若颈部包块弹性大又无全身症状，则应考虑囊肿的可能。

肿大的甲状腺和甲状腺来源的包块在作吞咽动作时可随吞咽向上移动，以此可与颈前其他包块鉴别。

四、颈部血管
正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露，平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2／3以内。

在坐位或半坐位(身体呈45度)时，如颈静脉明显充盈、怒张或搏动，为异常征象，提示颈静脉压升高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征，以及胸腔、腹腔压力增加等情况。

颈静脉搏动可见于三尖瓣关闭不全等。

平卧位时若看不到颈静脉充盈，提示低血容量状态。

颈静脉与右心房的压力改变，右侧颈部较左侧颈部明显，可能是由于右无名静脉系上腔静脉的直接延续且较左无名静脉为短。

单从左侧颈部推测静脉压可能导致错误。

正常人颈部动脉的搏动，只在剧烈活动后心搏出量增加时可见，且很微弱。

如在安静状态下出现颈动脉的明显搏动，则多见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进及严重贫血病人。

因颈动脉和颈静脉都可能发生搏动，而且部位相近，故应鉴别。

一般静脉搏动柔和，范围弥散，触诊时无搏动感；动脉搏动比较强劲，为膨胀性，搏动感明显。

听诊颈部血管，一般让患者取坐位，用钟型听诊器听诊，如发现异常杂音，应注意其部位、强度、性质、音调、传播方向和出现时间，以及患者姿势改变和呼吸等对杂音的影响。

如在颈部大血管区听到血管性杂音，
应考虑颈动脉或椎动脉狭窄。

颈动脉狭窄的典型杂音发自颈动脉分叉部，并向下颌部放射，出现于收缩中期，呈吹风样高音调性质。

这种杂音往往提示强劲的颈动脉血流和颈动脉粥样硬化狭窄，但也可见于健侧颈动脉，可能是代偿性血流增快的关系。

若在锁骨上窝处听到杂音，则可能为锁骨下动脉狭窄，见于颈肋压迫。

颈静脉杂音最常出现于右侧颈下部，它随体位变动、转颈、呼吸等改变其性质，故与动脉杂音不同。

如在右锁骨上窝听到低调、柔和、连续性杂音，则可能为颈静脉血流快速流入上腔静脉口径较宽的球部所产生，这种静脉音是生理性的，用手指压迫颈静脉后即可消失。

五、甲状腺
甲状腺(thyroid)位于甲状软骨下方和两侧，正常约15～25g，表面光滑，柔软不易触及。

甲状腺检查法：
1．视诊观察甲状腺的大小和对称性。

正常人甲状腺外观不突出，女性在青春发育期可略增大。

检查时嘱被检查者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作而向上移动，如不易辨认时，再嘱被检查者两手放于枕后，头向后仰，再进行观察即较明显。

2．触诊触诊比视诊更能明确甲状腺的轮廓及病变的性质。

触诊包括甲状腺峡部和甲状腺侧叶的检查。

3．听诊当触到甲状腺肿大时，用钟型听诊器直接放在肿大的甲状腺上，如听到低调的连续性静脉“嗡鸣”音，对诊断甲状腺功能亢进症很有帮助。

甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为I度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。

六、气管
正常人气管位于颈前正中部。

检查时让病人取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态，医师将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，根据气管的偏移方向可以判断病变的性质。

如大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧，而肺不张、肺硬化、胸膜粘连可将气管拉向患侧。

此外，主动脉弓动脉瘤时，由于心脏收缩时瘤体膨大将气管压向后下，因而每随心脏搏动可以触到气管的向下曳动，称为Oliver征。