健康风险评估表

健康风险评估表

日期：年月日

健康风险评估调查表

调查日期：□□□□年□□月□□

调查员：______

请在正确的答案后面，打√。

1.性别：①男②女

2.出生日期：□□□□年□□月□□日

3.职业：

⑴农林牧渔水利业生产人员⑵生产、运输设备操作人员及有关人员

⑶商业、服务人员⑷国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人⑸

办事人员和有关人员⑹专业技术人员⑺军人⑻其他劳动者

⑼在校学生⑽未就业⑾家务⑿离退休人员

4.文化程度

⑴未接受正规学校教育⑵小学未毕业⑶小学毕业⑷初中毕业

⑸高中/中专/技校⑹大专毕业⑺本科毕业⑻研究生及以上

5.婚姻状况

⑴未婚⑵已婚⑶同居⑷丧偶⑸离婚⑹分居⑺其他

6.身高：厘米

7.体重：公斤

8.您是否听说过“全民健康生活方式行动”/健康一二一行动：

①是②否

9.您是否听说过全民健康生活方式日？①是②否，请跳至题11.

10.您能说出具体是哪一天吗？□□月□□日

11.您认为健康生活方式包括哪些内容：

A.平衡饮食①是②否

B.适量运动①是②否

C.不吸烟①是②否

D.不酗酒①是②否

E. 保持心理平衡①是②否

F. 保持充足的睡眠①是②否

G. 讲究个人卫生①是②否

12.您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关：

A.心脏病①是②否

B.中风①是②否

C.糖尿病①是②否

D.肿瘤①是②否

E.高血压①是②否

F.高血脂①是②否

G.超重、肥胖①是②否

13.您有下列哪些不健康的生活方式：

A.食物种类较单一①是②否

B.口味比较咸①是②否

C.经常吃油腻的食品如红烧肉等①是②否

D.蔬菜、水果摄入不够①是②否

E.锻炼不够①是②否

F.吸烟①是②否

G.经常酗酒①是②否

14.与一年前相比，您的饮食结构有什么变化？（可多选）

①无变化②食物种类多样化③多吃蔬菜、水果④注重粗细搭配⑤多喝奶或奶制品（酸奶、奶粉）⑥常吃鱼、蛋、禽和瘦肉。⑦其他，请列出

15.您是否经常吃新鲜水果（不包括罐头、果脯等加工后的水果）？

①每天都吃②有时吃③很少吃④不吃

16.您是否经常吃新鲜蔬菜（不包括腌、晒、泡制等）？

①每天都吃②有时吃③很少吃④不吃

17.您知道推荐的成人身体活动水平吗？

A.生活、出行加运动，每天至少运动6000步。①是②否

B.每周至少150分钟中等强度有氧运动①是②否

18.与一年前相比，您主动参加锻炼的次数有无变化？

①增加②减少③无变化

19.您每周大概有几天进行中等及以上强度体力活动（只计算那些每次至少10

分钟的活动）。

每周天；平均为每天小时分钟

20.您每周平均有几天步行超过10分钟？

每周天；平均为每天小时分钟

21.您知道健康成人每天食盐（包括酱油和其他食物中的食盐量）的摄入量不能

超过多少克吗？

①2克②6克③9克④不知道

22.您认为多吃盐会加重或引起下列哪些疾病？

A.高血压①是②否

B.心脏病①是②否

C.中风①是②否

23.您是否自觉控制食盐的摄入？

①是②否

24.与一年前相比，您的口味是否有变化？

①变咸②变淡③无变化

25.您是否通过以下措施控制食盐的摄入？

A.使用限盐勺等量具，控制用量。①是②否

B.烹调食物时，少放酱油或使用低钠酱油。①是②否

C.烹调食物时，少放黄酱、甜面酱等酱制品。①是②否

D.烹调食物时，少放味精。①是②否

E.菜9成熟时或出锅前再放盐。①是②否

F.少吃酱菜、腌制食品以及其他过咸食品。①是②否

G.在餐桌上吃饭时，不再额外加盐。①是②否

H.购物时，查看食物标签，尽量选择含钠低的包装食品。①是②否

26.您知道健康成人每天烹调用油摄入量不能超过多少克吗？

①10克②25-30克③40克④不知道

27.您有没有自觉控制油的摄入？

①是②否

28.与一年前相比，您烹调用油的摄入是否有变化？

①变多②变少③无变化

29.您是否通过以下措施控制烹调用油的摄入？

A.使用控油壶，控制用量。①是②否

B.尽可能不用或少用烹调油。①是②否

C.用煎的方法代替炸。①是②否

D.少吃油炸食品，如炸鸡腿、油条油饼等。①是②否

E.尽量不用动物性脂肪炒菜做饭。①是②否

F.不喝炒菜的菜汤。①是②否

30.您是否知道成年人正常身高体重指数（BMI）的范围？

①知道，（回答18.5-23.9为正确）②不知道

31.您知道健康腰围是多少?

①知道，男性，厘米（回答85厘米为正确）；女性，厘米

（回答80厘米为正确）②不知道

32.您有没有自觉控制体重？

①是②否

33.与一年前相比，您的体重是否有变化？

①变轻②变重③无变化

34.您是否通过以下措施控制体重？

A.注意膳食平衡，防止能量摄入超过能量消耗。①是②否

B.限制总能量和脂肪摄入量。①是②否

C.增加蔬菜和水果在食物中的比例。①是②否

D.有意识地多锻炼。①是②否

E.限制饮酒。①是②否

F.经常测量体重，预防体重增长过多、过快。①是②否

G.使用腰围尺、BMI（身高体重指数）尺，看是否超重。①是②否

35.吸烟会增加患哪些疾病的风险？

A.各种癌症（尤其是肺癌）①是②否

B.心脏病①是②否

C.呼吸系统疾病①是②否

D.中风①是②否

36.您现在吸烟吗？

A.是的，每天吸①是②否