鲍曼不动杆菌(科室学习)

鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样
酶 膜 靶位点
beta-内酰胺酶 ESBL AmpC MBLs CHDLs 氨基糖苷类修饰 酶
OMPs (22、22.5 、29、33、35、 36、37、43、44 、47KD…） 外排泵激活和过 度表达 AdeABC系统
喹诺酮： parC、gyrA beta-内酰胺： PBP2 氨基糖苷类：16S rRNA甲基化酶
20℃-30℃环境下生长良好，
8
抵抗力强，在干燥的物体表面
鲍曼不动杆菌可存活25天，
远远超过其他革兰阴性杆菌
特点一：鲍曼不动杆菌是最常见的不动杆菌类型，易 在医院环境存活
不动杆菌属中90%以上为鲍曼不动杆菌 • 不动杆菌属为G-非发酵菌， 至今已发现33种不同的不动 杆菌属基因型 • 鲍曼不动杆菌为最常见的基 因型，占90%以上，同时也 是最常见的耐药基因型
院内获得鲍曼不动杆菌的临床影响

鲍曼不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的上 升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重


一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率
有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于对 照组


争议依旧……
仅仅根据不动杆菌培养阳性而采取治疗措施是不正确的…… 不动杆菌培养阳性同时需要临床表现和影像学证据
•MDR：多重耐药
是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单 胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复 合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、 氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。
•XDR：广泛耐药
是指仅对1～2种对其感染治疗有效的抗菌药物（主要是替加环素和/或多 粘菌素）敏感的菌株。
鲍曼不动杆菌
鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和PH值条件下生存，且能抵 抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出
现感染的流行
1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332–339
特点二：鲍曼不动杆菌可通过多种途径传播
33945
36001
36216
43670
1.汪复等.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295 2.汪复等.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-9 3.汪复等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333

通常需用较大剂量
疗程常需较长
肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量
应作适当调整
混合感染，结合临床兼顾其他细菌
混合感染比例高，常需结合临床覆盖其 他感染菌
常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物 碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合剂
药物名称 优点 • 碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌 的体外抗菌活性、实验室数据及 临床用药经验显示，碳青霉烯类 药物可用于MDR鲍曼不动杆菌感 染的治疗 • 舒巴坦为β-内酰胺酶抑制剂，对 鲍曼不动杆菌具有很好的体外抗 菌活性 舒巴坦及含舒巴坦 的合剂 • 含舒巴坦的合剂(如氨苄西林/舒 巴坦、头孢哌酮/舒巴坦)可用于 鲍曼不动杆菌感染的治疗 缺点 • 鲍曼不动杆菌存在对碳 青霉烯类耐药的菌株
鲍曼不动杆菌感染的治疗一直是临床上很大
的难题，因为鲍曼不动杆菌极易对各种消毒 剂和抗菌药物产生耐药性，对重症患者、 ICU病房的患者等威胁很大。
MDR-AB（多重耐药鲍曼不动杆菌）、
PDR-AB（泛耐药鲍曼不动杆菌）、CRAB （耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌）等的广泛传 播更是成了医生和患者的噩梦。
2010年CHINET监测不动杆菌在临床标本中的分 布（%）
标本种类 呼吸道分泌物 尿液标本 血液 总株数 22436 9533 5648 不动杆菌属（%） 鲍曼不动杆菌（%、%） 4354（19.4） 254 (2.7) 220 （3.9） 180 （7.2） 3931 （17.5、 90.3） 200 (2.1、 78.7) 191 （3.4、 86.8） 168 （6.7、 93.3）
•PDR：全耐药
指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素、 替加环素）均耐药的菌株 。
PDR
XDR MDR
全耐药 仅1-2种药物 敏感
≥3 类抗菌药 物耐药
包括药物 • 当时所能得到的药物 • 当地能提供的药物 • 有潜在抗菌活性的药物
Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 11211122
人体传染源
患者定植 •皮肤 •咽喉 •腋窝 •腹股沟 •会阴部 •消化道 感染患者 •肺炎、支气管炎 •血流感染 •尿路感染 •中枢神经系统感染 •腹膜炎 •皮肤和软组织感染 健康护理工作者 •经手传染
非生命体传染源
医疗器械 •呼吸机 •听诊器 •监护仪 •静脉泵 •支气管镜 •血压表套袖等 医院环境 •床垫、床wk.baidu.com框架 •枕头 •窗帘 •洗涤槽 •垃圾桶 •电脑键盘等
3. Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-951
感染治疗原则（1）

根据药敏试验结果 鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50％或以上， 经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选 用敏感药物 联合用药

特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联 合用药
4.汪复等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329 5.汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334 6.汪复等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表)
鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有：
鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、 未命名的基因种3、13TU表型十分接 近，所以把它们统称为鲍曼复合醋 酸钙不动杆菌。 临床标本中分离到的不动杆菌绝 大数为鲍曼不动杆菌，其它菌种引 起的感染比较少见。
强大的环境生存能力
不动杆菌为不发酵糖的革兰阴性
球杆菌、广泛分布于水、土壤、 医院环境和人体皮肤表面

鲍曼不动杆菌感染危险因素
长时间住院 入住监护室 接受机械通气 侵入性操作
抗菌药物暴露
严重基础疾病
Munoz-Price LS, Robert AW. Acinetobacter Infection. N Engl J Med. 2008, 358:1271-81
MDR、XDR、PDRAB进行定义？
鲍曼不动杆菌
重症医学科科室讨论学习用
在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡 的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临 床医生的重视 Enterococcus faecium(屎肠球菌) Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌) Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌) Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌) Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌) Enterobacter species(肠杆菌)

1、产生抗菌药物灭活酶：①β内酰胺酶：最主要的是D组的OXA-23酶， 部分菌株还携带超广谱β内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC） 和B类的金属β内酰胺酶；②氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的底 物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药；

2、药物作用靶位改变：拓扑异构酶gyrA、 parC基因突变导致的喹诺 酮类药物耐药，armA等16S rRNA甲基化酶导致所有氨基糖苷类抗生 素耐药； 3、药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排 泵的过度表达。鲍曼不动杆菌基因组显示[13]，其富含外排泵基因，外 排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。
具抗假单胞菌和不动杆菌5＋1＋2类药物
抗假单胞菌头孢菌素 抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素 含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林/
他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦） 氟喹诺酮类抗菌药物 氨基糖苷类抗生素
四环素 替加环素 多黏菌素
不动杆菌混合感染发生率高
感染控制 抗菌药物控制

不动杆菌是不发酵糖的 革兰阴性球杆菌 至少分为16个基因种：
①鲍曼不动杆菌（A baumanii） ②醋酸钙不动杆菌（A calcoacelicus） ③溶血性不动杆菌（A haemolyticus） ④约翰逊不动杆菌（A johnonii） ⑤洛菲不动杆菌（A lwoffii） ⑥琼氏不动杆菌（A junii） ⑦耐放射性不动杆菌（A radioresistens）
感染病原学诊断
鲍曼不动杆菌是条件致病菌 感染或定植，临床很难区分 规范标本送检 菌株特性及目前鉴定现状 药敏的建议
鲍曼不动杆菌在人体的定植率高于感染发生率
Dijkshoorn L等在Nature发表的一篇综述中指出：
鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在 鲍曼不动杆菌易感人群也如此
3. Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-951
耐药状况
头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低为30.7% 米诺环素次之为31.2% 亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物
的耐药率均在50%以上
不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率高
2005-2010年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌属对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低
耐药率(%)
菌株(株) 47850
22774
脑脊液+无菌体液 2410
伤口脓液
合计
2489
47850
180 （7.2）
5523（11.5）
168 （6.7、 93.3）
4949 （10.3、 87.8）
现代医院感染最重要的问题是－MDRO

多重耐药菌感染，导致：
病死率增加 医疗花费增加 医疗质量和患者安全问题


多重耐药菌感染的预防，有赖于：
鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达57%，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌 和肠杆菌等混合感染
70% 混合感染
57%
N=75例
• 对一项回顾性调查研究75例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析 Dent et al. R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii: a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases .2010;10:196
呼吸道定植
胃肠道定植
皮肤定植
伤口定植
3. Nature Publishing Group. Nature reviews Microbiology.2007;5:939-951
感染源可以是病人自身（内源性感染），亦可以是 不动杆菌感染者或带菌者，尤其是双手带菌的医务 人员。 传播途径有接触传播和空气传播。在医院里，污染 的医疗器械及鲍曼不动杆菌工作人员的手是重要的 传播媒介。 易感者为老年患者、早产儿和新生儿，手术创伤、 严重烧伤、气管切开或插管、使用人工呼吸机、行 静脉导管和腹膜透析者，广谱抗菌药物或免疫抑制 剂应用者等。在使用呼吸机者中，肺炎发生率约为 3%～5%。
1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332–339
特点三：鲍曼不动杆菌可在人体各部位定植
• 正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植 • 鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠 道和伤口等部位定植
•
鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是产碳青霉烯酶
Karageorgopoulos DE et al. Current control and treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections. Lancet Infect Dis. 2008;8(12):751-62