呼吸内科抗菌药物2016.7.5
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呼吸内科抗菌药物
四川大学华西医院临床药师
抗菌药物使用原则
呼吸科抗菌药物简介
抗菌药物合理应用
抗菌药物使用原则
• 38号文件——卫生部办公厅关于抗菌药物临床应 用管理有关问题的通知 • 抗菌药物临床应用指导原则 • 抗菌药物临床应用管理办法 • 可参考资料：各疾病指南、专家共识、热病„„
抗菌药物使用原则
• 可逆
利奈唑胺（斯沃）
600mg q12h （po/ivgtt）
• 对耐万古霉素的MRSA，耐万古的粪肠球菌和屎肠球菌仍有效。 • 快速分布于灌注良好的组织，尤其是肺组织，组织穿透力强，能穿过 血脑屏障→器质性感染优于万古霉素
• 肾功不全无需调整剂量，严重肝功不全患者监测下使用
• 适应症： • 肺炎、皮肤软组织感染、VRE败血症
铜绿 -
鲍曼不动 杆菌 -
厌氧菌 ++++
链球菌属 ++++
MRSA -
+++ +++
+++ ++
++ ++++
++++ +++
+++ +++
-
单环β-内酰胺类——氨曲南
• 特点：
• 仅对G-均有效，对G+或厌氧菌无效
• 对铜绿有效，弱于氨基糖苷类，两者协同 • 对多种β内酰胺酶稳定，但可被ESBLs水解
关注抗菌药物PK/PD特性
浓度依赖性 时间依赖性 与时间有关，但抗菌活性持续 时间较长
对致病菌的杀菌作用取决 于峰浓度
抗菌作用与同细菌接触时 间密切相关
时间依赖且PAE或T1/2较 长
氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮 类酯类、达托霉素、甲硝唑
多数β -内酰胺类、 林可酰胺类、恶唑烷酮类、
碳青霉烯类、链阳菌素、四环 素、糖肽类、大环内酯类
浓度依赖性 AUC0-24/MIC(AUIC)
时间依赖性 T>MIC 和 AUC/MIC
时间-浓度依赖性 T>MIC, PAE, T1/2 AUC/MIC
呼吸科常用抗生素
阿莫西林（阿莫仙） 青霉素类：
哌拉西林/他唑巴坦（特治星、他唑仙） 哌拉西林/舒巴坦（新特灭） 头孢哌酮/舒巴坦（舒普深） 头孢类： β 内酰胺类 头孢曲松（罗氏芬） 头孢呋辛（西力欣） 头孢克洛（希克劳） 头霉素： 单环类： 头孢西丁 氨曲南 亚胺培南/西司他丁（泰能） 帕尼培南/倍他米隆（克倍宁） 头孢美唑 头孢地尼 头孢他啶（复达欣）
利奈唑胺
细胞膜合成
氨基糖苷类
药物种类 β-内酰胺类 糖肽类 磷霉素类 氨基糖苷类 大环内酯类 四环素类 林可酰胺类
抗菌机制 抑制菌细胞壁后期合成 中期合成 早期合成 抑制细菌蛋白质合成 同上 同上 同上
抗菌活性 繁殖期杀菌剂 同上 同上 静止期杀菌剂 快效抑菌剂 快效抑菌剂 抑菌剂
氯霉素类
恶唑烷酮类 喹诺酮类 利福霉素类 硝基咪唑类 磺胺类 多粘菌素类 环酯肽类
喹诺酮类药物的临床应用
• 革兰氏阴性杆菌：流感嗜血杆菌，肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌等 • • 铜绿假单胞菌：环丙沙星、左氧氟沙星
莫西沙星几乎无抗铜绿假单胞菌作用
• 革兰阳性球菌：吉米沙星>莫西沙星>加替沙星>左氧氟沙星>环丙沙星 • 厌氧菌：只有曲伐沙星和莫西沙星(仅限于复杂腹腔感染)曾经获得过 美国FDA的批准可用于厌氧菌感染的治疗。
组（16.0%）具有显著性差异，停止用于导管相关性感染。
• 可能增加使用5-HT类药物（舍曲林、氟西汀）患者严重中枢系统反应
可逆 不可逆 乳酸酸中毒 血小板减少
周围神经性病变
喹诺酮类
• 作用机制：
•
与功能，达到抗菌的目的
唯一一类可以直接抑 制细菌DNA合成的抗生 素
抑制细菌DNA回旋酶（gyrase)和拓扑异构酶IV,从而影响DNA的正常形态
③ 可出现尿素氮、肌酐增高；高钠、低钾；ALT、AST、胆
红素增高
头孢菌素
G+
1 ++++
G+
铜绿
-
厌氧
-
肾毒性 酶稳定
++ +
2
3 4 5
++
+ ++ ++++
++
+++ ++++ ++
+++/+ +++ -
+/+/+/-
+
-
++
+++ ++++ MRSA
头孢菌素
1 2 3 4 5 头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢硫脒（冷藏，仙力素） 头孢呋辛（西力欣）、头孢克洛（希克劳） 头孢噻肟、头孢曲松（罗氏芬）、头孢他啶、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢地 尼（全泽复）、头孢克肟、头孢泊污（后三种为口服） 头孢吡肟（马斯平）、头孢克罗 头孢洛林酯（国内未上市）
万古霉素——不良反应
• 皮疹、输液反应（外漏）
• 肾毒性 5~15%→20~30%（氨基糖苷合用）：间质肾炎、氮质血症→可逆 • 红人综合征： 组胺介导，通过延长给药时间（＜500mg/h）、避免高剂量可减 少发生 • 耳毒性： • 发生风险与原本存在听力障碍、肾功能不全，高龄有关
• 中性粒细胞减少症
阿莫西林/克 拉维酸钾 （奥格门汀） 规格 7:1/（1.0g）
哌拉西林/舒 巴坦钠 （新特灭） 2:1/1.5g
哌拉西林/他巴 坦钠 （特治星） 8:1/4.5g
哌拉西林/他唑 巴坦钠 （他唑仙） 8:1（2.25g）
头孢哌酮/舒巴 坦 （舒普深） 2:1（1.5g）
肠杆菌 阿莫西林 /克拉维 酸钾 哌拉西林 /他唑巴 坦 头孢哌酮 /舒巴坦 ++
同上
同上 抑制细菌DNA合成 抑制细菌RNA合成 抑制细菌DNA合成 抑制叶酸、DNA合成 损害细胞膜 损害细胞膜
广谱抑菌剂
葡 肠-抑，链-杀 静止期杀菌剂 静止期杀菌剂 静止期杀菌剂 静止期抑菌剂 慢效杀菌剂 快效杀菌剂
浓度依赖与时间依赖性抗菌药物
Cmax：最大血药浓度 MIC：最小抑菌浓度 AUC24：24h药时曲线下面积 T：作用时间 PAE：后遗效应，即血药浓度低于最低抑菌/杀菌浓度仍产生抗菌作用
环丙沙星、左氧氟沙星抗厌氧菌作用差
• 结核杆菌：左氧氟沙星、莫西沙星 • 非典型致病原：莫西沙星、吉米沙星＞左氧氟沙星、环丙沙星
呼吸喹诺酮
• 抗菌谱覆盖呼吸道感染最常见的六大致病菌即肺炎链球菌、
流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和 嗜肺军团菌 左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星、司帕沙星 2007IDSA/ATS：750mg/d ① 缩短住院时间（750mg-5d）≈（500mg-7~10d）
（q12h~q6h，2.25~4.5g/次）
① 肾功损害时注意惊厥等神经系统并发症； ② 低钾或使用降钾药物可能合并低钾； ③ 长疗程可现白细胞减少（≥10d，累积量＞150g） ④ 与囊性纤维化患者发热和皮疹的发病率增加有关 ⑤ 抗生素相关腹泻
抗生素附加损害
哌拉西林wk.baidu.com舒巴坦
• 新特灭（哌拉西林-舒巴坦）：1.5g/支 • 1.5~3.0g/次 q12h，6.0~12.0g/次 q12h ① 肾功不全调整方案； ② 可能增加出血倾向，与溶栓剂合用可发生严重出血，故 不宜同时使用；
碳青霉烯类
• G-（对超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)和头孢菌素酶(AmpC)稳定） • G+ （MRSA、屎肠球菌除外） • 对铜绿假单胞菌优于其他β内酰胺类 • 鲍曼不动杆菌耐药＞50%，高于舒巴坦 • 对厌氧菌作用优于甲硝唑、克林霉素 • 亚胺培南禁用于脑膜炎：①与γ-GABA结合却无激动作用，可 引起癫痫； ②不易透过血脑屏障；
所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差， 故不宜选用于治疗上述细菌所致感染
三代头孢特点比较
头孢曲松 抗肠杆菌 ++~+++ 头孢噻肟 ++ 头孢他啶 +++ 头孢唑肟 ++ 头孢哌酮 ++
抗铜绿 厌氧菌
透过血脑 屏障
出血倾向 对β-内酰胺 酶稳定性
+ +
+++
+ +
++++ -
• 与青霉素类或头孢类很少交叉过敏
• 应用：
• 败血症、下呼吸道、尿路、腹腔、盆腔、皮肤或软组织、骨和创伤
感染等 • 与头孢西丁拮抗
• 与利尿剂合用肾毒性↑
头霉素类——头孢西丁、头孢美唑
• 特点：
• 对G+活性较1代头孢差，较2代头孢略优
• 对酶稳定，稳定性优于大多数头孢菌素 • 对厌氧菌较强 • 应用： • 常用于敏感菌所致呼吸道、尿路等感染；用于需氧菌与厌 氧菌的混合感染如腹腔感染；用于腹腔或盆腔手术的预防 用药等
分类
β内酰胺类 糖肽类 磷霉素 细胞壁 细胞膜 甲氧苄啶 磺胺类 DNA
四氢叶酸
二氢叶酸
细胞壁合成
核酸合成
DNA解旋酶 喹诺酮 DNA依赖性RNA聚合酶 利福平 50S亚基抑制剂 大环内脂
50S
30S
50S
30S
50S
30S
克林霉素
氯霉素 30S亚基抑制剂 四环素
叶酸合成
对氨基苯甲酸 多粘菌素
蛋白质合成
• 帕尼培南、美罗培南可用于脑膜炎
亚胺培南-西司他丁钠 （泰能）
帕尼培南-倍他米隆 （克倍宁）
复方特征
西司他丁为肾脱氢肽酶抑制 对肾脱氢肽酶稳定，倍他米 剂，阻止亚胺培南在肾内降 隆为有机离子转运抑制剂， 解 减少帕尼培南在肾中积蓄
大多数G+、G-需氧、厌氧及多重耐药均有较强活性 对MRSA、屎肠球菌无效 ++ +++ ++~+++ +++ ++~+++ +++~++++ ++ +++
+
+++ +
++（炎症）
++（炎症） ++（炎症）
± 耐
耐
耐 耐
﹢ 不耐
头孢哌酮-舒巴坦（舒普深2:1）
• 对铜绿作用较强 • 舒巴坦 鲍曼不动杆菌
1.5g/支 1.5~3.0g q12h
• 对G+较弱，对G-杆菌作用较强，对厌氧均有一定作用
• -头孢哌酮约75%自胆道排出，胆汁中浓度高 • 适应症：
• 脑脓肿，硬脑膜下积脓，脊髓硬膜外脓肿、
• 脑膜炎、 • 骨髓炎 • 人工关节感染
Off-label
利奈唑胺（斯沃）
• 更易产生耐药
• 没有证据证明利奈唑胺与万古霉素之间有显著的疗效学的差异，因此初
始治疗的选择绝不应该轻视万古霉素的杀菌作用 • 2007年FDA警告：治疗导管相关性感染利奈唑胺死亡率（21.5%）vs对照
特点
G+ 肠杆菌 绿脓杆菌 厌氧菌 MRSA/肠球菌
糖肽类
• 抑制细胞壁合成的快速杀菌剂 • 抑制细胞壁糖肽，不同于β类酰胺类 • 改变细胞膜通透性
与β类酰胺 无交叉过敏
• 选择性的抑制RNA合成
万古霉素
• 窄谱：G+（包括MRSA）
替考拉宁
去甲万古 霉素
万古霉素——用法用量
• 肾功正常患者：2g/d：0.5g q6h or 1g q12h（＞NS100ml， ＞1h） • 肾功不全患者：
• 确认指征 • 尽早查明感染病原 • 经验性用药：疾病常见致病菌及当地耐药情况 • 了解各药物抗菌谱、药动学特点、禁忌症、不良反应 • 患者生理病理情况 • 了解天然耐药菌，根据药敏结果选药，合理解读药敏结果 ，了解细菌耐药动态
①
② ③
接种效应
诱导耐药：克林霉素诱导实验 异质性：多粘菌素抗菌特点
呼吸科抗菌药物简介
碳青霉素类：
呼吸科常用抗生素
环丙沙星（西普乐）
喹诺酮类：
左氧氟沙星（可乐必妥、来立信） 莫西沙星（拜复乐）
大环内脂： 氨基糖苷： 糖肽类： 恶唑烷酮： 四环素类：
克拉霉素（克拉仙）
阿奇霉素（希舒美） 链霉素 庆大霉素
阿米卡星（丁胺卡那霉素） 万古霉素（稳可信、来可信） 利奈唑胺（斯沃） 米诺环素（玫满）
肝肠循环 肝肾双通道代谢
• G- 包括铜绿的医院获得性肺炎，不适用于社区获得性肺炎 • 不良反应： • 可导致低凝血酶原血症或出血，妨碍VK合成，本药亦可引起戒酒硫
样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。
• 伪膜性肠炎
β内酰胺酶抑制剂
药动药效要求： T1/2接近，两药比例合理，达到最大抑菌作用
稳可信（500mg） 肌酐清除率×15（mg/24h） eg:肌酐清除率=50ml/min 万古霉素用量750mg/24h （770mg/24h） 来可信（50万单位） 肌酐清除率×1.5（万单位/24h） eg:肌酐清除率=50ml/min 万古霉素用量75万单位/24h（77 万单位/24h） 超过该剂量更易肾脏损伤
各有优势
β-内酰胺酶抑制剂：
他唑巴坦：与β内酰胺酶结合，暂时的竞争性抑制 舒巴坦：对多种耐药菌株产生的β内酰胺酶不可逆抑制 抑酶时间：舒巴坦＞他唑巴坦 抑酶强度：他唑巴坦＞舒巴坦＞克拉维酸钾
舒巴坦对鲍曼不动杆菌有特殊疗效，可：一般感染，舒巴坦的常用
剂量不超过4g/d，对MDRAB、XDRAB、PDRAB感染国外推荐可增加至 6g/d，甚至8g/d，分3-4次给药
去甲万古霉素（万讯）
甘氨酰类：
硝基咪唑类： 林可霉素类： 磺胺类：
替加环素（泰阁）
甲硝唑 替硝唑 奥硝唑 克林霉素 磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（复方新诺明）
哌拉西林-他唑巴坦
• 特治星（哌拉西林-他唑巴坦）：4.5g/支；
• 他唑仙（哌拉西林-他唑巴坦）：2.25g/支
• 肌酐清除率：＞40ml/min，无须调整； • • = 20-40ml/min，4.5g，q8h ＜ 20ml/min，4.5g，q12h
四川大学华西医院临床药师
抗菌药物使用原则
呼吸科抗菌药物简介
抗菌药物合理应用
抗菌药物使用原则
• 38号文件——卫生部办公厅关于抗菌药物临床应 用管理有关问题的通知 • 抗菌药物临床应用指导原则 • 抗菌药物临床应用管理办法 • 可参考资料：各疾病指南、专家共识、热病„„
抗菌药物使用原则
• 可逆
利奈唑胺（斯沃）
600mg q12h （po/ivgtt）
• 对耐万古霉素的MRSA，耐万古的粪肠球菌和屎肠球菌仍有效。 • 快速分布于灌注良好的组织，尤其是肺组织，组织穿透力强，能穿过 血脑屏障→器质性感染优于万古霉素
• 肾功不全无需调整剂量，严重肝功不全患者监测下使用
• 适应症： • 肺炎、皮肤软组织感染、VRE败血症
铜绿 -
鲍曼不动 杆菌 -
厌氧菌 ++++
链球菌属 ++++
MRSA -
+++ +++
+++ ++
++ ++++
++++ +++
+++ +++
-
单环β-内酰胺类——氨曲南
• 特点：
• 仅对G-均有效，对G+或厌氧菌无效
• 对铜绿有效，弱于氨基糖苷类，两者协同 • 对多种β内酰胺酶稳定，但可被ESBLs水解
关注抗菌药物PK/PD特性
浓度依赖性 时间依赖性 与时间有关，但抗菌活性持续 时间较长
对致病菌的杀菌作用取决 于峰浓度
抗菌作用与同细菌接触时 间密切相关
时间依赖且PAE或T1/2较 长
氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮 类酯类、达托霉素、甲硝唑
多数β -内酰胺类、 林可酰胺类、恶唑烷酮类、
碳青霉烯类、链阳菌素、四环 素、糖肽类、大环内酯类
浓度依赖性 AUC0-24/MIC(AUIC)
时间依赖性 T>MIC 和 AUC/MIC
时间-浓度依赖性 T>MIC, PAE, T1/2 AUC/MIC
呼吸科常用抗生素
阿莫西林（阿莫仙） 青霉素类：
哌拉西林/他唑巴坦（特治星、他唑仙） 哌拉西林/舒巴坦（新特灭） 头孢哌酮/舒巴坦（舒普深） 头孢类： β 内酰胺类 头孢曲松（罗氏芬） 头孢呋辛（西力欣） 头孢克洛（希克劳） 头霉素： 单环类： 头孢西丁 氨曲南 亚胺培南/西司他丁（泰能） 帕尼培南/倍他米隆（克倍宁） 头孢美唑 头孢地尼 头孢他啶（复达欣）
利奈唑胺
细胞膜合成
氨基糖苷类
药物种类 β-内酰胺类 糖肽类 磷霉素类 氨基糖苷类 大环内酯类 四环素类 林可酰胺类
抗菌机制 抑制菌细胞壁后期合成 中期合成 早期合成 抑制细菌蛋白质合成 同上 同上 同上
抗菌活性 繁殖期杀菌剂 同上 同上 静止期杀菌剂 快效抑菌剂 快效抑菌剂 抑菌剂
氯霉素类
恶唑烷酮类 喹诺酮类 利福霉素类 硝基咪唑类 磺胺类 多粘菌素类 环酯肽类
喹诺酮类药物的临床应用
• 革兰氏阴性杆菌：流感嗜血杆菌，肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌等 • • 铜绿假单胞菌：环丙沙星、左氧氟沙星
莫西沙星几乎无抗铜绿假单胞菌作用
• 革兰阳性球菌：吉米沙星>莫西沙星>加替沙星>左氧氟沙星>环丙沙星 • 厌氧菌：只有曲伐沙星和莫西沙星(仅限于复杂腹腔感染)曾经获得过 美国FDA的批准可用于厌氧菌感染的治疗。
组（16.0%）具有显著性差异，停止用于导管相关性感染。
• 可能增加使用5-HT类药物（舍曲林、氟西汀）患者严重中枢系统反应
可逆 不可逆 乳酸酸中毒 血小板减少
周围神经性病变
喹诺酮类
• 作用机制：
•
与功能，达到抗菌的目的
唯一一类可以直接抑 制细菌DNA合成的抗生 素
抑制细菌DNA回旋酶（gyrase)和拓扑异构酶IV,从而影响DNA的正常形态
③ 可出现尿素氮、肌酐增高；高钠、低钾；ALT、AST、胆
红素增高
头孢菌素
G+
1 ++++
G+
铜绿
-
厌氧
-
肾毒性 酶稳定
++ +
2
3 4 5
++
+ ++ ++++
++
+++ ++++ ++
+++/+ +++ -
+/+/+/-
+
-
++
+++ ++++ MRSA
头孢菌素
1 2 3 4 5 头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢硫脒（冷藏，仙力素） 头孢呋辛（西力欣）、头孢克洛（希克劳） 头孢噻肟、头孢曲松（罗氏芬）、头孢他啶、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢地 尼（全泽复）、头孢克肟、头孢泊污（后三种为口服） 头孢吡肟（马斯平）、头孢克罗 头孢洛林酯（国内未上市）
万古霉素——不良反应
• 皮疹、输液反应（外漏）
• 肾毒性 5~15%→20~30%（氨基糖苷合用）：间质肾炎、氮质血症→可逆 • 红人综合征： 组胺介导，通过延长给药时间（＜500mg/h）、避免高剂量可减 少发生 • 耳毒性： • 发生风险与原本存在听力障碍、肾功能不全，高龄有关
• 中性粒细胞减少症
阿莫西林/克 拉维酸钾 （奥格门汀） 规格 7:1/（1.0g）
哌拉西林/舒 巴坦钠 （新特灭） 2:1/1.5g
哌拉西林/他巴 坦钠 （特治星） 8:1/4.5g
哌拉西林/他唑 巴坦钠 （他唑仙） 8:1（2.25g）
头孢哌酮/舒巴 坦 （舒普深） 2:1（1.5g）
肠杆菌 阿莫西林 /克拉维 酸钾 哌拉西林 /他唑巴 坦 头孢哌酮 /舒巴坦 ++
同上
同上 抑制细菌DNA合成 抑制细菌RNA合成 抑制细菌DNA合成 抑制叶酸、DNA合成 损害细胞膜 损害细胞膜
广谱抑菌剂
葡 肠-抑，链-杀 静止期杀菌剂 静止期杀菌剂 静止期杀菌剂 静止期抑菌剂 慢效杀菌剂 快效杀菌剂
浓度依赖与时间依赖性抗菌药物
Cmax：最大血药浓度 MIC：最小抑菌浓度 AUC24：24h药时曲线下面积 T：作用时间 PAE：后遗效应，即血药浓度低于最低抑菌/杀菌浓度仍产生抗菌作用
环丙沙星、左氧氟沙星抗厌氧菌作用差
• 结核杆菌：左氧氟沙星、莫西沙星 • 非典型致病原：莫西沙星、吉米沙星＞左氧氟沙星、环丙沙星
呼吸喹诺酮
• 抗菌谱覆盖呼吸道感染最常见的六大致病菌即肺炎链球菌、
流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和 嗜肺军团菌 左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星、司帕沙星 2007IDSA/ATS：750mg/d ① 缩短住院时间（750mg-5d）≈（500mg-7~10d）
（q12h~q6h，2.25~4.5g/次）
① 肾功损害时注意惊厥等神经系统并发症； ② 低钾或使用降钾药物可能合并低钾； ③ 长疗程可现白细胞减少（≥10d，累积量＞150g） ④ 与囊性纤维化患者发热和皮疹的发病率增加有关 ⑤ 抗生素相关腹泻
抗生素附加损害
哌拉西林wk.baidu.com舒巴坦
• 新特灭（哌拉西林-舒巴坦）：1.5g/支 • 1.5~3.0g/次 q12h，6.0~12.0g/次 q12h ① 肾功不全调整方案； ② 可能增加出血倾向，与溶栓剂合用可发生严重出血，故 不宜同时使用；
碳青霉烯类
• G-（对超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)和头孢菌素酶(AmpC)稳定） • G+ （MRSA、屎肠球菌除外） • 对铜绿假单胞菌优于其他β内酰胺类 • 鲍曼不动杆菌耐药＞50%，高于舒巴坦 • 对厌氧菌作用优于甲硝唑、克林霉素 • 亚胺培南禁用于脑膜炎：①与γ-GABA结合却无激动作用，可 引起癫痫； ②不易透过血脑屏障；
所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差， 故不宜选用于治疗上述细菌所致感染
三代头孢特点比较
头孢曲松 抗肠杆菌 ++~+++ 头孢噻肟 ++ 头孢他啶 +++ 头孢唑肟 ++ 头孢哌酮 ++
抗铜绿 厌氧菌
透过血脑 屏障
出血倾向 对β-内酰胺 酶稳定性
+ +
+++
+ +
++++ -
• 与青霉素类或头孢类很少交叉过敏
• 应用：
• 败血症、下呼吸道、尿路、腹腔、盆腔、皮肤或软组织、骨和创伤
感染等 • 与头孢西丁拮抗
• 与利尿剂合用肾毒性↑
头霉素类——头孢西丁、头孢美唑
• 特点：
• 对G+活性较1代头孢差，较2代头孢略优
• 对酶稳定，稳定性优于大多数头孢菌素 • 对厌氧菌较强 • 应用： • 常用于敏感菌所致呼吸道、尿路等感染；用于需氧菌与厌 氧菌的混合感染如腹腔感染；用于腹腔或盆腔手术的预防 用药等
分类
β内酰胺类 糖肽类 磷霉素 细胞壁 细胞膜 甲氧苄啶 磺胺类 DNA
四氢叶酸
二氢叶酸
细胞壁合成
核酸合成
DNA解旋酶 喹诺酮 DNA依赖性RNA聚合酶 利福平 50S亚基抑制剂 大环内脂
50S
30S
50S
30S
50S
30S
克林霉素
氯霉素 30S亚基抑制剂 四环素
叶酸合成
对氨基苯甲酸 多粘菌素
蛋白质合成
• 帕尼培南、美罗培南可用于脑膜炎
亚胺培南-西司他丁钠 （泰能）
帕尼培南-倍他米隆 （克倍宁）
复方特征
西司他丁为肾脱氢肽酶抑制 对肾脱氢肽酶稳定，倍他米 剂，阻止亚胺培南在肾内降 隆为有机离子转运抑制剂， 解 减少帕尼培南在肾中积蓄
大多数G+、G-需氧、厌氧及多重耐药均有较强活性 对MRSA、屎肠球菌无效 ++ +++ ++~+++ +++ ++~+++ +++~++++ ++ +++
+
+++ +
++（炎症）
++（炎症） ++（炎症）
± 耐
耐
耐 耐
﹢ 不耐
头孢哌酮-舒巴坦（舒普深2:1）
• 对铜绿作用较强 • 舒巴坦 鲍曼不动杆菌
1.5g/支 1.5~3.0g q12h
• 对G+较弱，对G-杆菌作用较强，对厌氧均有一定作用
• -头孢哌酮约75%自胆道排出，胆汁中浓度高 • 适应症：
• 脑脓肿，硬脑膜下积脓，脊髓硬膜外脓肿、
• 脑膜炎、 • 骨髓炎 • 人工关节感染
Off-label
利奈唑胺（斯沃）
• 更易产生耐药
• 没有证据证明利奈唑胺与万古霉素之间有显著的疗效学的差异，因此初
始治疗的选择绝不应该轻视万古霉素的杀菌作用 • 2007年FDA警告：治疗导管相关性感染利奈唑胺死亡率（21.5%）vs对照
特点
G+ 肠杆菌 绿脓杆菌 厌氧菌 MRSA/肠球菌
糖肽类
• 抑制细胞壁合成的快速杀菌剂 • 抑制细胞壁糖肽，不同于β类酰胺类 • 改变细胞膜通透性
与β类酰胺 无交叉过敏
• 选择性的抑制RNA合成
万古霉素
• 窄谱：G+（包括MRSA）
替考拉宁
去甲万古 霉素
万古霉素——用法用量
• 肾功正常患者：2g/d：0.5g q6h or 1g q12h（＞NS100ml， ＞1h） • 肾功不全患者：
• 确认指征 • 尽早查明感染病原 • 经验性用药：疾病常见致病菌及当地耐药情况 • 了解各药物抗菌谱、药动学特点、禁忌症、不良反应 • 患者生理病理情况 • 了解天然耐药菌，根据药敏结果选药，合理解读药敏结果 ，了解细菌耐药动态
①
② ③
接种效应
诱导耐药：克林霉素诱导实验 异质性：多粘菌素抗菌特点
呼吸科抗菌药物简介
碳青霉素类：
呼吸科常用抗生素
环丙沙星（西普乐）
喹诺酮类：
左氧氟沙星（可乐必妥、来立信） 莫西沙星（拜复乐）
大环内脂： 氨基糖苷： 糖肽类： 恶唑烷酮： 四环素类：
克拉霉素（克拉仙）
阿奇霉素（希舒美） 链霉素 庆大霉素
阿米卡星（丁胺卡那霉素） 万古霉素（稳可信、来可信） 利奈唑胺（斯沃） 米诺环素（玫满）
肝肠循环 肝肾双通道代谢
• G- 包括铜绿的医院获得性肺炎，不适用于社区获得性肺炎 • 不良反应： • 可导致低凝血酶原血症或出血，妨碍VK合成，本药亦可引起戒酒硫
样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。
• 伪膜性肠炎
β内酰胺酶抑制剂
药动药效要求： T1/2接近，两药比例合理，达到最大抑菌作用
稳可信（500mg） 肌酐清除率×15（mg/24h） eg:肌酐清除率=50ml/min 万古霉素用量750mg/24h （770mg/24h） 来可信（50万单位） 肌酐清除率×1.5（万单位/24h） eg:肌酐清除率=50ml/min 万古霉素用量75万单位/24h（77 万单位/24h） 超过该剂量更易肾脏损伤
各有优势
β-内酰胺酶抑制剂：
他唑巴坦：与β内酰胺酶结合，暂时的竞争性抑制 舒巴坦：对多种耐药菌株产生的β内酰胺酶不可逆抑制 抑酶时间：舒巴坦＞他唑巴坦 抑酶强度：他唑巴坦＞舒巴坦＞克拉维酸钾
舒巴坦对鲍曼不动杆菌有特殊疗效，可：一般感染，舒巴坦的常用
剂量不超过4g/d，对MDRAB、XDRAB、PDRAB感染国外推荐可增加至 6g/d，甚至8g/d，分3-4次给药
去甲万古霉素（万讯）
甘氨酰类：
硝基咪唑类： 林可霉素类： 磺胺类：
替加环素（泰阁）
甲硝唑 替硝唑 奥硝唑 克林霉素 磺胺甲恶唑/甲氧苄啶（复方新诺明）
哌拉西林-他唑巴坦
• 特治星（哌拉西林-他唑巴坦）：4.5g/支；
• 他唑仙（哌拉西林-他唑巴坦）：2.25g/支
• 肌酐清除率：＞40ml/min，无须调整； • • = 20-40ml/min，4.5g，q8h ＜ 20ml/min，4.5g，q12h