新农合参合患者身份核实确认表
新型农村合作医疗基本信息登记表
附件3新型农村合作医疗基本信息登记表年表号：C1制表机关：卫生部填报单位：省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）本页小计：参加新农合的户数：户；参加新农合人数：人；其中：五保户____户____人，农村最低生活保障对象____户____人；实收金额：元；收款人（签字）：注：1．本表由负责参合缴费的单位按村组填写；2．“参合属性”分为：（1）新参加，（2）曾经参加，（3）连续参加；3．“户、人属性”分为：（1）一般农户，（2）五保户，（3）农村最低生活保障对象，（4）重点优抚对象（5）特困户（9）其他；4．“户编号”为村民组内的流水号，取值范围0001-9999；人编号为户内流水号，取值范围01-99；5．“家庭关系代码”：（0）本人或户主，（1）配偶，（2）子，（3）女，（4）孙子、孙女或外孙子、外孙女，（5）父母，（6）祖父母或外祖父母，（7）兄弟姐妹，（9）其他；6．“资助部门”：（1）民政部门，（2）计生部门，（3）残联，（4）红十字会，（5）乡村集体，(6)企业，（9）其他；7．合作医疗证号的编号方法：共16位，前6位为行政区划代码（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”。
审核人填表人填写日期年月日联系电话年月表号：C2制表机关：卫生部省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）住院医疗机构：住院医疗机构级别：以下内容由审核机构填写注：1．本表由发生住院的定点医疗机构或相关人员填写，一式三联，县合管办、补偿机构和患者各持一联，参合人员凭此登记表获得补偿；如病人在县外医疗机构就诊，本表也可由补偿机构填写（如县合医办，参照各地具体住院补偿规定）；2．“出院诊断”使用《新型农村合作医疗疾病分类代码》。
参见卫生部《新型农村合作医疗信息系统基本规范》；3．“手术名称”根据卫生部《新型农村合作医疗信息系统基本规范》；4．住院费用中各子项目的划分如与医院收费项目有差别，请按相近项归类，不能归入的列入其它。
新农合入院、信息核实、限价、知情同意书
某某医院新农合入院、信息核定表
年月日
某某医院住院治疗费用结算协议
一、患者办理入院治疗医院不收取住院押金，患者须向医院提供医保证及身份证复印件。
二、患者在出院时结清住院自付费用，因经济困难不能当时结清住院费用的须与医院签署《“先看病、后付费”住院费用延期（分期）还款协议书》。
三、患者恶意逃欠住院费用的，医院将追究其法律责任。
患者\代理人签字：年月日
某某医院新农合患者费用限价协议
我院对市区新农合患者身份证出生日期年月（含）前老年人、指定外科手术治疗患者实行费用限价，即老年人一个治疗周期、外科手术患者限额收费200元。
以下情况正常付费。
一、入院检查发现有其它合并病症、不适合手术病人。
二、治疗期间发现有其它合并症。
三、预期住院时间没有正常痊愈患者。
患者\代理人签字：年月日
某某医院限价病种知情协议书
根据AB市区新型农村合作医疗限价病种定额补助管理办法。
_________________（诊断/手术）为限价收费定额报销病种，该病种在本院治疗最高费用不得超过_______元，定额报销______元。
如果实际发生费用低于最高费用的90%，则按普通病种正常比例报销。
如果患者在治疗过程中发生过敏反应、合并症或其它情况产生了常规治疗外费用，则按正常比例报销。
责任医师：患者\代理人签字：
统筹外诊疗项目患者知情同意书。
福州市基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表
福州市基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表
表号：FZYB40003-1
1、此表应由经治医生及时填写本表，经审核后参保地医疗保险经办机构予以受理此次住院医疗费用结
算。
请用黑色水笔填写，不得涂改。
2、出院后持本表、住院发票、医疗费用总清单、手术记录单（有手术的应提供）、住院长短期医嘱单
、出院小结(上述材料均须加盖医院公章)、社会保障卡及本人农业银行银联卡号或福州本地农行存折号码（种类为结算户）到市医保中心结算医疗费用。
3、外伤须提供外伤住院刷卡申请表，并提供入院记录加盖医院公章。
〖201709〗。
患者身份验证与核对制度落实督查表
患者身份验证与核对制度落实督查表简介本文档旨在监督和落实患者身份验证与核对制度。
该制度旨在确保医疗机构能够准确识别和核对患者身份，以提供正确的医疗服务。
制度要求1. 医疗机构应建立完善的患者身份验证与核对制度，包括相关的政策和流程。
2. 医疗机构应提供培训和教育，确保员工了解和遵守身份验证与核对制度。
3. 患者的身份验证和核对应在患者登记时进行，可以使用有效的身份证件或其他可信任的身份证明。
4. 医疗机构应定期进行内部评估和检查，以确保患者身份验证与核对制度的有效性和执行情况。
督查内容1. 医疗机构是否建立了患者身份验证与核对制度，并将其写入相关政策和流程手册？2. 医疗机构是否提供了患者身份验证与核对制度的培训和教育，以确保员工理解和遵守？3. 医疗机构在患者登记时是否进行身份验证和核对？4. 医疗机构是否规定使用哪些有效的身份证件或其他可信任的身份证明？5. 医疗机构是否定期进行内部评估和检查，以确保患者身份验证与核对制度的有效性和执行情况？督查方法1. 进行现场检查，观察医疗机构的实际操作情况。
2. 检查医疗机构的相关文件和记录，包括政策和流程手册、培训记录、患者登记记录等。
3. 进行面谈，与医疗机构的工作人员交流，了解他们对患者身份验证与核对制度的了解和实施情况。
督查结果根据督查情况，医疗机构将被评定为以下等级之一：1. 优秀：医疗机构完全符合患者身份验证与核对制度要求，并且有效地执行了制度。
2. 合格：医疗机构基本符合患者身份验证与核对制度要求，并且存在一些改进的空间。
3. 不合格：医疗机构未能符合患者身份验证与核对制度要求，并且存在严重的改进需求。
督查建议根据督查结果，医疗机构应采取以下措施改进患者身份验证与核对制度的落实：1. 加强培训和教育，确保员工理解和遵守患者身份验证与核对制度。
2. 定期检查和评估制度的有效性和执行情况，及时纠正存在的问题。
3. 强化患者登记环节的身份验证和核对，确保患者身份的准确性。
龙岩市基本医疗保险参保人员住院身份核对表
年
月日ຫໍສະໝຸດ 说明1、本表由相关医务人员签字确认，医院医保办在身份证复印件骑缝处 盖章后，医管中心方予结算此次住院医疗费用。 2、本表一式一份（可复印），参保人员入院时填写并存入住院病历备 查。
龙岩市基本医疗保险参保人员住院身份核对表
姓名 参保类型 口城乡居民 医院名称 科室床号 社保卡号 入院诊断
性别
年龄
参保地
口城镇职工 医院级别 住院号 电话 （手机） 出院诊断 请医院认真核对患者身份，并且在身份证 复印件骑缝处加盖医院医保办章。 级 等
经管医生签字：
科主任签字： 身份证复印件粘贴区 护士长签字：
住院患者参保身份审核确认单
姓名
住院患者参保身份审核确认单
居民医保
性
年
别
龄
职工医保 身份证号 Nhomakorabea住址县区
乡镇/街道
村/社区
联系方式
参保单
位
入院日
收治
期
科室
请审核确认住院患者本人
与身份证（户口本）、社保
卡上登记信息是否一致
（1）全部一致（ （2）不一致（
社保卡号
住院号
诊断
）
），不一致的内容是：
编号：
主治医生签字：
责任护士签字：
社保卡号
住院号
诊断
）
），不一致的内容是：
编号：
主治医生签字：
责任护士签字：
患者（亲属）签字：
（注：无身份证的，需提交户口本地或当地公安派出所出具的贴有照片的户籍证明。）
复核员：
年月日时
医院医保办盖章：
患者（亲属）签字：
（注：无身份证的，需提交户口本地或当地公安派出所出具的贴有照片的户籍证明。）
复核员：
年月日时
医院医保办盖章：
医保类别：
姓名
住院患者参保身份审核确认单
居民医保
性
年
别
龄
职工医保
身份证号
住址
县区
乡镇/街道
村/社区
联系方式
参保单
位
入院日 期
收治 科室
请审核确认住院患者本人 （1）全部一致（ 与身份证（户口本）、社保 卡上登记信息是否一致 （2）不一致（
住院患者参保身份审核确认单
住院患者参保身份审核确认单居民医保职工医保
（注：无身份证的，需提交户口本地或当地公安派出所出具的贴有照片的户籍证明。
）复核员：年月曰时医院医保办盖章:
住院患者参保身份审核确认单
医保类别：居民医保口职工医保口编号:
（注：无身份证的，需提交户口本地或当地公安派出所出具的贴有照片的户籍证明。
）复核员：年月曰时医院医保办盖章：
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
衡水市城乡居民基本医疗保险住院患者核定表
姓名
性别
年龄
住院号
户口所在地
联系电话
医疗证号码
身份证号码
入院诊断
住院时间
年月日
号
科室
经核对，该住院患者与身份证（社会保障卡）一致。
科室主任：主管医师：主管护士：
经核对，该住院患者与身份证（社会保障卡）一致。
就诊医院医保办人员：核对日期：年月日
患者或委托人签字：
备注：以上由相关负责人核实后签字，出现冒名住院应及时上报，无身份证需提交参保患者户口所在地居委会（村委会）证明。该表由主管医师负责，存放于病例中。
医疗保险异地就医身份核对表
附件1
XXX医疗保险异地就医身份核对表
姓名性别年
龄
单位(住址)
医院名称
病区床号住院号入院诊断
出院诊断
联系电话参保人身份证号
——以上信息可由患者本人或家属填写——
身份证复印件住院患者与身份证相符，就医医院病区确认盖章。
（公章需压左边身份证复印件为准）
病区护士长签名：
年月日
说明
为保证医保基金安全使用，请患者就医医院给予配合，核对该住院患者身份，人证相符后给予盖章确认。
请参保患者在报销时务必携带此表。
（医疗保险经办机构名称）联系电话：。
山东省基本医疗保险参保人员异地住院核对表
说明
为保证医保基金的安全、规范使用，参保患者异地住院，请经治医院给予配合，核对该住院患者信息，人证相符后给予盖章确认。
请参保患者务必在报销时携带此表格，否则产生的费用不予报销。
山东省济宁市社会保险事业局（0537）2937536
济宁市基本医疗保险参保人员异地住院身份核对表
姓名ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
性别
年龄
单位
医院名称
病区
床号
住院号
居民身份证号
（或社保卡号）
联系电话
入院诊断
出院诊断
------------以上信息可由患者本人或家属填写
身份证复印件粘贴处
住院患者与身份证相符，经治医院医保办（或医务科）确认盖章。
（公章需压左边身份证复印件为准）
经治医生签名：
住院病人身份识别表
异地医保
城镇居民
新农合
自费病人
其他
患者签字： 主管医生签字：
家属签字（与患者的关系）：
年 月 日
–––––––––––––––––––––––––––
阿瓦提县人民医院住院患者身份识别表
尊敬的Байду номын сангаас者：您好！
欢迎您来阿瓦提县人民医院就医。我院是县级城镇基本医疗保险定点医疗机构、新型农村合作医疗定点医疗机构，根据医疗保险、新农合相关部门对定点医疗机构的要求，需请对您的身份进行确认，请给与配合。
患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：
身份证号： 医保卡编号：
身份类别（在下表各项中打“√”）
漳浦新型农村合作医疗参合人员身份校对表
姓名
性别
年龄
住院日期
住院病区
床位号
住院号
身份证号
合作医疗证号
家庭住址
镇（乡）村
联系电话
参合患者身份证及合作医疗证复印件粘贴处
经核对，确认左边身份证复印件与住院患者一致。
经治医生（或科主任）
签名：
医院新农合报账中心经办人签字：
并确认盖章（压左边身份证复印件）
年月日
入院诊断：
出院诊断：
经核实，符合新农合统筹基金补偿范围。
审核经办人签名：
（盖章）：
年月日
说明
1.本表作为医院与新农合管理机构费用结算ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ凭证之一。
2.如属外伤的患者，应填写“外伤申请报表”，由患者家属报新农合管理机构审核。
医院名称：医院级别：
福建省基本医疗保险参保人员住院医疗身份核对表.xls
身份证（或医疗保险卡）复印件粘贴处 年 （压左边身份证复印件） 签名： 年 说明 月 日 月 日 经治医院医保办（医务科）确认盖章
参保人员异地住院，应由经治医院及时填写本表，作为参保地医疗保险经办机构或联网地 区就医地医疗保险经办机构结算住院医疗费用的依据。
说明
参保人员异地住院，应由经治医院及时填写本表，作为参保地医疗保险经办机构或联网地 区就医地医疗保险经办机构结算住院医疗费用的依据。
对表
证复印件与住院
月
日
认盖章
月
日
险经办机构或联网地
险经办机构或联网地
福建省基本医疗保险参保人员异地住院核对表
姓名 医院名称 病区 居民身份证号码 （医疗保险卡号） 入院诊断 病情摘要Байду номын сангаас 出院诊断 床号 性别 年龄 单位 医院级别 住院号 联系电话
科室主任签名 年 月 日
经治医师签名 年 患者一致。 经治医生（或科主任）签名 月 日 经核对、确认，左边身份证复印件与住院
新农合住院核定表
邹城市新型农村合作医疗参合农民住院核定表
备注：科室应告知患者入院72小时内办理新农合登记手续。
以上由相关责任人核实后签字，出现冒名住院应及时上报。
病人出院时，凭此表办理新型农村合作医疗补偿手续。
无身份证的，需提交当地派出所出具的附有照片、加盖公章的户籍证明。
病人自费项目告知卡
备注：保证提供的合作医疗证、身份证（户口本）与住院患者本人一致并真实有效。
借用他人证件冒名就医者自愿接受处理。
患者或家属签字：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
责任护士签名：
年月Leabharlann 日复 审 意 见 审核人签名： 年 月 日 经核查，情况是否属实
1、初审意见由主管医师和责任护士在入院2日内填写并报送医院新农合办公 说 室，告知患者或其他家属住院期间携带《新型农村合作医疗证》、户口薄或 身份证备查，并将其复印件材料交予医院新农合办公室； 2、复审意见由新农合办公室于接到本表调查核实后填写，对符合条件的录入 明 新农合网络，出院时按相应规定报销，否则不予报销； 3、本表由医院新农合办公室与其他补偿资料一并报上级主管部门一并审核。
XX
XX
医院
新农合参合患者身份核实确认登记表
患者姓名 身份证号码 联系电话 性别 年龄 入院日期 家庭住址 合作医疗证号 住院号 就诊科室
初 审 意 见
经核对，该患者基本情况与《新型农村合作医疗证》、户口薄、身份证 完全一致，属于当年参合农民，初步诊断为： 新农合补偿相关规定。 ,符合或不符合
主管医师签名：