肝内胆管细胞癌 (武科大) 图文并茂
肝内胆管细胞癌影像诊断及鉴别诊断ppt参考课件
2020/4/5
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肿块型ICC强化方式
一、动脉期肿块周边轻度强化，中央无明显强化，随 着时间延迟中央强化逐渐明显，呈整体渐进性高增强。 其病理基础为在肿瘤的外周主要由大量的恶性肿瘤细 胞和少许纤维组织构成，而中央区主要由纤维组织构 成，恶性肿瘤细胞在其中分布稀疏。存活的恶性肿瘤 细胞是产生肿瘤早期强化的病理基础，而纤维组织是 产生延迟强化的病理基础，这是由于造影剂进入纤维 组织中相对缓慢，但在其中存留时间较长。
2020/4/5
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➢Mass-forming cholangiocarcinoma. (a) Contrast material–enhanced computed tomographic (CT) scan shows bile duct dilatation with a poorly enhancing lesion in the adjacent liver (arrows). There is significant parenchymal atrophy with capsular retraction peripheral to the more centrally located cholangiocarcinoma.
2020/4/5
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管内生长型
可见胆管内乳头状、分叶状肿物，增强扫描有强化， 比肝实质稍低，但无延迟期强化。有时胆管显著扩张 呈囊状，表现为无强化，边界清晰的更低密度区。
2020/4/5
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Intraductal cholangiocarcinoma. (a) CT scan shows a soft-tissue
肝内胆管细胞癌影像诊断 及鉴别诊断
LOREM IPSUM DOLOR
肝门部胆管癌.ppt资料讲解42页PPT
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
肝门部胆管癌.ppt资料讲解
11、获得的成功越大，就越令人高兴 。野心 是使人 勤奋的 原因， 节制使 人枯萎 。 12、不问收获，只问耕耘。如同种树 ，先有 根茎， 再有枝 叶，尔 后花实 ，好好 劳动， 不要想 太多， 那样只 会使人 胆孝懒 惰，因 为不实 践，甚 至不接 触社会 ，难道 你是 人。(名 言网) 13、不怕，不悔(虽然只有四个字，但 常看常 新。 14、我在心里默默地为每一个人祝福 。我爱 自己， 我用清 洁与节 制来珍 惜我的 身体， 我用智 慧和知 识充实 我的头 脑。 15、这世上的一切都借希望而完成。 农夫不 会播下 一粒玉 米，如 果他不 曾希望 它长成 种籽； 单身汉 不会娶 妻，如 果他不 曾希望 有小孩 ；商人 或手艺 人不会 工作， 如果他 不曾希 望因此 而有收 益。-- 马钉路 德。
谢谢！
肝内胆管细胞癌 (武科大) 图文并茂课件
病情监测
定期进行肝功能检查和影像学 检查，监测病情变化。
心理支持
保持积极乐观的心态，与医护 人员和病友保持良好的沟通，
减轻焦虑和恐惧。
心理支持与康复指导
心理支持
随访与复查
为患者提供心理支持，帮助其树立战 胜疾病的信心，减轻焦虑、抑郁等情 绪问题。
告知患者随访与复查的重要性，提醒 其按时到医院进行相关检查，以便及 时发现病情变化。
分类
根据组织学特点，肝内胆管细胞 癌可分为腺癌、黏液癌、腺鳞癌 等类型。
发病机制与病因
发病机制
肝内胆管细胞癌的发生与多种因素相 关，包括遗传因素、环境因素、炎症 和胆管结石等。
病因
长期慢性胆管炎、胆管结石、原发性 硬化性胆管炎等是肝内胆管细胞癌的 主要病因。
临床表现与诊断
临床表现
肝内胆管细胞癌早期症状不明显，可能出现的症状包括黄疸、右上腹疼痛、体 重下降等。
免疫治疗
免疫治疗通过激活患者自身的免疫系 统来攻击肿瘤细胞。目前已有一些免 疫治疗药物在临床试验中显示出对肝 内胆管细胞癌的治疗潜力。
03
肝内胆管细胞癌的 预防与护理
预防措施
健康饮食
保持均衡的饮食，多吃蔬菜水 果，减少高脂肪、高热量食物 的摄入，以降低患肝内胆管细
胞癌的风险。
控制饮酒
长期大量饮酒会增加肝内胆管 细胞癌的发生风险，因此应控 制饮酒量或戒酒。
避免接触致癌物质
避免长时间接触某些化学物质 、放射线等致癌物质，以降低 患肝内胆管细胞癌的风险。
定期体检
定期进行肝脏检查，及早发现 肝内胆管细胞癌的迹象，提高
治愈率。
日常护理
01
02
03
04
休息与活动
肝内胆管细胞癌影像表现
影像表现——肿块型
• MR表现：肝内无包膜、分叶状或不规则肿块，伴有胆管扩张或肝包膜皱 缩
• 增强：动脉期肿瘤边缘不均匀轻-中度强化，门静脉期及延迟期强化逐渐增 加，向中央填充（与其富含纤维组织有关）
• DWI：周围DWI高信号，ADC低信号；中央弥散不受限
• 肝胆期：靶征（钆塞酸云 gadoxetic acid cloud ）
影像表现——肿块型
男，57岁，乏力 1年余，发现肝占 位3天中分化肝内 胆管细胞癌
影像表现——肿块型
女，55岁，反复 腹痛腹胀1月余 中-低分化胆管细 胞癌
影像表现——管壁浸润型
• 指肿瘤沿胆管壁生长而没有肿块形成 • CT、MRI表现胆管壁弥漫性增厚 • 长节段、不对称的管腔狭窄，狭窄管壁的强化以及增大的淋巴结均提示恶
• 可能的危险因素：炎症性肠病（溃疡性结肠炎）、病毒性肝炎、肝硬化 • 其他：地域
临床表现
• 常表现为上腹痛及腹部包块，胆管阻塞可出现黄疸 • AFP检查多为阴性，CA199常为阳性
组织病理
• 多数为不同分化程度的腺癌 • 主要由恶性肿瘤细胞、纤维组织、凝固性坏死和粘蛋白构成 • 中央区主要由纤维组织构成，恶性肿瘤细胞分布较稀疏，可出现局部钙化；
影像表现——管内生长型
男，64岁，中 上腹闷痛2月 余
鉴别诊断
肝细胞癌 肝脓肿 转移瘤 胆管炎
肝细胞癌
• 常有病毒性肝炎（乙肝）及肝硬化病史，AFP（+） • 边界清楚，可见假包膜；增强呈“快进快出”；常有血管侵犯（癌栓形成） • 瘤周充血、肝门淋巴结肿大相对少见
肝细胞癌
男，63岁，发 现乙肝阳性2年 ，肝占位3天
影像表现——肿块型
男，53岁，体 检发现肝占位性 病变3天 中-低分化肝内胆 管细胞癌
肝内胆管细胞癌影像诊断及鉴别诊断
肝内胆管细胞癌影像诊断及鉴别诊断什么是肝内胆管细胞癌肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）是起源于肝内胆管内上皮细胞的恶性肿瘤，有着较高的侵袭性和复发率。
它是肝脏恶性肿瘤的一种，占据了大约10%-15%的比例。
影像学表现超声诊断超声是ICC最常用的影像学检查方法之一，可以帮助医生对其进行初步筛查，常见的表现为：1.肝内空泡状、囊性或实性占位，呈规则性或不规则形状。
2.以肝内外胆管为中心向周围生长，常表现为胆管扩张、轮廓不规则、甚至是胆管壁钙化。
3.肿块周边可见明显的血流，使得肝脏内外动脉、门静脉和肝静脉出现分支征象。
CT诊断CT是目前最常用的影像学检查方法之一，其具有高分辨率、短检查时间及易于操作的特点，既可作为初筛，也可用于进一步确认伴随病变、评估病变范围以及指导手术治疗。
常见的表现为：1.病灶轮廓不规则，可呈结节状、分叶状、不规则状等。
2.病灶密度不均匀，呈低密度、等密度或稍高密度等不同形态。
3.CT增强分为动脉期、门静脉期和平衡期，ICC的强化情况常表现为动脉期强化显著，门静脉期和平衡期强化较轻，且周边血管扩张程度明显。
MRI诊断MRI比CT有更好的分辨率，对于细胞癌的诊断更加明确及准确，同时具有不放射性、多个重现面、对软组织分辨率更好的优点。
常见的表现为：1.T1WI下呈现低或等信号，T2WI呈现不同程度的高信号。
2.DWI呈现高信号。
3.用gadoxetate钆盐增强的磁共振胆道成像（MR- cholangiography，MRC）可显示胆管扩张和胆管壁增厚及填充缺损等。
鉴别诊断ICC的鉴别诊断涉及到肝癌、肝血管瘤、转移瘤等。
以下是几种与之鉴别的临床特点：1.与肝癌的鉴别：肝癌常呈现中央坏死、斑点状或结节状强化，而ICC常表现为单个或多个不规则小结节和结节坏死等表现。
2.与肝血管瘤的鉴别：肝血管瘤表现为无集中居中强化的混合密度病灶，而ICC则表现为中心坏死部分增强的不规则肝内结节。
胆管癌-PPT精品课件
THREE 概述
• 胆管癌分四型（发生部位） • 周围型：肿瘤发生于肝内毛细胆管，又称胆管细胞性肝癌。 • 肝门型：指发生于胆囊管开口以上肝总管与左、右肝管起始部之间，
最常见，占50-75%，又称Klatskin瘤。 • 中段胆管癌：指位于胆囊管开口至十二指肠上缘。 • 下段胆管癌：位于十二指肠上缘至十二指肠乳头。
瘤 • 胆道感染：胆肠吻合、ERCP术后、肝移植术后
NAIGHT 鉴别诊断
• 胆管扩张 • 动脉早期即有胆管壁、Glisson囊及周围结构、肝实质的
强化，而肝实质强化灶边界不清晰 • 胆管积气
NAIGHT 鉴别诊断
TEN 小结
• 胆管癌分四型(周围型、肝门型、中段胆管癌、下段胆管癌） • 多发生于50-70岁，男性较女性多见 • 大体分为浸润型、外生肿块型和腔内结节乳头型，以浸润型多见。 • 根据肿瘤生长行为不同，胆管癌影像表现不尽相同。 • CT和MR表现:不同程度和范围的胆管扩张，胆管壁的增厚/肿块,动
态增强扫描多数表现为延迟强化。
END
THANK YOU
腔内结节乳头型，肿块较小，充填胆管。
EIGHT 影像学表现
女性，67岁，反复上腹疼痛1月余
EIGHT 影像学表现
外生肿块型，腔外肿块明显，易累及肝实质
EI余
NAIGHT 鉴别诊断
硬化性胆管炎 是一种淤胆性疾病，肝内外胆管炎症进行性发展至胆管壁破 坏和胆管周围纤维化、胆管节段性狭窄为特点的慢性胆汁淤 积性肝病。根据发病原因分为原发性和继发性；前者原因不 明，而后者原因明确，常继发于胆道系统长期的梗阻、手术 所致的损伤、慢性缺血、寄生虫感染、毒素、免疫因素等。
NAIGHT 鉴别诊断
• 局限性或弥漫性胆管狭窄、扩张(串珠样或藕节样改变)； • 管壁向心性增厚或壁结节，壁厚＜5mm • 肝内胆管分支减少、僵直(树枝修剪征) • 肝内胆管分支达到肝脏边缘 • 合并肝内外胆管结石；
肝门部胆管癌的分型及图示(干货分享)
肝门部胆管癌的分型及图示肝门部胆管癌的Bｉsｍuth—Ｃorleｔte分型及图示
肝门部胆管癌的Bismｕｔh—Ｃorlette分型：
I型:累及肝总管.
ＩＩ型:肝总管及左右肝管汇合部。
（累及一级胆管开口）
IＩIa型：肝总管、左右肝管汇合部、右肝管.（累及一级胆管，右侧二级胆管开口）
IIIｂ:肝总管、左右肝管汇合部、左肝管。
（累及一级胆管，左侧二级胆管开口)
IV型：肝总管、汇合部和同时累及左右肝管.(累及一级胆管，双侧二级胆管开口)
在此基础上,国内学者又将Ⅳ型增加Ⅳａ及Ⅳｂ型
IVａ:IV型基础上累及右前、右后支开口。
（累及一级胆管,右
侧二级胆管，左侧二级胆管开口）
IVｂ：IV型基础上累及左内、左外支开口。
(累及一级胆管，左侧二级胆管,右侧二级胆管开口)
胆管四级分支：一级胆管指左右肝管,二级胆管指肝叶胆管（５叶),三级胆管指肝段胆管(８段),四级胆管指毛细胆管。
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（肝左叶）胆管细胞癌
（肝左叶）胆管细胞癌病理:（左半肝）肝叶组织2块10×6cm、10×7cm，其中一块肝叶表面见灰白色灶，大小4×3.5cm，切面见灰白色肿块6×4cm。
免疫酶标C号：P53(+++).Ki67-X级(91-100%+).CK(+++).CK20(-).GPC-3(-/+).AFP(-/+).hepat0cyte(-/+).CA199(+++)。
1(左半肝叶):腺癌(结合HE及免疫组化，原发性可能，考虑为：肝内胆管癌)。
肝叶切缘(-)。
2:慢性胆囊炎伴胆囊颈部淋巴结慢性炎症改变。
肝脏胆管细胞癌肝内胆管细胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma ICC）是由类似胆管的细胞组成的一类肝内恶性肿瘤。
肝内（或周围性）胆管细胞癌（ICC）来自肝内胆管上皮的任何部位，如肝内大胆管（段和区胆管及其细小分支）、肝内小胆管。
指起源于二级胆管及其分支上皮的腺癌。
ICC约占肝脏原发恶性肿瘤的10%-15%，发病率仅次于肝细胞肝癌的肝脏原发恶性肿瘤，近年来发病率呈上升趋势。
病理大体类型：ICC的大体形态分为肿块型、管周浸润型和管内生长型三种类型。
最为常见的为肿块型，占ICC的60%~80%；管周浸润型占15%~35%，可沿胆管系统和门静脉系统弥漫性浸润，从而导致胆管狭窄和周围胆管扩张；管内生长型占8%~29%，多表现为乳头状、息肉状或颗粒状生长，沿胆管表浅蔓延。
组织学类型ICC的组织学病理类型包括腺癌、腺鳞癌、鳞癌、黏液癌、印戒细胞癌等多种类型。
ICC大多数为不同分化程度的腺癌，可分为高、中、低分化。
发生于较大胆管者，可形成乳头状结构。
肿瘤常有丰富的间质反应，甚至出现局部钙化。
多数肿瘤可见多少不等的粘液。
癌细胞常浸及汇管区、汇管区血管或神经，可循淋巴引流途径形成肝内转移或转移至局部淋巴结。
临床表现ICC早期无明显症状，经常在肝功能异常时行影像学检查偶然发现肝脏肿块。
胆管癌课件PPT(共53张PPT)
胆管癌
CT表现： • 平扫：
• 上段癌：可见肝门肿块，伴肝内胆管扩张 • 中、下段癌：肝内和近段胆管扩张，扩张胆总管突
然变小或中断处即为肿瘤部位，可见局部胆管壁增 厚或形成软组织肿块
• 增强：肿块早期增强不明显，而延迟扫描肿块 密度增高为胆管癌特征
• 转移：肝门和腹膜后淋巴结转移，肝转移 MR表现：肿块在T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信
• 病理：
• 大体形态：乳头状癌：好发于胆管下段，呈息肉样突入腔 内，有时为多发且有大量的粘液分泌物；结节状癌：小而 且局限的肿瘤，可表现为硬化型或结节型，前者多在上段， 结节型多在中段向管腔内突出弥漫性癌：胆管壁广泛增厚、 管腔狭窄，向肝十二指肠韧带浸润，难于硬化性胆管炎鉴 别。
• 组织病理学上，95%以上的胆管癌为腺癌，其他罕见的病理类型有 鳞状上皮癌、腺鳞癌等。早期胆管癌发生转移者较少，主要是沿着 胆管癌向上、向下缓慢地浸润生长，胆管癌可浸润周围组织和淋巴 结转移，很少远处转移。因此，常有肝门部的血管、肝脏和毗邻的 脏器受侵袭。因为门静脉紧靠于胆管后方，并被肝十二指肠韧带及 Glisson鞘包裹，因此是最常受累的血管，并可形成癌性血栓。
号；MRCP显示扩张胆管突然变细或中断
上段胆管癌：肝门部肿块，延迟扫描呈高密度
中下段胆管癌：局部胆管壁环形增厚，其上方胆道扩张
对临床较有指导意义的是改良Bismuth-Corlette临床分型，对Ⅰ型肿瘤可采取局部切除，Ⅱ型行局部切除加尾叶切除，Ⅲ型行局部切除附加尾 叶和右半肝(Ⅲa)或左半肝(Ⅲb)切除，Ⅳ型行全肝切除及肝移植术。 虽然是侵袭性的检查，但仍然是诊断胆管癌的较准确的方法，由于肝内外胆管扩张，施行此种检查非常方便，成功率达100%。 鉴别诊断应考虑到肝外和肝内胆汁淤积性黄疸的其他原因。 内镜逆行胆胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)：相对与MRCP检查是一种相对有创的检查，可以了解整个胆 道情况，目前除了可直接收集胆汁胆管癌脱落细胞外，其他诊断上的作用可基本被MRCP替代。 治疗 根治性手术方式包括左半肝切除、右半肝切除、左三叶切除、右三叶切除、尾状叶切除、肝叶楔形切除、肝段切除。 肝外胆管癌又分为肝门上段胆管癌，又称肝门部胆管癌，位于左右肝管至胆囊管开口以上部位，占50%-75%； 胆道感染 36%的患者可合并胆道感染，感染细菌最常见为大肠杆菌、粪链球菌及厌氧性细菌。 胆总管结石的特点是发作性部分性梗阻，伴有胆石性胆管炎的特有三联症（黄疸、腹痛、发热）； 近年来，随着影像学技术的发展，胆管癌的术前诊断准确性有了明显的提高。 有时伴发热(20%)、腹部包块(10%)。 内镜逆行胆胰管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)：相对与MRCP检查是一种相对有创的检查，可以了解整个胆 道情况，目前除了可直接收集胆汁胆管癌脱落细胞外，其他诊断上的作用可基本被MRCP替代。 于尾叶胆管开口于左右肝管汇合部且肝门部胆管肿瘤贴近尾叶，易受直接蔓延，故推荐肝门部胆管癌切除应常规切除尾叶以达到根治的目的 。 中段胆管癌，位于胆囊管开口以下至十二指肠上缘，占10%-25%； （二）肝门部胆管癌的手术切除 恶性梗阻性黄疸一般来说为无痛性进行性黄疸。 在超声导引下还可以作梗阻部位胆汁的脱落细胞检查和直接穿刺病变组织的组织学检查，但前者阳性率只58%，后者可达74%。 胆管癌 根据部位将胆管癌分为肝内和肝外胆管癌。 胆总管结石的特点是发作性部分性梗阻，伴有胆石性胆管炎的特有三联症（黄疸、腹痛、发热）；
肝门部胆管癌的分型及图示
肝门部胆管癌的Bismuth-Corlette分型及图示
肝门部胆管癌的Bismuth-Corlette分型：
I型：累及肝总管。
II型：肝总管及左右肝管汇合部。
（累及一级胆管开口）
IIIa型：肝总管、左右肝管汇合部、右肝管。
（累及一级胆管，右侧二级胆管开口）
IIIb：肝总管、左右肝管汇合部、左肝管。
（累及一级胆管，左侧二级胆管开口）
IV型：肝总管、汇合部和同时累及左右肝管。
（累及一级胆管，双侧二级胆管开口）
在此基础上，国内学者又将Ⅳ型增加Ⅳa及Ⅳb型
IVa：IV型基础上累及右前、右后支开口。
（累及一级胆管，右侧二级胆管，左侧二级胆管开口）
IVb：IV型基础上累及左内、左外支开口。
（累及一级胆管，左侧二级胆管，右侧二级胆管开口）
胆管四级分支：一级胆管指左右肝管，二级胆管指肝叶胆管（5叶），三级胆管指肝段胆管（8段），四级胆管指毛细胆管。
肝细胞癌影像诊断PPT课件
❖ 2）门静脉期：轻或中度增强，病灶与正常肝脏对比
明显，瘤中坏死出血区无. 增强
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NoSUCCESS
THANK YOU
Image
2024/10/20
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4、影像表现：CT
❖ 门静脉改变 ❖ 门静脉主干或主支侵蚀破坏中断消失或腔内形
成充盈缺损、肝动脉---门静脉短路 ❖ 肝门及肝内胆管扩张 ❖ 癌瘤侵犯或淋巴结压迫胆管形成梗阻性黄疸 ❖ 肝门或附近淋巴结转移
❖ 延迟持续增强是胆管癌的非常典型表现。
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5、鉴别诊断：肝胆管细胞癌
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5、鉴别诊断:肝转移瘤
❖ CT表现：平扫多为结节或环形低密度，部分 为高密度或有钙化，增强动脉多呈结节或环 状轻～明显强化，静脉期及延迟强化程度有 下降。“靶征”“牛眼征”
❖ MRI表现稍长T1或稍短T1及稍长2信号。增强 与CT相近。
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5、鉴别诊断:肝转移瘤
常为肝浅缘多发病灶。肿块边缘强化，中央 多有无强化的坏死区，形成典型的“牛眼
征”。
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5、鉴别诊断:肝转移瘤
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5、鉴别诊断:炎性假瘤
❖ CT与MRI表现复杂:炎症不同时期有关。 ❖ CT表现平扫多为低密度，形态多样，边缘模
糊。增强动脉期轻～显著边缘强化，中心多 无强化，或都无强化。门静脉及延迟期周围 轻度强化，或无强化。 ❖ MRI表现呈长或稍长T1及等、稍长或长T2信号， 增强表现同CT。
1、平扫：单发或多发，密度混杂，瘤内坏死及囊变 低密度，伴有出血则密度增高。若有假包膜则边 界清楚。
2、增强：快进快出；假包膜延迟强化。
肝胆正常组织与肝癌胆管癌组织切片彩色图谱大全
肝胆正常组织与肝癌胆管癌组织切片彩色图谱大全肝小叶( hepatic lobule)是肝的基本结构单位,呈多角棱柱体,长约2mm,宽约1mm, 人的肝小叶间结缔组织很少,相邻肝小叶常连成-片,分界不清(图15-7,图15-8)。
肝小叶中央有一条沿其长轴走行的中央静脉( central vein) ,周園是大致呈放射状排列的肝索和肝血窦。
门管区：位相邻肝小叶间，为三角形或椭圆形结缔组织小区，内含伴行小叶间动脉、小叶间静脉和小叶间胆管。
有时在肝小叶间的结缔组织中可见一条单独的静脉即小叶下静脉。
小叶间胆管由单层立方或柱状上皮围成。
图13-10肝门管区图示壁厚腔小的是小叶间动脉（※）、壁薄腔大的是小叶间静脉（★），单层立方上皮构成，核深蓝色圆形的是小叶间胆管（↑）。
天马波波胆小管( bile canaliculus) 是相邻两个肝细胞之间局部胞膜凹陷形成的微细管道,在肝板内连接成网。
靠近胆小管的相邻肝细胞膜形成由紧密连接、桥粒等组成的连接复合体,可封闭胆小管周围的细胞间隙,防止胆汁外溢至细胞间或窦周隙。
当肝细胞发生变性、坏死或胆道堵塞而内压增大时,胆小管的正常结构被破坏，胆汁则溢人窦周隙,继而进人肝血窦，导致机体出现黄疸。
相邻肝小叶之间呈三角形或椭圆形的结缔组织小区,称门管区( portal area) , 每个肝小叶周围有3 ~4个门管区。
门管区内有小叶间静脉、小叶间动脉和小叶间胆管。
小叶间静脉是门静脉的分支,管腔较大而不规则,管壁薄;小叶间动脉是肝动脉的分支,管腔小，管壁相对较厚。
小叶间胆管管壁为单层立方上皮,它们向肝门方向汇集，最后形成左、右肝管出肝。
在非门管区的小叶间结缔组织中,还有单独走行的小叶下静脉,由中央静脉汇集形成,它们在肝门部汇集为肝静脉。
胆小管胆囊分底、体、颈三部分,颈部连胆囊管。
胆囊壁由黏膜、肌层和外膜三层组成。
黏膜有许多高而分支的皱襞突人腔内。
胆囊收缩排空时，皱襞高大而分支;胆囊充盈扩张时,皱襞减少变矮。
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B超检查的诊断准确率达 72%～85.6%。本病由于 缺少血供,在彩色多普勒 超声中多呈乏血性表现
CT
是ICC 检查最重要的手段之一,尤其ICC 在 螺旋CT 双期动态扫描中有特征性表现,因 而对ICC的检出和定性都有很大帮助
平扫肿瘤多数表现为肝内单发的低密度不规则肿块 增强扫描可见病灶于动脉期无强化或轻度强化，强
鉴别诊断
肝细胞癌 肝血管瘤 肝脓肿 肝转移瘤
肝细胞癌（HCC )
大多有肝炎、肝硬化病史 AFP常呈阳性 一般质地较软,病灶中央可出血、坏死、囊变,周围肝 包膜常表现外凸,很少合并胆管扩张,常伴门脉癌栓。 肝内胆管细胞癌,质地较硬,常合并胆管结石及胆管扩 张,周围肝包膜常内陷,易包绕门脉血管,不直接侵犯 至管腔内 CT表现为肝表面波浪状、结节状,向外突出,而无肝包 膜回缩征;病灶内密度不均,可见不同程度出血、坏死 及囊变;增强扫描呈“快进快出”型。肿块周围胆管 扩张少见 ICC较HCC更易肝门淋巴结转移, HCC更易侵犯肝静脉 系统
肝转移瘤：牛眼征+原发病灶
肝脓肿：脓肿三层结构
病史简介
患者 男 72岁 入院时间2015年1月6日 主诉：右上腹痛半年余 主要阳性体征：肝缘位于右肋下4横指 门诊彩超：肝左叶实质性占位灶
辅助检查
血常规 白细胞6.1*109/L，中性 77%，血红蛋白 122g/L 生化 碱性磷酸酶 187.5U/L，白蛋白31.8g/L r-谷氨酰转肽酶 210.7U/L 肿瘤标记物 甲胎蛋白6.5ng/ml CEA>100ng/ml，CA19-9 265u/ml
物与血浆蛋白结合，体内清除缓慢，5天仅排除27-54%
结肠癌多发肝转移
肝血管瘤
肝血管瘤CT平扫边界较肝内胆管细胞癌 清楚, 呈单发或多发边界清晰的类圆形 低密度，少数病灶可为等密度，少数病 灶内可见钙化。 增强扫描：动脉期病灶呈边缘性强化， 随着时间的推移强化部分逐渐向中心填 充，延时扫描病灶可呈均一性强化
小结
肝内胆管细胞癌：慢进慢出，肝包膜回缩征 肝细胞肝癌：快进快出 肝血管瘤：快进慢出
介入治疗TACE（化疗栓塞术）
韩国park等临床研究了155 例不能手术切除的 ICC 患者，随机分为两组（TACE 治疗组72
例和支持治疗组83 例），结果在TACE 组有
23％的患者肿瘤部分缓解。TACE 治疗组的 中位生存期为12.2个月，对照组中位生存期为 3.3 个月（P ＜0.001）
吡柔比星THP
属CCNSC，进入细胞核，抑制DNA聚合酶阻断 核酸合成，使细胞终止于G2期，不进入M期
迅速分布于血细胞内，5分钟血浆被廓清，转移 至肺脾肾等组织，胆汁粪便排泄
不良反应：骨髓抑制，消化道反应，心脏毒性
顺铂DDP
CCNSC，改变正常复制摸板功能，影响
DNA复制
药代：分布半衰期25-49分，消除半衰期58-73小时，约90%以上药
多发 脓肿
转移瘤
肝脏是转移瘤的好发部位，胃肠道癌、肺癌 、乳癌容易发生肝转移 CT表现：平扫病灶表现为边界清晰的多发或 单发类圆形低密度，少数为等密度；增强扫 描病灶可明显强化，亦可强化不明显，病灶 边界较平扫更清晰，病灶可显示 “牛眼征” 临床有原发肿瘤史,鉴别困难者应行穿刺活检
乳癌单发 肝转移
诊断：
原发性肝癌? 肝血管瘤？ 胆管细胞癌？
定义
肝内胆管细胞癌指发生在包括二级胆 管在内的末梢侧的原发性胆管细胞癌, 约占胆管细胞癌的10%。在原发性肝脏
恶性肿瘤中占5%
胆管细胞癌是指发生于肝内胆管（即左 、右肝管第1级肝内分支以上）的癌肿 ，属原发性肝癌的一种 ，根据其发生部 位分为末梢型胆管癌（肝内胆管癌）及 肝门部胆管癌 胆管癌是指源于肝外胆管包括肝门区至 胆总管下端的胆管的恶性肿瘤 肝细胞肝癌是指肝细胞表达了癌基因， 由正常的肝细胞变成了癌细胞
德国Thomas 等研究了TACE介入治疗115 例 无法手术切除的ICC 患者，共进行了819 例次 化疗栓塞术（平均7.1次／例），平均间隔时 间为4周。结果显示：中位生存期和平均生存 时间为13个月和20.8 个月；1年存活率为52％ 、2年为29％、3年为10％
肿瘤血供情况和Child分级B级是影响预后的 独立危险因素
肝穿刺活检
在B超和CT检查的基础上,对可疑的病例及时 行B 超引导下肝穿刺活检,是一项很有价值的 诊断手段,能帮助在术前明确诊断
缺点：术前肝穿刺活组织检查可能引起出血 、胆汁性腹膜炎、休克、感染、肿瘤针道转 移等多种严重并发症,故多不主张
诊断
临床早期诊断非常困难,本病临床表现多样化,无 高危人群和特异性临床表现是误诊的主要原因。 下列情况出现考虑此诊断： B 超、CT 检查提示肝内占位,并伴有不同程度肝 内胆管扩张,肿瘤血供不丰富,可合并肝门淋巴结 、腹膜后淋巴结转移,门静脉癌栓少见 较少合并肝硬化,多合并结石与化脓性感染,而肝 功能尚好 CEA、CA199、碱性磷酸酶、胆红素、γ —GT、胆 汁酸可升高 AFP、HBsAg 阳性率不高
肝脓肿
病史：肝脓肿多见于年老体弱者，对感染的抵抗 力减弱者、糖尿病及体内网状内皮系统功能下降 临床出现发热、畏寒、肝区疼痛以及白细胞数升 高，而AFP 值阴性等临床指标 CT:平扫表现为单发或多发类圆形或不规则形的 低密度，边界清晰或不清晰，中心液化坏死区呈 更低密度，少数病灶内内可出现气液平 增强时可出现典型的脓肿三层结构，即中心液 化坏死区，中间为肉芽组织形成的脓肿壁，外围 为脓肿壁周围的水肿带
A．动脉期显示肝右叶类圆形肿块周边呈环状强化(箭)， 中心呈片状强化；B．门静脉期显示肿瘤中心呈高密 度强化
图1 图2
CT增强显示左肝外叶肿块,边缘明显增强。 肝左叶外侧殷肿块延迟增强,其远侧胆管扩张。
MRI
可很好地观察肝实质、胆管树和血管结构的 异常。肝内局部异常信号,病灶边界欠清晰, 在T1加权像上显示低密度肿块,在T2 加权像 上显示高密度肿块,前者并可显示大血管与肿 瘤间的解剖关系
手术治疗
治疗目前仍以手术为主,尽管手术切除率不高 ,仍应争取根治性肝切除,提高长期生存率 手术方式包括肿瘤切除、肝叶段(半肝) 切除 、胆肠吻合和Whipple 等术式 此外因本病常经淋巴向外扩散,术中要仔细清 扫十二指肠韧带内的纤维结缔组织
手术治疗
Chu报道显示ICC经保守治疗和肝叶切除的平 均生存时间分别是1.8个月和12.2个月，似乎 意味着手术切除病灶的预后显著优于其他治 疗方案。 Jarnagin等报道，对于肝内胆管癌，肝叶切除 手术是最值得选择的治疗方案。在经手术治 疗的患者中，三年生存率为40-60%。五年生 存率在20-40%之间，手术死亡率约10% 适用于该肿瘤的肝叶切除必须完全做到切缘 无残留，无转移，无播散，无广泛的淋巴结 转移
肝内胆管细胞癌
消化内科 李杰
病史简介
患者 男 72岁 入院时间2015年1月6日 主诉：右上腹痛半年余 主要阳性体征：肝缘位于右肋下4横指 门诊彩超：肝左叶实质性占位灶
辅助检查
血常规 白细胞6.1*109/白蛋白31.8g/L r-谷氨酰转肽酶 210.7U/L 肿瘤标记物 甲胎蛋白6.5ng/ml CEA>100ng/ml，CA19-9 265u/ml
化形式多样，不同程度出现环状或索条状强化等
静脉期进一步强化
延迟扫描期持续强化，并随着时间的推移病灶逐渐
充填式强化，强化范围逐渐增大，最后病灶强化密
度等于或略高于肝实质
三期增强表现为“慢进慢出”特点 肝包膜回缩征
图1a 肝左叶低密度肿块,边缘示散在更低密度阴影,肿块边缘模糊图1b 动脉期病灶呈结节状及网格样强化 图1c静脉期结节状及网格样强化更加明 显,邻近肝内胆管扩张 图2a 肝左叶及右前叶类圆形低密度肿块, 边缘尚清 晰,肿块前外侧肝内胆管扩张 图2b静脉期病灶内呈线条样强化图2c 延迟3 min病灶仍持续强化且强化范围增大
辅助检查
生化检查 肿瘤标记物 B超 CT MRI PTC(经皮肝穿刺胆道造影） 穿刺活检
生化检查
碱性磷酸酶(AKP) 和谷丙转氨酶(AST) 轻度升高, 肿瘤晚期可出现胆汁淤积的 特征(如血清胆红素、碱性磷酸酶和谷 丙转氨酶增高) ,但均无特异性,对诊断 的帮助不大 可有中度贫血、白细胞升高
(3) 胆管呈树枝状多级分支结构, 胆管细胞癌可以 沿胆管蔓延, 故切缘阳性率高 (4) 肝内胆管细胞癌只有到肿瘤足够大时, 才出现 腹痛、腹胀和消化不良症状, 此时患者就医时往 往失去手术切除的机会; 肝门区肿瘤患者常会出 现黄胆就诊, 肿瘤尽管不大, 但因周围存有大的 血管, 手术难度大, 没有足够的切缘, 容易复发 (5) 胆管细胞癌属于腺癌, 对放疗相对不敏感, 不 能手术切除的肿瘤单纯放疗只能起到姑息效果
磁共振： 考虑肝脏多发肿瘤性病变，来源于胆管 可能
诊断：
胆管细胞癌
治疗
肝内胆管细胞癌具有如下的特点, 这些特点决 定其治疗与肝细胞肝癌不同: (1) 胆管细胞癌属于少血供的肿瘤, 因此, 通过 肝动脉栓塞, 往往不能起到阻滞肿瘤的血供, 介入治疗效果差 (2) 胆管细胞癌易出现腹膜后淋巴结转移, 特别 是肝门区的淋巴结转移, 因此, 外科医生需要 对患者进行淋巴清扫。腹膜后淋巴结转移是手 术治疗失败的常见原因