胸外科手术后急性肺损伤的CT表现

胎儿肢体检查作为早期结构筛查 的重要组成部分正逐渐受到重视。要鉴 别肢体异常的超声声像图必须先掌握 正常的骨骼系统及四肢的声像图，可通 过观察骨化中心回声并确定其形态、数 目、 及测量骨骼长度来评估骨骼发育。 De Biasio 等 ［2］和 Chen 等 ［3］相 继 建 立 了
早孕期经阴道和经腹部超声测量胎儿 骨骼系统的生物学测量表及国人早孕 期胎儿股骨长度参考值，为早孕期诊断 骨骼系统畸形尤其骨发育不良提供了 参 考值。Timor-Tritsch 等［4］随机选取 200 例 孕 妇 并 对 11 ～ 14 周 胎 儿 的 解 剖 结 构 进行检查，发现经过培训的超声技师在 超 声 检 查 中 可 获 得 90％ 以 上 11 ～ 14 周胎儿四肢各结构清晰的超声图像。本 组孕妇绝大部分一次检查即可获得满 意 图 像 ，极 个 别 病 例 嘱 孕 妇 活 动 30 min 后再行检查亦可获得满意图像。 因此， 早 孕 期 不 应 只 满 足 于 颈 后 透 明 层 （NT） 的 检 测 ，在 做 NT 检 查 的 同 时 做 肢 体 畸 形筛查及诊断是完全可行的。
8 476 例 胎 儿 中 确 诊 有 肢 体 畸 形 者 42 例 ， 见 表 1， 其 中 于 11 ～ 14 周 诊 断 37 例 ，漏 诊 5 例 ，检 出 率 为 88．1％。
doi：10．3969 ／ j．issn．1006-5725.2014.20．062 作 者 单 位 ：518000 广 东 省 深 圳 市 福 田 区妇幼保健院超声科（王琳，程晓玲，曹晓焱， 王小倩，孙志伟，温伊莉）；518000 广东省深 圳市福田区慢性病防治院超声科（张嘉杰）
实 用 医 学 杂 志 2014 年 第 30 卷 第 20 期
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受刺激而发生的反应性渗出有关。 胸 外 科 术 后 CT 检 查 不 仅 可 以 评 价
病变的切除情况及并发症，还可以早期 发 现 手 术 打 击 所 致 ALI 的 病 变 部 位 、范 围及其严重程度。 尽管胸外科术后 ALI 的 CT 表现具有多样性，但是仍具有一定 的特征，特别是病变的位置分布。 当出 现以肺中下部后份为主的磨玻璃密度 影、实变或肺不张，而临床上又无感染
也是本组病例表现出的一个主要征象， 其形态呈尖端指向肺门、基底部朝向胸 膜面的楔形或三角形致密影， 边界清 楚，可伴有邻近叶间裂的向心性牵拉移 位 。 Burnham 等 ［2］选 取 ALI 患 者 高 分 辨 率 CT 在 主 动 脉 弓 平 面 、右 膈 顶 上 1 cm 平面以及两者之间具有相等间隔的三 个平面的 CT 图像，对 每个平面 CT 图像 按磨玻璃密度影、实变、肺不张等病变 面积所占该平面肺面积的百分比进行 CT 评 分 ，得 出 CT 对 病 变 范 围 的 评 分 与 决定患者后期生活质量相关的生理机 能 具 有 相 关 性 ， 认 为 CT 能 够 预 测 ALI 患者肺功能障碍的发展。 本组病例中， 5 例患者出现局限性或弥漫性肺气肿， 可能与缺血缺氧导致支气管壁的痉挛 收缩，支气管腔不完全梗阻形成的活瓣 作用有关，肺泡呈过度充气状态。 胸腔积 液 也 是 ALI 常 见 的 继 发 表 现 ，本 组 病 例 中 19 例 合 并 了 胸 腔 积 液 ，约 占 86．4％， 一般是少至中量胸腔积液，可能与胸膜
（收稿：2014－04－14 编辑：陈兵）
超声对早孕期胎儿肢体畸形的诊断价值
王琳 程晓玲 曹晓焱 王小倩 孙志伟 张嘉杰 温伊莉
肢体畸形在新生儿中的发生率约 为 6 ／ 10 000 ［1］， 严 重 畸 形 患 儿 的 出 生 ， 将对患儿自身和家庭生活带来严重负 面影响。 如何早期发现胎儿畸形，以便 尽可能的早期采取必要的补救措施，目 前报道较少。 我院自 2011 年 1 月至 2013 年 12 月 对 8 476 例 孕 11 ～ 14 周 的 孕 妇进行胎儿肢体畸形超声筛查，并对所 有病例进行了跟踪随访。 现报告如下。 1 对象与方法 1．1 对 象 2011 年 1 月 至 2013 年 12 月 来 我 院 产 检 的 孕 11 ～ 14 周 的 孕 妇 8 476 例 ， 年 龄 19 ～ 38 岁 ， 平 均 年 龄 27．23 岁 ，平 均 孕 周 13．1 周 。 1．2 仪 器 飞 利 浦 IU22、HD15；GE E8 型 超 声 诊 断 仪 ，探 头 频 率 3．5 MHz。 1．3 方 法 对 胎 儿 进 行 常 规 产 科 超 声 检查后，筛查胎儿肢体畸形，对可疑胎 儿肢体各节段进行系统观察和分析，做 出最后诊断。同时总结早孕期胎儿肢体 畸形的声像图特征。观察切面有上肢纵 切面、上肢自然伸展方向、手掌、手姿、 指骨等；下肢纵切面、下肢自然伸展方 向、足底、足趾、足姿等。 1．4 随访 对所有病例追踪随访，记录其 结果（包括产后病理解剖）。 对所有数据进 行统计分析处理，总结其检出率及漏诊率。 2 结果
目 前 ， 关 于 胸 外 科 术 后 ALI 的 CT 表现文献报道较少，影像及临床医生对 其 认 识 均 存 在 不 足 。 本 组 资 料 发 现 ALI 主要表现为多发的斑片、大片磨玻璃样 密度影或实变影，病变主要分布在肺中 下部，尤以位于肺后下部的下叶后基底 段和背段多见，高密度的磨玻璃影或实 变影之间可间杂局限性或弥漫性的肺 气 肿 。 这 与 Puybasset 等［1］报 道 的 21 例 单 肺 通 气 导 致 的 ALI 患 者 CT 表 现 一 致 ，他 们 发 现 ALI 病 变 的 分 布 有 从 前 向 后、从上向下逐渐加重的趋势，病变以 肺 底 部 膈 肌 附 近 尤 为 明 显 。 ALI 病 变 的 这种分布趋势其原因可能为低氧血症 导致的肺泡壁毛细血管内皮细胞损伤， 毛细血管通透性增高，并且患者于围术 期长期卧床，由于重力的作用，肺的后 部及下部血流量相对较多，血液中的成 分 渗 出 到 肺 泡 腔 内 ，因 而 在 CT 上 出 现 相应部位密度增高，呈斑片、大片状磨 玻璃样密度或实变影。亚段或肺段不张
围术期多种因素参与了胸外科术 后 ALI 的 发 生 。 单 肺 通 气 是 引 起 ALI 的 主要因素之一。 此外动物实验表明， 手 术操作对肺组织的牵拉、挤压等亦可导 致 肺 组 织 的 缺 血 再 灌 注 损 伤 。 ALI 严 重 时甚至发展成呼吸窘迫综合征，后者是 前者的终末形式，是对患者生命的主要 危 害 因 素 之 一 。 因 而 ，胸 外 科 术 后 ALI 的早期诊断及治疗对于防止其进一步 发展具有重要的临床意义。
获得。 1．2 检 查 方 法 采 用 GE 4 层 螺 旋 CT 扫 描 。 管 电 压 120 kv，管 电 流 80 mA，层 厚 5 mm。 CT 图 像 由 两 位 主 治 医 师 以 上 放射科医师在不知道临床表现的情 况 下 运 用 肺 窗 （ 窗 宽 1 600 HU， 窗 位 － 700HU）、 纵 隔 窗 （ 窗 宽 350 HU， 窗 位 40 HU） 进 行 观 察 ， 影 像 表 现 认 识 不 一 致的病变经再次观察后讨论协商达成 一致。 2 结果 2．1 病 变 部 位 11 例 表 现 为 以 下 叶 为 主的多发病变，7 例病变位于下叶，3 例 位于中叶，1 例位于上叶。
表 1 42 例 肢 体 畸 形 分 类 及 检 出 情 况
类型
个数 早孕期检出例数
致死性侏儒
3
3
软骨发育不全
2
2
成骨不全
2
2
肢体屈曲症
1
1
桡骨缺如或发育不全 3
3
单侧手缺如
1
1
单侧足内翻
43Βιβλιοθήκη 双侧足内翻54
手缺如
2
2
多指（趾）畸形
6
4
指（趾）缺如
3
3
海豹肢畸形
2
2
胫骨（腓骨）缺如
3
3
手姿异常
4
4
单侧足缺如
或心功能不全时，我们应该要考虑到术 后 ALI， 提示临床结合相关的实验室检 查，早期采取干预治疗措施，避免进一 步发展为急性呼吸窘迫综合征，从而提 高围术期患者的存活率及改善患者后 期生活质量，并为随访复查提供依据。 4 参考文献 ［1］ Puybasset L， Cluzel P， Chao N， et al．
1
1
单纯肢体短小
1
0
3 讨论 骨骼在胚胎发育期发生于中胚层
及其所产生的体节。四肢骨在胚胎发生 时，上下肢肢芽按照从肢体近端到远端 的特定顺序快速生长和分化， 肱骨、尺 骨、桡骨、股骨、胫骨、腓骨的早期骨化 中 心 出 现 于 第 8 ～ 9 周 ，10 ～ 11 周 其 骨 化中心回声增强并可在超声下精确测 量。 从胚胎发育过程来看，理论上支持 超 声 可 在 中 孕 早 期 即 11 ～ 14 周 显 示 胎 儿四肢解剖结构。
2．2 病 变 形 态 及 密 度 病 变 形 态 及 密 度 CT 表 现 具 有 多 样 性 ，病 变 形 态 主 要 为斑片、大片或以肺叶、肺段为单位的 楔形或三角形高密度影， 大多数病灶 边界模糊不清， 靠近叶间裂的病灶边 界清楚； 出现肺不张者伴有叶间裂的 牵拉移位，病灶呈尖端指向肺门，基底 部朝向胸膜面的楔形或三角形致密 影，边界清楚；表现为局部肺内单发或 多 发 磨 玻 璃 密 度 影 18 例 （ 图 1）， 片 状 实 变 影 11 例 （ 图 2）， 其 中 伴 支 气 管 充 气征 6 例（图 3），亚段或肺段不张 9例 （图 4），一叶肺不张 3 例。 2．3 继 发 性 表 现 局 限 性 或 弥 漫 性
doi：10．3969 ／ j．issn．1006-5725.2014.20．061 基金项目：四川省教育厅科研基金项目 （ 编 号 ：14ZB0151）； 泸 州 市 科 技 局 科 研 基 金 ［编号 ：2014－S－45（1 ／ 12）］ 作 者 单 位 ：646000 泸 州 医 学 院 附 属 医 院 麻 醉 科 （王 茂 华 ）， 胸 外 科 （吴 云 飞 ）， 放 射 科（陈光祥）