湿温病的三焦辨证 气化用药
浅析《温病条辨》三焦证治及用药特点
浅析《温病条辨》三焦证治及用药特点
王国义
【期刊名称】《河南中医》
【年(卷),期】2011(31)3
【摘要】在《温病条辨》中,吴鞠通创立了三焦证治体系,提出了"治上焦如羽,非轻不举;治中焦如衡,非平不安;治下焦如权,非重不沉"的治疗大法。
上焦温病治以辛凉宣透,甘寒生津;中焦温病治以甘寒泄热生津,通下存阴扶正;下焦温病治以育阴填精,重镇潜阳。
【总页数】2页(P229-230)
【关键词】吴鞠通;《温病条辨》;三焦证治
【作者】王国义
【作者单位】确山县人民医院
【正文语种】中文
【中图分类】R241.8
【相关文献】
1.《温病条辨》三焦病证临床辨治用药研究 [J], 郭敏;陈宝贵
2.《温病条辨》三焦温病用药规律探讨 [J], 口维敏
3.湿阻三焦,治重上焦论——《温病条辨》"气化则湿化"探讨 [J], 张雪亮;成准模
4.吴鞠通《温病条辨》三焦辨治规律浅析 [J], 张伟;鲁玉辉
5.叶氏运用三焦对温病证治和用药经验初探 [J], 李承功;禚洪敏
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《温病条辨》中焦篇湿温
《温病条辨》中焦篇湿温湿温（疟、痢、疸、痹附）五四、湿热上焦未清，里虚内陷，神识如蒙，舌滑脉缓，人参泻心汤加白芍主之。
湿在上焦，若中阳不虚者，必始终在上焦，断不内陷；或因中阳本虚，或因误伤于药，其势必致内陷。
湿之中人也，首如裹，目如蒙，热能令人昏，故神识如蒙，此与热邪直入包络谵语神昏有间。
里虚故用人参护里阳，白芍以护真阴；湿陷于里，故用干姜、枳实之辛通；湿中兼热，故用黄芩、黄连之苦降。
此邪已内陷，其势不能还表，法用通降，从里治也。
人参泻心汤方（苦辛寒兼甘法）人参（二钱）干姜（二钱）黄连（一钱五分）黄芩（一钱五分）枳实（一钱）生白芍（二钱）水五杯，煮取二杯，分二次服，渣再煮一杯服。
五五、湿热受自口鼻，由募原直走中道，不饥不食，机窍不灵，三香汤主之。
三香汤方（微苦微辛微寒兼芳香法）栝蒌皮（三钱）桔梗（三钱）黑山栀（二钱）枳壳（二钱）郁金（二钱）香豉（二钱）降香末（三钱）水五杯，煮取二杯，分二次温服。
〔方论〕按此证由上焦而来，其机尚浅，故用蒌皮、桔梗、枳壳微苦微辛开上，山栀轻浮微苦清热，香豉、郁金、降香化中上之秽浊而开郁。
上条以下焦为邪之出路，故用重；此条以上焦为邪之出路，故用轻；以下三焦均受者，则用分消。
彼此互参，可以知叶氏之因证制方，心灵手巧处矣！惜散见于案中而人多不察，兹特为拈出，以概其余。
五六、吸受秽湿，三焦分布，热蒸头胀，身痛呕逆，小便不通，神识昏迷，舌白，渴不多饮，先宜芳香通神利窍，安宫牛黄丸；续用淡渗分消浊湿，茯苓皮汤。
按此证表里经络脏腑三焦，俱为湿热所困，最畏内闭外脱，故急以牛黄丸宣窍清热而护神明；但牛黄丸不能利湿分消，故继以茯苓皮汤。
安宫牛黄丸（方法见前）茯苓皮汤（淡渗兼微辛微凉法）茯苓皮（五钱）生薏仁（五钱）猪苓（三钱）大腹皮（三钱）白通草（三钱）淡竹叶（二钱）水八杯，煮取三杯，分三次服。
五七、阳明湿温，气壅为哕者，新制桔皮竹茹汤主之。
按《金匮》桔皮竹茹汤，乃胃虚受邪之治，今治湿热壅遏胃气致哕，不宜用参甘峻补，故改用柿蒂。
《温病条辨》湿温
《温病条辨》湿温五十五、湿温久羁，三焦弥漫，神昏窍阻，少腹硬满，大便不下，宣清导浊汤主之。
此湿久郁结于下焦气分，闭塞不通之象，故用能升、能降、苦泄滞、淡渗湿之猪苓，合甘少淡多之茯苓，以渗湿利气；寒水石色白性寒，由肺直达肛门，宣湿清热，盖膀胱主气化，肺开气化之源，肺藏魄，肛门曰魄门，肺与大肠相表里之义也；晚蚕砂化浊中清气，大凡肉体未有死而不腐者，蚕则僵而不腐，得清气之纯粹者也，故其粪不臭不变色，得蚕之纯清，虽走浊道而清气独全，既能下走少腹之浊部，又能化浊湿而使之归清，以己之正，正人之不正也，用晚者，本年再生之蚕，取其生化最速也，皂荚辛咸性燥，入肺与大肠，金能退暑，燥能除湿，辛能通上下关窍，子更直达下焦，通大便之虚闭，合之前药，俾郁结之湿邪，由大便而一齐解散矣。
二苓、寒石，化无形之气；蚕砂、皂子，逐有形之湿也。
宣清导浊汤（苦辛淡法）猪苓（五钱）茯苓（六钱）寒水石（六钱）晚蚕砂（四钱）皂荚子（去皮，三钱）水五杯，煮成两杯，分二次服，以大便通快为度。
五十六、湿凝气阻，三焦俱闭，二便不通，半硫丸主之。
热伤气，湿亦伤气者何？热伤气者，肺主气而属金，火克金则肺所主之气伤矣。
湿伤气者，肺主天气，脾主地气，俱属太阴湿土，湿气太过，反伤本脏化气，湿久浊凝，至于下焦，气不惟伤而且阻矣。
气为湿阻，故二便不通，今人之通大便，悉用大黄，不知大黄性寒，主热结有形之燥粪；若湿阻无形之气，气既伤而且阻，非温补真阳不可。
硫黄热而不燥，能疏利大肠，半夏能入阴，燥胜湿，辛下气，温开郁，三焦通而二便利矣。
按上条之便闭，偏于湿重，故以行湿为主；此条之便闭，偏于气虚，故以补气为主。
盖肾司二便，肾中真阳为湿所困，久而弥虚，失其本然之职，故助之以硫黄，肝主疏泄，风湿相为胜负，风胜则湿行，湿凝则风息，而失其疏泄之能，故通之以半夏。
若湿尽热结，实有燥粪不下，则又不能不用大黄矣。
学人详审其证可也。
半硫丸（酸辛温法）石硫黄（硫黄有三种∶土黄，水黄，石黄也。
温病辨证（二）三焦辨证
温病辨证（二）三焦辨证展开全文三焦辨证三焦辨证是吴鞠通继叶氏卫气营血辨证方法之后而创立的又一种温病辨证纲领，其临床意义与卫气营血基本相同，但方法有所不同。
其以三焦为纲，把卫气营血的分证方法贯穿其中，使温病的辨证更加完整，补充了卫气营血辨证的某些不足之处。
（一）三焦辨证产生的理论依据三焦辨证的产生也是源于《内经》的有关论述。
《灵枢·营卫生会》说：“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉”，把三焦看作人体上中下三个部位。
又说：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，论述了三焦不同功能。
“上焦如雾”，主要是指心肺的输布气血作用；“中焦如沤”，主要指脾胃的受纳、消化和转输水谷精微等作用；“下焦如渎”，主要指肾与膀胱的排泄作用。
另外，《灵枢·本输》还说：“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也”，把三焦看作是人体最大的腑，水液运行的通道。
基于《内经》的论述和临床的实践，吴氏认识到温病的一切病变都是三焦所属脏腑病理变化的反映，故创立三焦辨证作为温病的辨证纲领。
（二）三焦的证候特点1.上焦证候上焦证主要包括手太阴肺和手厥阴心包经的病变。
手太阴肺的病变又有在卫在气之分。
在卫者即见发热，微恶风寒，头痛，咳嗽，口微渴，舌边尖红，苔薄白欠润，脉浮数等症，亦即叶氏所说的卫分证。
在气者，即见身热汗出，不恶寒，口渴，喘咳气急，或咯吐黄稠黏痰，苔黄，脉滑数等。
热入上焦心包络者，即病属营分，症见身热灼手，舌质红绛，神昏谵语或昏聩不语，舌謇肢厥等。
2.中焦证候中焦证主要是指脾胃的病变。
病变在胃者，主要是温热之邪所致，表现为阳明无形热盛或有形热结之证，正如吴鞠通所说：“面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也”。
病变在脾者，主要是湿邪或湿热之邪所致，表现为湿困中焦或中焦湿热证候，临床可见身热不扬，脘痞腹胀，呕恶纳呆，大便溏泄，苔白厚腻或黄腻，脉濡缓或濡数等症。
湿温病的三焦辨证,气化用药
湿温病的三焦辨证，气化用药第6版《温病学》教材，在湿温病篇，在治则治法中强调了三焦气化理论，但在证治分型时，却没有以此为纲领，不免让人产生一种有头无足的“悬空”感，本文就此进行补充分析。
一、对三焦与气化概念的分析（一）“三焦”产生的历史1．1“三焦”一词最早见于《内经》。
《素问?灵兰秘典论》“三焦者，决渎之官，水道出焉”，是水液运行的通道。
《难经?三十一难》“三焦者，气之所始终也”，是气升降出入的通道。
《灵枢?营卫生会》中描述了三焦的生理功能，“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。
内，难中详细描述了三焦的功能，它是一个集气化、升降、转输、沉降、开阂于一身的人体内隐态大通道，是最早，最系统地对三焦生理功能的表达。
1．2刘完素是首创热病贯以三焦辨证的寒凉派学术思想的始作俑者。
他首曰上焦，指疾病的初期，次曰中焦，指疾病的极期，尾曰下焦，指疾病的后期，使温病三焦辨证初露倪端。
1．3罗天益杂脏腑辨证的启示下，阐发了三焦寒热病症的辨治，提出“三焦分治”理论。
他认为三焦为“无起之别使”，具有荣灌周身，和调内外，宣上导下的作用。
提出“饮食过节，肠胃俱实，胃气不能腐熟，脾气不能运化，三焦之气不能升降，故成伤也”。
其理论方药尚不完备，对后世有启发。
1．4吴鞠通在《温病条辨》中创立了三焦辨证和治法，系统的阐述了温病三焦辨证的理论。
他认为温病的（二）三焦的生理对于三焦的内涵，历代医家争论不一，这里仅对其生理功能进行论述。
1．1气道三焦三焦是阳气运行的通道，主持诸气，总司全身气机和气化。
《中藏经》对三焦主气之功能有较详尽地论述，认为三焦乃“人之三元之气也，总领五脏六腑，营卫经络，内外左右上下之气也，三焦通则内外左右上下皆通也”。
张锡纯言“人之一身，皆气所撑悬也，此气在下焦为元气，在中焦为中气，在上焦为大气”。
可见，三焦主要是以五脏六腑为中心的气化系统。
1．2水道三焦三焦又具有疏通水道，运行水液的作用，故称水道。
《内经》“三焦者，中渎之腑，水道出焉”。
“气化则湿化”对湿温病治疗的启示
“气化则湿化”对湿温病治疗的启示【摘要】本文主要针对《温病条辩》中“气化则湿化”的理论，探讨其对于湿温病治疗的指导意义。
本文认为湿温病初起，湿在上焦，应治以宣肺化气、祛湿开郁。
湿邪阻滞中焦，当重在运化脾气，宜用升降散之辛开苦降之法，使脾气畅达，水湿自从内化。
而治疗湿阻下焦，关键在于温煦膀胱利其气化，通利小便。
故治疗湿温病，重点在于宣畅气机，恢复三焦气化。
【关键词】温病湿温气化则湿化《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉”；《难经·六十六难》云：“三焦者，元气之别使也，主运行三气，经历于五脏六腑”。
可见，气的升降出入，津液的输布排泄都有赖于三焦的通畅。
与此同时，肺、脾、肾三脏分属上、中、下三焦，其位置与三焦相近，故水液代谢及气机的升降出入与以上三脏关系密切。
湿为阴邪，重着黏腻，蕴蒸不化，胶着难解，常弥漫于三焦，阻滞气机，导致水液运行障碍，则诸病生焉。
吴鞠通在《温病条辨》中提到“盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”。
由于湿与三焦气化功能关系密切，故认为宣畅三焦气机，通阳化气以祛湿是治疗湿温病的一个重要准则。
综观《温病条辨》，处处体现着这一理论思想，为临床治疗湿温病起着重要的指导作用。
1 宣肺达表，透热化湿上焦湿热证候为湿温病初起阶段。
湿热邪气在上焦主要侵袭于肺，肺受邪则郁闭，其气化不利，湿邪留滞，致使肺的宣发肃降功能障碍，而出现卫外功能失常和水液代谢障碍的病变。
故湿温初起应治以宣肺化气、祛湿开郁为先。
正如徐灵胎所云：“治湿不用燥热之品，皆以芳香宣化淡渗之药，疏肺气而利膀胱以为良法”。
《温病条辨》谓：“凡通宣三焦之方，皆扼重上焦，以上焦为病之始，且为气化之先”。
拟用三仁汤，以透解肺卫郁闭之湿邪。
方中杏仁开通肺气；白蔻仁配厚朴辛开苦降，燥湿行气开郁；薏苡仁利水走下。
此三仁合剂共治上、中、下三焦之疾。
滑石、通草、竹叶淡渗利湿清热，竹叶又兼轻清宣透，达热出表。
诸药配伍，共奏宣化湿热之功。
吴瑭从三焦治湿法的探讨
1157吴瑭从三焦治湿法的探讨金忠诚四川省宣汉中医院（636150）王勇四川省宣汉人民医院（636150）关键词：三焦；湿邪；祛湿法；吴瑭@湿邪为病最广，临床治湿法甚多，历代医论中最具特色的是温病学创始人之一的叶天士和吴瑭。
吴瑭以创三焦辨证施治温病著称于世。
参研《温病条辨》、《吴鞠通医案》，认为他对湿邪持三焦分治，以畅气机，为治湿邪之根本。
现在临床常用的化湿、燥湿、利湿三种基本方法，即是针对湿邪在体内留滞三焦的部位不同而设立的治疗原则，湿滞上焦，以化湿为主；湿阻中焦，以燥湿为主，湿注下焦，以利湿为主，湿郁三焦，综合调理。
1湿滞上焦开肺化湿肺居上焦，司呼吸，主一身气机。
叶天士对暑湿伤人指出：“天之暑热一动，地之湿浊自腾，人在蒸淫热迫之中，若正气设或有隙，则邪从口鼻吸入，气分先阻，上焦肺金，清肃不行，输化之机失于常度，水谷之精微，亦蕴结而为湿也。
”如寒湿邪气侵袭，吴鞠通认为：“上焦与肺合，肺呈太阴湿土之气，肺病湿则气不得化，有霜雾之象。
”说明病理情况下，湿邪与肺和上焦的关系。
叶氏对暑湿伤于气分而偏于上焦时，治疗则主以宣通上焦法，如“湿阻上焦者，用开肺气，佐淡渗，通膀胱，是即启上闸，开支河，异水势下行之理……”《临证指南医案》用药多取辛凉微苦，轻清宣化之品。
吴氏对湿温滞留上焦时，则以宣上开肺法，透化湿邪，主治湿温初起，温蕴生热，郁遏气机，头痛恶寒，身热不扬，午后为甚，汗出不解，胸闷不机，小便短少，苔白腻，脉濡缓。
三仁汤是其代表方。
用杏仁轻宣肺气；白蔻仁、厚朴、半夏芳香化浊、燥湿理气；薏苡仁、白通草、飞滑石淡渗利湿；合用竹叶以轻清宣透郁热。
方中杏仁之妙，在于杏仁苦温，善开上焦，宣通肺气，“盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。
”湿热化，隧道自通，不通经脉，经脉自畅。
说明治湿勿忘开肺。
化湿是祛除湿邪的基本方法，临证时还应视其病情，分别选用疏表化湿，宣肺化湿、芳香化湿、行气化湿等法。
此法多用上、中二焦的湿证。
正如吴氏所说：“凡通宣三焦之方皆重上焦”。
三仁汤治疗湿温病的临床实践经验
三仁汤治疗湿温病的临床实践经验湿温病是一种由湿邪引起的疾病，其特点是病程较长，病情复杂，临床表现多样。
在治疗湿温病时，我始终坚持辨证论治的原则，根据病人的具体情况，制定个性化的治疗方案。
而在众多的方剂中，三仁汤是我最常用的一种。
三仁汤由杏仁、白蔻仁、生苡仁、滑石、通草、竹叶、厚朴、半夏组成，具有宣畅气机、清利湿热、宣通三焦、调和脾胃等功效。
在治疗湿温病时，我主要将三仁汤应用于湿重于热的病证。
一是宣畅气机。
湿温病患者往往气机不畅，导致病情缠绵不愈。
三仁汤中的杏仁、白蔻仁、生苡仁等药物具有宣畅气机的作用，能够有效地缓解患者的症状。
二是清利湿热。
湿温病的病因主要是湿邪，而三仁汤中的滑石、通草、竹叶等药物具有清利湿热的作用，能够有效地消除病因。
三是宣通三焦。
三仁汤能够宣通三焦，促进湿邪的排泄，从而达到治疗湿温病的目的。
四是调和脾胃。
三仁汤中的厚朴、半夏等药物具有调和脾胃的作用，能够增强患者的食欲，改善患者的消化功能。
在应用三仁汤治疗湿温病时，我通常会根据病人的具体症状，适当加减药物，以达到最佳的治疗效果。
例如，若患者出现发热、口渴、尿黄等症状，我会加入黄芩、黄连等药物，以清热解毒；若患者出现胸闷、胁痛等症状，我会加入柴胡、郁金等药物，以疏肝解郁。
病例一：患者男性，40岁。
病程一个月，主要症状为发热、身重、肢倦、胸闷、纳差。
舌苔白腻，脉濡缓。
证属湿温病，湿重于热。
给予三仁汤加减治疗，服药七剂后，患者发热、身重等症状明显缓解，继续服药治疗，最终痊愈。
病例二：患者女性，50岁。
病程两个月，主要症状为发热、口渴、尿黄、胁痛。
舌红苔黄腻，脉弦数。
证属湿温病，湿热并重。
给予三仁汤加减治疗，服药十四剂后，患者发热、口渴等症状基本消失，继续服药治疗，最终痊愈。
三仁汤是治疗湿温病的一剂良方，只要辨证准确，用药得当，就能够取得显著的疗效。
在今后的临床实践中，我将继续深入研究三仁汤的临床应用，为更多的湿温病患者解除痛苦。
在多年的临床实践中，我深刻体验到三仁汤在治疗湿温病方面的独特魅力。
中医湿温病的辨证论治
中医湿温病的辨证论治湿温是由感受湿热病邪所致的急性外感热病。
本病四时皆有，但多发生于雨湿较盛的夏秋季节。
湿温初起以身热不扬，身重肢倦，胸闷脘痞，苔黄腻，脉缓等湿热遏阻证候为主要特点。
根据好发季节及临床表现，本病与西医的伤寒、副伤寒、沙门氏菌感染、胃肠型感冒等某些病毒感染疾病相似，故以上疾病可参考湿温病进行辨证治疗。
一、湿温的诊断要点本病常年可见而多发生于夏秋雨湿较盛季节。
起病较缓，初起表现为身热不扬，恶寒头重，身痛肢倦，胸闷脘痞，苔腻，脉缓等。
传变较慢，以脾胃为病变重心，常留恋气分，病势缠绵，病程较长。
病变后期，可有化燥伤阴与湿胜阳微两种不同转归。
本病应注意与暑湿相鉴别。
虽然两者发病季节类同，证候表现相似，但暑湿病起病较急，初起暑热证候表现突出，兼湿证候表现为次，而湿温病起病较缓，初起湿重于热证候表现突出，两者自是不同。
二、湿温的辨证分析湿温病的发生由感受湿热病邪而致。
因夏秋雨湿偏盛，容易形成湿热病邪致病；或人们嗜食生冷，损伤脾胃，水湿内停，复感外邪，内外相引，并为湿热。
本病所及脏腑、部位，以脾胃为重心，可外郁遏肌表，内熏肝胆，上蒙心包，中困胃肠，下注小肠，蕴结膀胱。
湿热病邪重浊粘腻，侵犯人体发病较缓，传变较慢。
临床上，初起多见湿重于热，湿中蕴热，邪遏卫气分；进而湿热并重，湿热郁蒸气分，由于湿热弥漫，可波及多处脏腑、部位；湿热久恋气分，可渐化火，则出现热重于湿的证候表现。
若气分湿热郁蒸日久不解，也可化燥伤阴，深入营血，出现动风、动血等危重证候；也可因湿热邪气久困，偏于湿胜，损伤阳气，而致湿胜阳微的转归。
湿温病以清热祛湿为总的治疗原则。
临床上必须根据湿、热的偏盛以及病变所及脏腑、部位，辨证选方用药。
至于湿热化燥伤阴，深入营血，则参考暑温病营血分病证进行辨证治疗。
三、湿温的辨证论治一、邪遏卫气型【证见】恶寒，少汗，身热不扬，午后热象较显；头重如裹，身重肢倦，胸闷脘痞。
舌尖边红，苔白腻，脉濡缓。
【治法】芳香辛散，宣透湿热。
三焦辨证：谈谈湿温病的特点及其证治
三焦辨证：谈谈湿温病的特点及其证治三焦辨证：谈谈湿温病的特点及其证治湿温病一年四季均可发生，但以夏秋季节最为多见。
到了小暑、大暑时节，天气炎热，雨水增多，特别是短时间的大量雨水，更容易引发湿温病。
今就湿温病的特点及其证治叙述如下，以冀参考使用。
湿温病特点有明显的季节性湿温病多发于夏末秋初季节，历经小暑、大暑、立秋、处暑节气。
其间，雨水增多（或猛增），酷暑下迫，湿热氤氲，空气濡湿，感之者即为湿温。
1、湿热盘踞于脾胃长夏时节，水果蔬菜易伤及中气，外界湿热易浸淫胃肠。
水谷之湿与天气之热互结，最易盘踞于中焦，湿重伤脾，热重伤胃，湿热蕴结，久居不散。
2、脉象无有定体湿温病脉无定体，或缓或洪，或细或滑，不可以脉象为定论。
大体阳明热盛者多见洪脉、数脉，太阴湿盛者多见缓脉、濡脉；伤气分者多缓脉，伤阴分者多数脉。
3、病势缠绵不易速愈由于湿性重浊，黏腻淹滞，湿热裹结，如油入面，流连气分，治疗如抽丝剥茧，难以速解。
但只要辨证入细，左右权衡，逐层分解，对症下药，治愈还是颇有希望的。
湿温病分类以三焦辨证为主，上焦湿温以芳香化浊、清肃肺气为法，中焦湿温以燥湿健脾、清热和胃为法，下焦湿温以淡渗利湿、气化利湿为法。
但在具体治疗中，应兼顾证候的变化，参以相应方药，方有好的转机。
上焦证治1、湿热袭表证候：身热不扬（病人身觉热甚，初按其肌肤多不甚热，但久扪之则热势渐增，处于低热状态），恶寒，无汗或少汗，胸闷不饥，口不渴，舌苔白腻，脉濡数。
治法：芳香化湿，宣肺透表。
方药：藿香正气散（《太平惠民和剂局方》）。
药用藿香、厚朴、半夏、陈皮、白芷、大腹皮、茯苓皮、桔梗、苏叶、甘草。
发热者，加青蒿、薄荷；头痛甚者，加荷叶、蔓荆子；舌苔厚腻者，加苍术、薏苡仁；脘痞不解者，加代代花、全瓜蒌；不欲食者，加鸡内金、生麦芽。
2、湿热伤肺证候：轻度恶寒发热，咳嗽，咳白色黏痰，胸部有憋闷感，时有叹息，不欲饮食，口淡乏味，舌苔薄白，脉濡数。
治法：芳香化湿，化痰肃肺。
湿温病三焦辨证用药论文
湿温病三焦辨证用药浅议【中图分类号】r254【文献标识码】a【文章编号】1672-3783（2012）12-0366-01【摘要】：清代名医吴鞠通针对湿热病的诊疗创立了三焦辨证体系，为湿温病临床诊疗体系的完善奠定了坚实的理论基础，三焦辨证理论体系的确立对湿温病的临床治疗具有重要的指导意义。
本篇文章主要就三焦生理特点、病理特点、三焦湿温病相应的治法及用药的特点进行探讨。
【关键词】：湿温病、湿热病邪、三焦、治法、用药清代医家吴鞠通著述《温病条辩》，创立三焦辨证。
湿温病的用药始分部位而治，这为后世医家对湿温病的临床诊疗提供了理论基础，因此具有其深远的意义。
以下就湿温病的发病、三焦生理、病理特点、用药等进行讨论。
1.湿温病发病机理湿热病邪是湿温病致病主要的病邪，湿热病邪一年四季均可发病，但以夏秋、长夏季节为多见。
湿热病邪致病有外湿、内湿之分。
外湿多与气候及居处环境有关，长夏季节、阴雨连绵，雾露潮湿所侵；久居湿地，长时间涉水淋雨均可导致外湿发病。
内湿多为饮食不节，过食肥甘，损伤脾气，脾不化湿，湿从内生所致[3]。
即所谓“饮食自倍，脾胃乃伤”。
或湿郁日久，若再感外界湿热病邪，则外来湿热病邪与脾胃内湿相合发为湿温。
这正如薛生白《湿热病篇》所说：“太阴内伤，湿邪停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。
此皆有内伤，再感客邪……或有先因于湿，再因饥劳而病者，亦属内外夹湿，标本同病”[4]。
湿热病邪虽有内湿、外湿之分，但从口鼻入者多，肌表侵入者少。
如《湿热病篇》：“湿热之邪，从表伤者十之一二，由口鼻入者，十之八九”[4]。
综上所述湿热病致病有以下特点：⑴季节性强，以长夏季节多见，湿与热裹结，缠绵难愈。
⑵湿热病邪作用部位以脾胃为中心，弥漫全身。
湿邪阻滞气机，水液代谢障碍。
脾不升清、胃不降浊，故致病多以胃脘部痞闷不舒、食少纳呆等为其所见症。
⑶湿温病是湿与热相互交替作用的结果，湿为阴邪，其性粘滞重浊向下，热为阳邪，其性炎热，蒸腾向上，湿邪与热邪这对相互矛盾的病邪共同作用于机体，导致机体在疾病的发展过程中出现矛盾症状；其以身热不扬为主要症状，但有与身热相矛盾的症状：①面不红反淡黄，脉不数反迟缓，②口不渴或喜热饮③不烦躁反呆痴④大便数日不下但不燥结或便溏，舌苔白腻。
湿温
一、概述定义：湿温是由湿热病邪所引起的初起以身热不扬，恶寒少汗，身重肢倦，胸闷脘痞，苔腻脉缓为主要临床表现的急性外感热病。
四季可见，但好发于长夏季节。
病因：湿热病邪。
初起主证：初起以湿热阻遏卫气为主要证候，呈现湿象偏重、热象不显的病证类型。
发病季节：四季可见，长夏季节为主。
临床特点发病上：内外合邪，相引为病。
起病缓，传变较慢，病势缠绵，病程较长。
病机演变：虽有卫气营血浅深层次的变化，但主要稽留气分，病位以中焦脾胃为中心。
初起以湿为主，病程中有湿化、热化，后期出现寒化、燥化。
湿化、寒化伤阳，热化、燥化伤阴。
临床表现：有湿热两方面的证候。
历史沿革病名：湿温病名首见于《难经》。
金元前医家对湿温的探讨：将湿温作为独立病种归属于广义伤寒范围。
与暑病未作明确区分。
作为热病夹湿的某些证候的辨证与治疗。
明清医家对湿温的认识：叶天士在《温热论》中精辟地论述了湿热为患的病理机制，“在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一”。
薛生白首撰湿温专著《湿热病篇》对其因证脉治作了详细讨论，认为“湿热病属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”，为湿温的辨治奠定了较完整的理论基础，使湿热类温病的辨治自成体系。
吴鞠通《温病条辨》首立湿温专病，确定其为独立病种而详细阐述三焦分证论治的规律，制定众多治疗湿温的名方。
与西医的联系伤寒、副伤寒沙门氏菌属感染钩端螺旋体病流行性乙型脑炎某些肠道病毒感染 流行性感冒二、病因病机（一）病因与发病外因：外感湿热病邪。
形成：气候炎热，雨水较多。
病因特点：阴阳合邪，以湿为主。
侵入途经：“湿热之邪，从表伤者，十之一二，由口鼻而入者，十之八九。
”内因（发病因素）：太阴内伤，湿饮停聚。
摄生不慎素体中气不足发病：内外相合而发为湿温。
即“内不能运水谷之湿，外复感时令之湿”。
总之，本病的发生如薛生白所说：太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。
湿温病机演变示意图（二）病机演变初起呈卫气同病，以邪遏卫气为主要病机变化，证候类型以湿重于热为特点，病变部位在肺脾。
湿温病：含辨证论治、症状、治法、方药等(内容清晰)
湿温湿温是由湿热病邪引起的急性热病。
初起具有身热不扬，身重肢倦，胸闷脘痞，苔日腻，脉缓等主要症状。
本病起病较缓，传变较慢，病机演变虽有卫气营血的变化，但主要稽迟于气分，以脾胃为主要病变部位。
临床表现具有湿、热两方面的证候。
后期既有湿热化燥伤阴，又有。
阳气虚衮。
两种不同转归。
本病四时皆有，但多发生在雨湿较多的夏秋季节。
湿温病名首见于《难经．五十八难》，该书将其隶属于伤寒之中，并载其脉象为。
阳濡而弱，阴小而急”。
晋王叔和《脉经》记载了湿温的病因证治，如提出其病因是“常伤于湿，因而中暍，湿热相薄。
”，其主证为“苦两胫逆冷，腹满叉胸，头目痛苦，妄言。
”指出“治在足太阴，不可发汗”．宋代朱肱《类证治人书》指出白虎加苍术汤为治疗本病的主方。
金元时期对湿温的治疗仍局限在伤寒范围。
迨至清代，有了本病的专著《湿热病篇》，薛生白在该书中所称的湿热证主要指湿温。
吴鞠通《温病条辨》中称暑兼湿热，偏于暑之湿者为湿温。
薛、吴二氏系统论述了湿温的病因病机以及辨证施治等，一直为今日所遵循。
．现代医学的伤寒、副伤寒、钩端螺旋体病、流行性感冒等，有表现为湿温证候者，可参考本病辨证施治。
11．1 病因病理湿热病邪是本病的主要致病原因。
夏秋季节，天暑下逼，地湿上腾，人处气交当中，则易感受湿热病邪。
如饮食失慎，损伤脾胃，运化失司，湿邪停聚，郁久化热，亦可蕴生湿热之邪。
且湿热偏盛季节，脾胃功能本多呆滞，如劳倦过度或恣食生冷等，更易使脾胃受伤，导致湿邪内困，加重湿滞不运，这些是本病发生的条件。
吴鞠通说：。
内不能运水谷之湿，外复感时令之湿。
，指出仅有外感而无内伤，或仅有内伤而无外感，皆不易形成湿温，惟。
外邪入里，里湿为合。
方能发病。
如薛生白说：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。
此皆先有内伤，再感客邪。
”湿温病由于其病邪牲质的特异性，因此病机传变较之一般温热为病有所不同。
因湿为阴邪，其性重浊腻滞，与热相合，蕴蒸不化，胶着难解，故本病传变较之一般温病缓慢，病程较长，往往缠绵难愈。
湿热类温病证治
藿朴夏苓汤
三仁汤
杏仁、豆豉 宣上
杏仁
厚朴、半夏、白蔻、藿香 厚朴、半夏、白蔻 畅中
泽泻、猪苓、赤苓 渗下
滑石、苡仁、通草、淡竹叶
豆豉、藿香：疏表透卫 滑石、竹叶：泄湿中之热
区别 用于湿邪偏于卫表 而化热尚不明显者
用于湿渐化热者
或配合银翘马勃散
头痛甚者—加蔓荆子、柴胡、野菊花等 肢体重痛明显者—加薏苡仁、忍冬藤、茯苓皮等 兼咳嗽者—加枇杷叶、桑叶、贝母、桔梗等 有呕恶者——加竹茹、苏叶、法夏等
2、邪阻膜原
证候：寒热往来，寒甚热微，身痛有汗， 手足沉重，呕逆胀满， 舌苔白厚腻浊如积粉，脉缓。
病机特点：湿温初发，湿热秽浊阻滞膜原
或气分湿热未解而邪热深入营血。 后期既可出现温病伤阴的表现，有可出现伤
阳的表现。
治疗思路
以治热为主还是以治湿为主？
分解湿热
宣通散发湿郁：气化则湿亦化 －宣畅气机
清解蕴热 利尿祛湿
驱湿外出 发汗祛湿 通便祛湿
湿热类温病主要证治
一、卫气分：1、邪遏卫气 2、邪阻膜原 3、卫气同病
湿热类温病主要证治
广州中医药大学温病教研室 陈银环
湿热类温病证治特点和思路
病因：阴阳双重属性。
证候： 一、多见以脾胃为中心而弥漫全身的湿热症状 二、阴阳合邪的某些矛盾性症状
如：身热而不扬、面色不红而淡黄 不烦躁而痴呆、渴而不欲饮 知饥而不欲食、大便数日不下而不燥结
湿热类温病证治特点和思路
类方介绍
达原饮： 厚朴、槟榔、草果、知母、芍药、 黄芩、甘草
薛氏透达膜原方： 厚朴、槟榔、草果、柴胡、藿香、 苍术、菖蒲、六一散
中医辨证论治湿温病发热
产 。 人体 质虚弱 ， 于 １６ 本 曾 ９９年孕 五月 而 小产 。 ９０年第 二胎孕 １７ 后六 月而小 产 。９ １ 又怀孕 后 近七月 而 流产 。 ９ １ 下半 年找 １７ 年 １７ 年 祖父 治好 了肺结 核及 肾炎 等病 。１７ 年元 月 份怀 孕后 ， 月不 问 ９２ 每
茯 苓 ９、 ｇ 炙甘 草 ６、 黄 芩 ９ 、 地 ９ 、 断 ９ 、 仁 ９ 紫 苏 ｇ蜜 ｇ生 ｇ川 ｇ砂 ６ 寄生 ９ 、 ｇ当归 ９ 、 ｇ白芍 ９ 、 ｇ川芎 ６。 ｇ 针灸 穴位 ： 三里 、 足 内关 、 冲 、 太 内庭 、 中脘 。 例３ 不孕 症 ： 赵某 ： ，５ ， 山煤 矿职 工 。该 患 者 曾住 某 女 ３岁 南 医院数月 确诊 为 “ 干血痨 ” 。治疗 无效 。结 婚 十几 年无孕 ，９２年 １７ 来 找祖父 治疗 。自述闭经 已好 几年 。 症见 白带较多 ， 腹痛 、 吐 ， 呕 食 不 进 ， 蒸发 热 ， 无力 ， 如干 柴 ， 骨 四肢 瘦 面色 苍 白 ， 治疗 服 药先 后 经 三次。 配合针灸 ， 即来 ， 当年 十二 月份月经 已较 为正常 。 ９３ 经水 至 １７ 年 怀孕 ， 孕后 因妊娠 强烈 ， 症给 予 紫苏 和气 饮 加 减 ， 随 同年 生一胖 儿 子后 又怀孕 因怕 妊娠 反应 而人 工流 产 。现母 子 身心健 康 。 孕前 常 以健脾 强 胃 、 和血 为 主 ， “ 珍汤 ” 症加 人香 附 、 调气 用 八 随 元 胡、 坤草、 、 、『 密芩 丹皮 Ｊ 牛膝、 】 丹参等。 针灸 常 以足三 里 、 中脘 、 中极 、 阴交等 穴 。 三 例 ４ 性 肾炎 ： 慢 王某 ， ， 二三 团医生 。该 患 者 因慢 性 肾炎 女 一
叶天士三焦辨证治“湿”（三）：下焦湿病之辨证论治
叶天士三焦辨证治“湿”（三）：下焦湿病之辨证论治李伟然，林晓峰湿邪为病，证情表现复杂，叶氏根据湿邪为病的临床表现，分属上焦、中焦、下焦，通过三焦辨证对湿病进行施治。
下焦湿病之辨证论治下焦湿病多表现在肠、膀胱、肾。
湿邪深入下焦，在腑宜化热，耗阴血；在脏易化寒，伤阳气。
无论化寒化热，病程日久均会损伤肾之阳气。
叶氏指出：•“心热，下遗于小肠，则为淋浊”，用药宜苦味，苦入心泄其热，苦通小肠火腑，叶氏用“人参、黄柏、川连、生地、茯苓、茯神、丹参、桔梗、石菖蒲”；•阴虚湿热发为遗精疮蚀，则用“黄柏、知母、熟地、萆薢、茯苓、远志”。
•膀胱湿热下注，应分利，叶氏用“淡竹叶、瞿麦、赤苓、细木通、萹蓄”；•寒湿凝滞致“膀胱气不利，阴囊茎肿”，叶氏用【五苓散】加独活、汉防己。
•寒湿伤阳致“经络拘束，形寒酒客少谷”，叶氏用“桂枝、淡干姜、熟附子、生白术”。
中药：独活总之，湿阻在大小肠、膀胱治宜宣气化浊，治疗多用酸甘化阴法以存阴，酸苦泄热法以清热；湿伤肾阳，宜温蒸阳气，多用辛甘温热之属。
另外，“湿水同气，水之盛，则火之衰也”，治病必求于本，温通脾肾阳气，使先天温煦后天，蒸腾气化正常，湿邪便不会产生，正如书中所述“肾阳充旺，脾土健运，自无寒湿诸症”。
脾肾同治可谓标本兼治。
结语综上，三焦主气机的升降出入，司通行水道，三焦阻遏必致气机郁滞，水道不通，而出现以湿邪致病为特点的症状。
叶天士治上焦湿重视宣肺化湿，因肺主行水，肺之气化功能正常，则上下宣通，从而达到化湿之目的，正如叶氏所云“启上闸，开支河，导水势下行之理”。
若湿滞中焦脾，则采用温运脾阳法治之。
脾主运化水液，若脾气健运，湿邪自不能生成；湿滞中焦胃，湿郁久易化热，伤及胃津，治疗湿时，应养津化湿，使化湿不伤阴，养阴不留湿。
在下焦肾则分利水湿，温煦肾阳。
肾阳充足，蒸腾气化功能正常，则湿邪不能蓄积下焦；湿在下焦大小肠、膀胱，在腑易化热，治疗多采用养阴清热法。
若湿在上中下三焦，则开上、运中、渗下，应用三焦分消法化湿。
湿热病和三焦辨证用药
湿热病和三焦辨证用药今天主要和各位同学讨论的是湿热病和三焦辨证的这个问题。
我看了各位嘉宾演讲的内容，大家讲的可能更多的是中医宏观的角度如何学习，包括一些对伤寒的认识这方面的。
我讲的这个相对的来说比较具体一些。
我今天讲到的湿热病和三焦辨证，会讲到一些具体的治疗方法，和一些用药思路。
我在临床工作中深刻体会到现在我们中医最缺乏的是什么，是临床疗效。
我也希望在座的同学将来毕业之后，走上临床工作岗位之后，我讲的这个东西，对大家有一些启发和帮助。
另外，湿热病和三焦辨证这块儿呢，现在对这个研究的人比较少，我也是把这两年的一些学习和研究的心得体会，对同学们做一个汇报。
第一个我们讲的温热病和湿热病都属于温病的范畴，那温病，主要研究什么呢？实际上温热病和湿热病大的来分就是分这两类。
其中湿热病在临床上最为多见，而温热病则是指一些发热性疾病。
实事求是地讲，现在很多发热性的疾病，临床上尤其是门诊上来找中医看的呢不太多。
因为他出现了发热性疾病，首先会去医院检查、输液、验血，所以我们在临床上碰到的这些温热病也就是发热病，主要是一些慢性的发热疾病，长期、发低热的这类相对多。
相对而言，湿热病临床上相当多见。
所以呢我今天想跟大家重点讲的是湿热病。
从概念上来分的话，湿热病它又分为了几个类型。
第一个是湿温，第二个是温热夹湿，第三个是伏暑。
关于这个伏暑呢，还有一些学者认为是属于暑病这个范畴。
所以我们今天主要讲的是湿温和温热夹湿。
掌握了治疗湿热病的办法，可以在许多疑难病中迅速找到破解的办法，可以提高疗效。
运用这套办法，治疗的比较好的疾病是慢性肾炎、慢性胃炎、肠炎、胆囊炎、胆石症以及各型的肿瘤，都会有很好的疗效。
湿热病呢，它主要是湿和热这两种主要的邪气的合气致病。
湿呢，它是阴邪，它的特点是黏腻而阻滞气机。
热呢，它是阳邪，它的特点是伤阴又蒸湿化。
这个湿热，同学们可能从刚一进校门的时候包括看各种书都看到，听各种讲座都听到。
湿热的特点是什么呢？湿热交互在一起非常不好化解。
中医三焦辨证治疗湿热证十法
中医三焦辨证治疗湿热证十法辨治湿热证十法湿热证一般分为：湿阻、凉遏、寒凝、冰伏四个阶段治疗，这是中医世家家传的独到经验。
•湿阻为初起阶段，湿邪偏盛，阻滞于中上二焦，尚未化热，或虽热而不盛。
治之当以芳香宣化，以展气机，气化则湿亦化，此治疗湿阻于肺之要诀也。
•若湿阻于中焦，困阻脾胃，则当以运脾气为主，用辛开苦降法，辛开气机，以化湿邪，苦以燥湿泄热，则湿热分消而去。
#慢病防治知识##科普一下#具体治疗方法如下：（一）芳香宣化法（上焦）：暑热之袭于外，湿热秽浊蕴于中。
证见：头晕身热，周身酸沉乏力，胸中气塞，脘闷咳嗽，小便黄赤，舌苔白腻而滑，脉濡滑。
此湿温初起之证，宜芳香宣化之法，基本方用：鲜佩兰10克（后下），大豆卷10克，鲜藿香10克（后下），嫩前胡3克，川郁金6克，白蒺藜10克，姜竹茹10克，制厚朴5克，川黄连3克（研冲），通草3克（以上数种药物为鲜品，其实这也正反映了中药运用的一个重点问题，鲜嫩、轻灵之品善于走上焦，其在治疗表证、卫分症候的时候是干品无法比拟的）（二）芳香疏解法（上焦）暑热外受，表气不畅。
证见：形寒头晕，周身酸楚，身热肌肤干涩，中脘满闷，恶心呕吐，腹中不舒。
舌苔白腻，脉濡滑，按之濡软略数。
宜芳香疏解，退热定呕：佩兰叶12克（后下），广藿香（10克）（后下），陈香薷5克（后下），大豆卷10克，制厚朴6克，白蔻仁5克，煨生姜3克，杏仁6克，太乙玉枢丹1克研细末分冲。
（三）芳香化浊法（上、中焦）：暑热湿滞、互助中焦。
证见：身热泛恶，呕吐痰水，心烦急躁，两目有神，口干不欲饮水。
胸腹中阵痛，大便欲解不得。
舌苔白腻，脉象濡数，按之弦滑且数。
应以芳香化浊法定呕降逆折热：佩兰叶10克（后下），藿香6克（后下），制厚朴6克，半夏曲12克，川连3克，佛手10克，大腹皮10克，煨鮮姜3克，保和丸12克（布包），赤芍12克，焦麦芽10克。
沉香末1克、白蔻仁末1克二味共研装胶囊分两次汤药送下。
沉香末以降其气逆，蔻仁化开湿郁。
打通三焦最好用的方子，清上焦、通中焦、利下焦，三焦一通，诸症自消【三仁汤
打通三焦最好用的方子，清上焦、通中焦、利下焦，三焦一通，诸症自消【三仁汤治病的成方中有一首叫做“三仁汤”的，首药即杏仁——苦杏仁。
“三仁”者，是对三种种仁药味的简称，指的是苦杏仁、白蔻仁和薏苡仁。
三仁汤的命名也因此而来。
不过，三仁汤组方并非只有三味药，它共有八味药组成。
三仁汤出自清朝吴鞠通《温病条辨》，是治疗湿热内蕴、三焦不利和湿温初起的鼻祖处方。
吴鞠通以其治疗湿温，取其宣化畅中，清热利湿，使气化行而湿郁开，湿去则热无所凭借，病即愈已。
【组成】杏仁15克，正滑石18克，白通草6克，白蔻仁6克，竹叶6克，厚朴6克，生薏苡仁18克，半夏15克。
【煎服法】甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服（现代用法：水煎服）。
“大名鼎鼎的“三焦””三焦是中医藏象学说中一个特有的名词，是西医所没有的。
人体“五脏六腑”中六腑之一，“腑”就是容器腔。
胃是一个容器腔，肠也是一个腔，三焦就是把五脏六腑都包括在里面的大腔。
正如张景岳所说：“三焦者，确有一腑，盖脏腑之外，躯壳之内，包罗诸脏，一腔之大腑也。
”三焦作为六腑之一，可使各个脏腑间相互协调、步调一致，同心同德地为身体服务。
现代人有多种疾病的主要原因是“病机丛杂，虚实互现，多脏受累”，究其根本就是“三焦不通”，三焦不通是现代人常见病、慢性病、久治不愈顽固病的总病根！上焦不通：就会造成经络淤堵，气血凝滞，出现上火，高血压、高血脂、风湿骨病、颈椎病等。
中焦不通：就会造成腰肌劳损、腰部酸痛、椎间盘突出、女性产后风、老寒腰及老胃肠、便秘等症状。
下焦不通：肝肾功能受阻，就会造成肾虚、女性气虚血亏引起更年期综合症以及妇科炎症等各种妇科杂症。
“平淡而神奇的三仁汤，通三焦之良方”三仁汤的思路，是从上中下三焦，把水湿往外宣，往外降。
《内经》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。
”可见三焦具有主持诸气，疏通水道的功用。
所以三仁汤不单清利三焦湿热，而是能很好地宣畅三焦气机，使邪气外出。
《中藏经》谓：“三焦通则内外左右上下皆通也。
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叶天士在《湿热论》中为治湿确立了“通阳”的法则，指导后人使用各种方法祛除湿邪，疏通三焦，解除湿邪对气机的遏阻，达到宣通三焦阳气的目的。三焦为水液运行的通道，主持诸气，故调畅三焦必须先要化气，解除三焦气机之壅遏。
三焦之中，中焦是全身气机水湿运化的枢纽，湿热病邪侵袭人体之后，往往“直趋中焦”。《素问?脏气法时论》云：“脾苦湿，急食苦以燥之。”权衡湿邪与热邪的比例，湿重于热时，可苦温燥湿，兼以清热；热重于湿时，可苦寒清热燥湿‘湿热参半时，则可苦温、苦寒并用。中焦之湿得到燥化，热邪无所依附，湿热之邪得以两清，脾胃气机就会升降复常，功能得到恢复。无论是湿重还是热重，其着眼点都在于化中焦痰湿，复脾胃之运化，助气机升降。中焦畅则三焦和，如此正吴鞠通《温病条辨》所讲：“治中焦如蘅，非平不安。”
一、对三焦与气化概念的分析
（一）“三焦”产生的历史
1．1“三焦”一词最早见于《内经》。《素问?灵兰秘典论》“三焦者，决渎之官，水道出焉”，是水液运行的通道。《难经?三十一难》“三焦者，气之所始终也”，是气升降出入的通道。《灵枢?营卫生会》中描述了三焦的生理功能，“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。内，难中详细描述了三焦的功能，它是一个集气化、升降、转输、沉降、开阂于一身的人体内隐态大通道，是最早，最系统地对三焦生理功能的表达。
（二）湿温的病机
湿热为病，易壅遏三焦，阻滞气机。湿热病邪除了与其他温邪一样具有“热”的共性外，还有“湿”的个性。湿热病邪从口鼻或皮毛而入。外邪侵犯皮毛，导致腠理闭塞，卫气郁滞；从口鼻入，易犯肺。其病机关键在于湿遏卫阳，肺失宣降。
湿热留恋气分，病变渐趋中焦。亦如章虚谷所言“湿土之气，同类相召，故湿热之邪虽使外受，终归脾胃”。湿热病邪虽以脾胃为藏身之所，但由于湿为阴邪，易于阻遏气机，具有蒙上流下的特性，必然影响到上中下三焦的气化功能，而出现上焦肺失宣肃，中焦升降失司，下焦湿郁气阻等三焦气机壅遏的病理变化。湿热病邪内阻，气机运行失畅，郁滞难行，气机阻滞，不但使外感之湿热难以消散，且体内正常的水液代谢亦受障碍，湿从内生，热亦内生，湿热相合，更加缠绵难祛。
阳。如《张氏医通》所言：“脾气上升即为清阳。”《灵枢?动输》：“胃气上注于肺，其悍气上冲头者，循咽上走空窍，循眼系入络脑。”脾胃健则气血充沛，清阳上达，清窍通利；脾胃虚弱则清阳升发不及，空窍失养，或运化失职，水湿淤滞，化生痰浊，窒塞空窍。正如李东垣有曰“脾胃虚则九窍不通络。”
二、湿温病的三焦分论
（一）湿温的病因
有关湿温病的记载，最早见于《难经?五十八难》“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”，并载其脉象为“阳濡而弱，阴小而急”。
随后，历代医家亦有阐发，如晋?王叔和认为其病因为“常伤于湿，因而中 ，湿热相搏”，直至金元时期，对于湿热性温病的认识仍未能脱却伤寒的范围。至清代，对于湿热温病的产生和原因，叶天士强调内湿，外湿互引。外湿的形成，与季节、气候、环境等密切相关；内湿是湿热温病形成的内在因素，多与体质、饮食等相关。薛生白在《湿热病篇》中说：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。此皆先有内伤，再感客邪”，强调内湿、外湿共同致病的互为条件性。吴鞠通亦云“内不能运水谷之湿，外复感时令之湿”。由上可知，湿温病的发生，主要因素为外感湿热病邪，内与脾胃功能状况及素有内湿有关。
上焦
肺主气，司呼吸，开窍于鼻，外合皮毛，居上焦，是人体脏腑中位置最高的脏器，素有“华盖”之称，故湿热之邪袭人多由口鼻或皮毛入。叶天士言：“温邪上受，首先犯肺。”薛生白说：“湿热之邪从表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九。”因此肺是上焦脏腑中与湿热病关系最为密切的脏器。“肺主一身之气”，为水之上源，为津液运化的源头，主通调水道，人体内的水湿有赖于肺气的宣发肃降功能，下输膀胱而排出体外。
治湿重开肺。立“三焦病，先治上焦，莫如治肺，以肺主一身之气也”之论，提出了湿热症“开上焦，从肺论治”之法。石苇南则确言“治法总以轻开肺气为主，肺主一身之气，气化则湿自化，即有兼邪，亦与之俱化”，“湿热治肺，千古定论也”。吴鞠通所言“宣通三焦法，仍以治肺为主，盖肺主气化，气化则湿热俱化。”“气化湿亦化”是湿热温病治疗的主导思想。对于上焦来说即通过开宣肺气使气机通畅，使肺气气化功能恢复，湿邪则得以祛除，热无所依附亦随之而去。宣可舒展气机，疏松腠理，顺应正气抗邪之势，有利于湿邪外达。调畅了气机，邪有了出路，故病愈。
湿热之邪处感人体，易阻滞气机，致腠理闭塞，卫气郁滞，以至出现了气机宣降功能失常，亦会出现津液运化失常。除可见胸闷，脘痞等必有之侯，还常见恶寒，身热不扬，头痛，眩晕等湿郁上焦的卫表之侯，此属卫气同病。另外还可见小便不利，涩痛等症状。
因此在湿热病的治疗中，调理上焦尤其是肺脏的气机是一个关系到治疗全局的问题。古代温病医家很早就认识到了在辨治湿热问题上重视开宣上焦的问题。叶天士早具慧眼，
之气也，三焦通则内外左右上下皆通也”。张锡纯言“人之一身，皆气所撑悬也，此气在下焦为元气，在中焦为中气，在上焦为大气”。可见，三焦主要是以五脏六腑为中心的气化系统。
1．2水道三焦
三焦又具有疏通水道，运行水液的作用，故称水道。《内经》“三焦者，中渎之腑，水道出焉”。虽然，全身的水液代谢是由肺、脾、胃、肾、膀胱等多脏协作完成，但都须经“三焦”这个通道进行升降出入。三焦在机体从上而下，形成一条“水道”，联系协调各脏腑共同完成水液排泄。
邪在上焦，遏阻肺卫，此时以宣肺为主，选用这宣展肺气之药，如杏仁，桔梗，藿香等，因势利导，可以辅助以燥湿健睥之品，共同恢复肺的宣发肃降功能，使三焦之上达于通畅，才可使湿热病邪或从上或从外或直接或间接地由体内祛除，从而充分地体现了温病宣气祛邪的原则。
中焦
中焦脾胃为清阳之源。脾胃为水谷之海、气血生化之源、气机升降之枢纽。胃受纳主降，脾运化主升，共同完成饮食物的消化吸收，并由脾将吸取的营养精微上升输注于非敷布全身，即为升清
1．4吴鞠通在《温病条辨》中创立了三焦辨证和治法，系统的阐述了温病三焦辨证的理论。他认为温病的
（二）三焦的生理
对于三焦的内涵，历代医家争论不一，这里仅对其生理功能进行论述。
1．1气道三焦
三焦是阳气运行的通道，主持诸气，总司全身气机和气化。《中藏经》对三焦主气之功能有较详尽地论述，认为三焦乃“人之三元之气也，总领五脏六腑，营卫经络，内外左右上下
湿热之邪遏卫气阻气机之卫气同病方剂宜用芳香宣透之剂。宣肺化湿，如三仁汤，藿朴夏苓汤。三仁汤是宣肺化湿的代表方剂，为《温病条辩》治疗湿温第一方。吴鞠通谓之“轻开上焦肺气，益肺主一身之气，气化则湿亦化也。”方中杏仁宣开上焦肺气，白蔻仁，厚朴，半夏芳香化湿，燥湿理气。生苡仁，滑石，通草淡渗利湿，合用竹叶轻清宣透郁热。藿朴夏苓汤则化湿兼以宣透，合以淡豆豉加强宣表透邪之效。杏仁宣开肺气，气化湿邪易化。厚朴，半夏，蔻仁燥湿化浊，疏利气机。生苡仁，猪苓，赤苓。泽泻淡渗利湿。全方上、中、下三焦同治，可使表里之湿内外分解。
关键词：三焦辨证 湿温病 气化用药
Abstract:It is inferred that the treatment of the disease of Damp-Heat by the way of using the herbs’ ascending ,descending ,floating ,deep abilities and the syndrome differentiation of the San Jiao ,which based on the theory of Qi –varying that can make human bodies Qi –movement in a good condition and recover the function of the Qi –varying of San Jiao .
1．2刘完素是首创热病贯以三焦辨证的寒凉派学术思想的始作俑者。他首曰上焦，指疾病的初期，次曰中焦，指疾病的极期，尾曰下焦，指疾病的后期，使温病三焦辨证初露倪端。
1．3罗天益杂脏腑辨证的启示下，阐发了三焦寒热病症的辨治，提出“三焦分治”理论。他认为三焦为“无起之别使”，具有荣灌周身，和调内外，宣上导下的作用。提出“饮食过节，肠胃俱实，胃气不能腐熟，脾气不能运化，三焦之气不能升降，故成伤也”。其理论方药尚不完备，对后世有启发。
对湿温处起之邪阻遏卫气治疗虽用开上之法，因病邪偏于上焦，故以宣肺气为主。用药主以芳香散湿之品以宣散湿邪。常用藿香，佩兰，大豆黄卷，白豆蔻，荷叶等，同时配以宣展肺气之品，如杏仁，淡豆豉等，以取流气化湿之效，如湿中蕴热，则伍以竹叶，连翘，黄芩等清轻之品。其中杏仁苦，微温，归肺，大肠经，能宣肺下气，以宣发为主而兼见肃降之功。其宣肺作用平稳，副作用少，为湿热病中最常用的宣肺药物。如三仁汤，宣痹汤中均以杏仁“开肺气之先”。桔梗苦，性辛，平，归肺经。可宣肺气，利咽喉，祛痰排脓。配杏仁升降相因，宣通肺气。藿香辛，微温，归肺经，方向宣肺作用效果好。
Key word: Syndrome differentiation of the San Jiao , Disease of Damp-Heat, Qi-varying .
第6版《温病学》教材，在湿温病篇，在治则治法中强调了三焦气化理论，但在证治分型时，却没有以此为纲领，不免让人产生一种有头无足的“悬空”感，本文就此进行补充分析。
（一）、中焦是气机升降枢纽
在人体各种生理活动中，全身气机是最为关键，为各种生理功能和生理联系之基础。而在气机升降出入的表现形式中，以气机升降运动更为主要。其中，脾胃的气机升降对人整体的气机运动至关重要。中焦脾胃是气机枢纽。
脾胃居人体之中，脾主升清，脾宣生则健，胃主通降，胃以降为和。朱彦修言：“脾具坤静之体，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肝肾之阴生，而成天地之交泰矣。”中焦脾胃是人体气机之枢纽，人体气机要通过脾胃这个枢纽来实现。中焦气机通畅，肺气得宜，肺气得疏，心火得下，肾水得上。可见，脾胃合德，升降有度，枢机斡旋，生化无穷。脾胃气机通畅是人体各项生命活动正常运行的关键，也是一种对全身气机的调解。“肝主升，肺主降，……心主动，肾主降，……静藏不致于枯寂，动泄不致于耗散，升而不致于浮越，降而不致于沉陷，则属脾中和之德所主也。故曰脾胃居中，为上下升降之枢纽。“（《医碥》）