新农合参合患者身份核实确认表

责任护士签名：
年
月பைடு நூலகம்
日
复 审 意 见 审核人签名： 年 月 日 经核查，情况是否属实
1、初审意见由主管医师和责任护士在入院2日内填写并报送医院新农合办公 说 室，告知患者或其他家属住院期间携带《新型农村合作医疗证》、户口薄或 身份证备查，并将其复印件材料交予医院新农合办公室； 2、复审意见由新农合办公室于接到本表调查核实后填写，对符合条件的录入 明 新农合网络，出院时按相应规定报销，否则不予报销； 3、本表由医院新农合办公室与其他补偿资料一并报上级主管部门一并审核。
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医院
新农合参合患者身份核实确认登记表
患者姓名 身份证号码 联系电话 性别 年龄 入院日期 家庭住址 合作医疗证号 住院号 就诊科室
初 审 意 见
经核对，该患者基本情况与《新型农村合作医疗证》、户口薄、身份证 完全一致，属于当年参合农民，初步诊断为： 新农合补偿相关规定。 ,符合或不符合
主管医师签名：