中期妊娠引产出血39例临床分析

中期妊娠引产出血39例临床分析

发表时间：2013-05-17T15:10:06.983Z 来源：《中外健康文摘》2013年第11期供稿作者：郎忠勇[导读] 引产后出现胎盘早剥需考虑羊膜腔穿刺对胎盘的损伤，临床表现较典型，应及时发现并终止分娩，以减少孕妇失血。

郎忠勇(云南省普洱市景东县计划生育服务站 676200)

【中图分类号】R719.3 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)11-0141-02 出血是中期妊娠引产的常见并发症，有出血高危因素及不规范的引产均增加出血风险，并可导致失血性休克，甚至危及孕妇生命。本文对本站诊治的39例中期妊娠引产出血病例进行回顾性分析，探讨引产出血原因及防治措施。

一、对象与方法

1.对象 2004年1月-2009年6月本院中期妊娠引产1326例，发生引产出血17例，年龄8±4.2岁。初产妇7例，经产妇10例，孕次4.3±1.6次。同期收治外院转来中期妊娠出血病例22例，16例基层乡镇计划生育服务中心、卫生院引产，6例在私人诊所引产，年龄27±3.7岁，初产妇8例，经产妇14例，其中瘢痕子宫5例，孕次4.6±1.4次。

2.诊断标准采用容积法和称重法或根据休克指数估计出血量。中期妊娠引产后出血>300ml(包括钳刮术中的出血)诊断为引产出血[1]

3.方法将39例中期妊娠引产出血病例分为两组，A组为在本站引产出血者17例，B组为外院引产出血转入本站者22例，对两组出血原因、防治措施及结局进行比较分析。

二、结果

胎盘因素为妊娠引产出血病例的主要原因，两组中所占比例分别为13/17和17/22。A组胎盘前置状态7例，5例妊娠15-19周，宫口开大2-3cm，阴道流血量多，行钳刮术，出血量450-1050ml；2例妊娠22-26周，宫口开大2cm后钳夹胎先露，利用重力的作用压迫宫口边缘胎盘，出血得以控制，待宫口开大到一定程度后娩出胎儿，出血380-420ml。B组胎盘前置状态6例，妊娠18-27周，出血600-1500ml。引产前均未通过B超检查确认胎盘位置，依沙吖啶羊膜腔内注射引产有宫缩后阴道大量流血入站，行B超检查提示胎盘前置状态。其中失血性休克3例，1例抗休克治疗后胎儿娩出，钳刮发现胎盘粘连紧密，部分植入而行子宫切除术，术后病理诊断为胎盘植入，2例因孕周较大且宫口未开行剖宫取胎；3例建立静脉通道后行钳刮术，出血止。A组分娩后胎盘滞留、胎盘残留分别为2例和4例，即行手取胎盘和清宫术，出血330-360ml。B组胎盘滞留和残留分别为6例和4例，2例出现失血性休克，予输血、输液及抗休克治疗后，行手取胎盘和清宫术，并加强子宫收缩，出血得以控制，出血量为750-1600ml。B组胎盘早剥1例，妊娠25周羊膜腔穿刺后出现持续腹痛及阴道流血入站，B超提示胎盘后血肿，因宫口未开行剖宫取胎术，出血1300ml。两组病例中子宫收缩乏力各2例，出血量400-650ml，加强子宫收缩治疗后好转。A组1例妊娠17周特发性血小板减少性紫癜和1例妊娠20周再生障碍性贫血孕妇引产出血各为400ml、360ml。B组出现软产道裂伤3例，1例为宫颈裂伤；2例为瘢痕子宫引产。钳刮时造成子宫破裂伴失血性休克，其中1例子宫行修补术，另1例因裂伤明显并有胎盘粘连，出血1700ml，行子宫次全切除术，术后1个月出现席汉氏综合症。A组无严重并发症，B组出现严重并发症10例(失血性休克7例，子宫切除2例，席汉氏综合症1例)。

三、讨论

中期妊娠引产过程与足月妊娠分娩相似，可出现出血、胎盘胎膜残留、子宫损伤、严重感染、羊水栓塞及弥漫性血管内凝血(DIC)[2]，其中出血是常见并发症，出血原因可为：子宫收缩乏力、胎盘滞留残留、软产道裂伤、胎盘前置状态、胎盘早剥及凝血功能障碍等。

本资料中引产出血主要原因为胎盘因素，特别胎盘前置状态和胎盘残留。妊娠16周时，胎盘约占宫腔面积的2/1，其靠近宫颈或覆盖宫颈内口的机会较多，故引产时可因胎盘剥离发生出血。如果有多次人工流产史，易导致子宫内膜损伤，发生胎盘前置及分娩后胎盘粘连残留的机会增多，引产出血的风险相应增加。如果引产前未排除胎盘前置状态及引产时未采取有效措施防治出血，则极可能导致引产后大量出血，严重者危及产妇生命。本站中期妊娠引产孕妇引产前经B超确定胎盘位置，如有胎盘前置状态则根据胎盘是否完全覆盖宫颈口、产前出血情况、妊娠时间等选择最佳的分娩方式。选择保守性阴道分娩，应具备输液、输血、B超和麻醉条件，如果宫口未开大且阴道大量流血应立即剖宫产，不可盲目剥离胎盘，否则会导致凶猛的出血。妊娠时间较长，且为完全性前置胎盘状态，引产宜选择剖宫产。胎盘滞留通常是由于宫缩乏力，但少数情况下由于蜕膜的缺失导致胎盘粘连于种植部位，即胎盘粘连、植人，因部分胎盘已剥离，血窦暴露，子宫不能正常收缩，如果不及时娩出胎盘，将导致严重出血。胎盘粘连、植人相关因素包括：孕囊种植于胎盘子宫下段，附着与子宫切口瘢痕处，或者是刮宫术后[3]。大块胎盘残留可引起急性产后出血，小块胎盘残留多引起产褥晚期出血，如果部分胎盘缺失，应探查宫腔，清除空宫腔残留物，对于持续产后出血者更应如此。引产后出现胎盘早剥需考虑羊膜腔穿刺对胎盘的损伤，临床表现较典型，应及时发现并终止分娩，以减少孕妇失血。

重视中期妊娠引产后出血的防治非常必要。如在引产前规范检查，了解有无引产后出血高危因素，使具有胎盘前置状态、重度贫血、严重血小板减少、多次孕产史者在有抢救条件的专科医院实行引产，可在很大程度上减少引产后出血导致不良结局。比较本文两组前置胎盘状态引产结局，在本院引产7例，宫口开大行钳刮术和有效止血，出血量>1000ml1例，而转入本站6例，4例失血性休克，1例子宫切除。在本站引产胎盘滞留及残留6例，经及时清除胎盘和加强子宫收缩，出血很快控制，外院转入10例，因未及时清除胎盘导致大量出血。中期妊娠引产因胎儿小，造成软产道裂伤的可能性较小，但引产中不当的处理则增加软产道的裂伤，如宫缩过强造成宫颈裂伤，钳刮不慎造成子宫破裂，对母体创伤较大[4]。如果孕期大量失血而又未及时补充足够血容量，产妇则可能并发席汉氏综合症，严重影响其生活质量。要减少中期妊娠引产出血发生，首先要做好避孕及计划生育宣教，重视引产并发症的防治。各级医务人员不但要提高医疗技术水平，而且要有强烈的责任心，建立急危患者的有效转诊机制，从而减少中期妊娠引产出血的发生，保证妇女健康安全。参考文献

[1] 乐杰.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008:50～51.

[2] 曹泽毅.中华妇产科学.第2版.北京：人民卫生出版社，2004：2860～2861.

[3] Gary Cunningham.威廉姆斯产科学.第21版.段涛主泽.济南：山东科学技术出版社，2006:564～565.

[4] 魏敏捷.胎盘前置状态20例中期妊娠引产分析.中国误诊学杂志，2008,8(22)：5488～5489.