镇痛镇静典型病例分析PPT课件

•IVP给药< 每2 小时一次
•考虑持续输 注阿片类药 物或镇静剂
•氯羟安定低 速泵入, IVP
负荷剂量
•苯二氮卓类 或阿片类药 ， 每天减药
10-25%
镇痛评估
9分，为剧烈疼痛
•10
药物选择
• 镇痛：吗啡？ 芬太尼？ 舒芬太尼？
• 镇静：力月西？ 异丙酚？ 氯硝安定？
HR168次/分， SPO292%(FiO250%)
•25
入院4小时出现呼吸衰竭，心 率下降紧急转入PICU
•26
•27
入院后8小时
•28
治疗
• 立即行腹膜透析 • 立即气管插管机械通气，PEEP 14cmH2O • 良好的目标血压控制 • 镇痛镇静
•29
No Image
•30
No Image
•31
治疗策略 镇痛镇静
•丙泊酚1.5mg/kg.次 •咪达唑仑4ug /kg.min，
•芬太尼 3ug/kg.hr
机械通气
•容量控制通气R 20次/分 •VT 280ml，FiO2 100% •PEEP 12 14cmH2O
•Plat 33cmH2O •氧合指数 67 141 •32
治疗策略——血压控制
• 160/91 mmHg
– 硝源自文库钠4-6ug /kg.min
• 原因----神经反射、疼痛刺激、气管插管刺激等 • 肺水肿，暂不具备拔管指征，加深镇静！ • RAMSAY 3 5或6 • 要镇静，先镇痛！
疼痛剧烈。
两肺广泛哮鸣音，气道 黏膜大量脱落，需反复
吸痰。
病情需要充分镇痛镇静 。
•11
药物选择
• 负荷量力月西0.3mg/kg.次、舒芬太尼0.2ug /kg.次 • 舒芬太尼 0.04ug/kg.h • 力月西 4ug /kg.min • 安睡时，R 38次/分，FiO2 50%，SO2 95%，Bp
•23
辅检
生化（10.29）： ALB:17.5g/L,BUN:16.3mmol/L,CRET:331.6umol/ L,K:4.34mmol/L,Na：138mmol/L
尿常规（10.29）：Pr：2+，RBC:8-12/HP 24小时尿蛋白：1.15g/L (参考值0.45)
•24
入院时CT
•直至控制躁动
•镇静进行中 •氯羟安定：1-4mg IVP q10-20min直 到达到目标，然后q2-6hr定时+prn或 异丙酚：5ug/kg/min开始，q5min调整
，直到达到目标
•换药为氯羟安定
•谵妄评分 评 估谵妄
•设定谵妄 控制目标
•氟哌啶醇：2-10mgIVPq20-30min然 后25%负荷剂量q6hr
100/68mmHg，心率 122次/分
•12
病情转变
•13
•气道高反应，严重喘憋 •氧合指数 157, PCO2 86mmHg
•加深镇静：RAMSAY 5分 •呼吸极度困难时加用万可松（
仍有阵发性喘憋、青紫） •给予万可松持续静脉滴注1ug
/kg.min
•14
良好的镇痛镇静
• 降低应激 • 改善人机顺应性 • 降低氧耗与减少二氧化碳产生 • 防止脑损伤病人发生脑水肿与脑缺血
•2
入院查体
• 极度烦躁 • RR65次/分，HR185次/分， Bp
105/78mmHg， SpO2 90%（鼻导管吸氧 2L/min) • 头面颈部及双手烧伤肿胀，双眼睑外翻， 两肺闻及哮鸣音，左肺呼吸音低 • 心脏、腹部查体(-)
•3
入PICU时胸片
•4
紧急处理
镇痛、镇静 气管切开 气道湿化，纤 支镜冲洗 皮肤粘膜保护 （烧伤科会诊
无发热、咳嗽。近日尿少。患儿既往体健 。 • 阜阳五院行胸片检查提示：心影增大,心脏彩超提
示：左心增大，左室壁增厚，心包积液
•22
体检
查体：T:36.8°C,R:35次/分，HR:150次/分，BP ：166/128mmHg(上肢）， 170/116mmHg(下肢），四肢血压基本对称
神清，反应可，气促，面色苍白，双肺可闻及湿 罗音，心音有力，无杂音，肝肋下4cm，脾不大， 全身轻度水肿；
）
•5
重度吸入性损伤
•6
• 指征 • 流程 • 药物
镇痛镇静？
•7
• 疼痛 • 焦虑 • 躁动 • 谵妄 • 睡眠障碍
指征
儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识 (2013版)
R：65次/分，躁动，喘憋 氧分压 75mmHg 二氧化碳分压 59.0 mmHg
FiO2 50%，PEEP 4cmH2O。
•8
镇 痛 镇 静 流 程 图
•病人舒适或达到目标了吗？
•排除或纠正可逆转的原因
•非药物治疗 •改善环境
•使用疼痛评分来 评估疼痛
•设定镇 痛目标
•使用镇静评分来评 估躁动和焦虑
•设定镇 静目标
•异丙酚≥3天？ •除神外手术病人
•每日再评估目标：调整或减量以 维持目标：考虑每日唤醒;如大剂 量治疗大于一周应逐渐减量和监
PICU镇痛镇静典型病例分享
安徽省儿童医院PICU 孙静敏
•1
PICU患者镇痛镇静的目的
• 使身体不适和疼痛最小化 • 控制焦虑，使心理性创伤最小化 • 控制行为和运动使各种操作安全完成 • 降低氧耗和氧需求，起到器官保护作用 • 促进患儿痊愈，减轻家长的焦虑
PICU患儿镇痛镇静治疗的目的和意义，许峰
• 咪唑泵速2ug /kg.min ，芬太尼2ug/kg.h
•19
对策
• 咪唑泵速增加至3 ug /kg.min ，芬太尼 2.5ug/kg.h，间断用水合氯醛、鲁米那。
• 咪唑和芬太尼每日按20%左右的剂量递减
•20
•21
Case 2
• 患儿，男，12岁，系住校学生 • 因“气促、乏力2天”于10.28号入住我院心内科；
Published online January 29, 2010.lancet
•15
目标导向的药物滴定
•16
辅助治疗
• 胶体(血浆、白蛋白)+速尿 • 预防感染 • 营养支持 • 维持内环境稳定
•17
•18
脱机后处理
• 患者第八天拔除气管导管后予无创通气，但患者 躁动明显，尖叫，心率快，睡眠差，与外界交流 障碍。
测戒断反应
•血液动力学不稳定： •芬太尼：25-100ugIVPq5-15min或氢 吗啡酮：0.25-0.75mg IVPq5-15min
•血液动力学稳定： •吗啡：2-5mg IVP q5-15min重复至疼
痛控制、然后定时给药+prn
•急性躁动 •咪唑安定：2-5mg IVP q5-15min